DISEGNO DI RICERCA E METODI
Un totale di 55 pazienti con il diabete type2 trattato con la dieta da solo e con sulfonylureas sono stati arruolati in thepresent studio (tabella 1). Il BMI è stato stimato dividendo il peso corporeo (in chilogrammi) per il quadrato dell’altezza (in metri).
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Il diabete è stato diagnosticato secondo i criteri della American DiabetesAssociation (14). I soggetti con livelli di glucosio plasmatico a digiuno ≥ 7,0 mmol/l sono stati provvisoriamente diagnosticati come diabetici. Successivamente, i soggetti sono stati sottoposti a un test di glucosetolleranza orale (OGTT) da 75 g (Trelan G 75; Shimizu, Shizuoka, Giappone), e quelli con livelli di glucosio plasmatico a digiuno ≥7,0 mmol/l o livelli di glucosio plasmatico a 2 ore≥11,1 mmol/l hanno ricevuto la diagnosi di diabete. Il diabete di tipo 2 è stato definito in base al grado di secrezione di insulina, all’età, al modello di insorgenza e all’esistenza di una storia familiare di diabete.
Al ricovero, 50 pazienti sono stati trattati con la sola dieta e 5 conulfoniluree (glibenclamide 2,5-5,0 mg/giorno). Nessuno dei pazienti è stato trattato con insulina o agenti insulino-sensibilizzanti. Quindici pazienti avevano neuropatia periferica e retinopatia diabetica semplice e 10 avevano microalbuminuria. Le complicazioni macrovascolari non sono state rilevate.
Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i soggetti prima dell’inizio dello studio.
Disegno dello studio
Dopo l’ammissione, i pazienti sono stati sottoposti a dieta ed esercizio terapeutico per 6 settimane. Il trattamento dietetico era il seguente: 1.440-1.720 kcal/giorno con una dieta composta dal 20% di proteine (energia), 25% di grassi e 55% di carboidrati. Il rispetto della terapia dietetica è stato controllato da un dietologo due volte alla settimana. Durante la terapia di esercizio, i pazienti camminavano circa 10.000 passi al giorno; il numero di passi al giorno era contato usando un pedometro, e il conteggio era controllato da un’infermiera ogni giorno. La dieta e le terapie di esercizio non sono state modificate durante il corso del trattamento.
I livelli ematici di glucosio, HbAlc e insulina; i valori di Clamp-IR, HOMA-IR e gli indici semplici di sensibilità all’insulina (il glucosio 30-min e 2-h, l’insulina 30-min e 2-h e l’indice di insulinsensibilità 30-min e 2-h ottenuti durante un OGTT da 75 g)(9,10); l’area di grasso corporeo e la pressione sanguigna sono stati misurati in tutti i soggetti entro 1 settimana dall’ammissione e 1 settimana prima della dimissione. Le sulfoniluree sono state ritirate 1 giorno prima dello studio clamp; nessuno dei pazienti ha ricevuto alcun farmaco dopo il primo studio clamp durante il trattamento.
Il livello di glucosio nel plasma è stato misurato con un metodo enzimatico automatizzato. L’HbAlc (valore normale 4,3-5,8%) è stato misurato mediante cromatografia liquida ad alte prestazioni. L’insulina sierica è stata misurata utilizzando un kit immunoradiometrico (kit Insulin Riabead II; Dainabot, Tokyo). Questo kit includeva anticorpi mousemonoclonali anti insulina umana marcati con 125I e non marcati. I coefficienti di variazione intra- e inter-saggio del test erano 1,9 e 2,0%, rispettivamente.
Il clamp IR è stato valutato con la tecnica del clamp iperinsulinemico-euglicemico utilizzando il pancreas artificiale (STG-22; Nikkiso, Tokyo)(1,7,15,16,17,18).In breve, alle 8:00 del mattino, due cannule rivestite di teflon sono stati inseriti, uno è statoinserito nella vena antecubitale sinistra per l’infusione di insulina (Humulin R; Eli Lilly, Indianapolis, IN) e 10% di glucosio, e l’altro è stato inserito nella vena destra controlaterale mano riscaldata per il campionamento del sangue arterializzato.Dopo le raccolte di sangue di base per le determinazioni del glucosio e dell’insulina, una dose iniziale di insulina è stata somministrata durante i 10 minuti iniziali in modo alogaritmicamente decrescente per aumentare rapidamente l’insulina sierica al livello desiderato (1.200 pmol/l); questo livello di insulina è stato poi mantenuto da un’infusione continua di insulina ad un tasso di 13,44 pmol – kg-1- min-1 per 120 minuti. Il livello medio di insulina ha raggiunto un livello stabile tra 90 e 120 minuti dopo l’inizio dello studio clamp (prima del trattamento 1.224,0 ± 208,8 pmol/l; dopo il trattamento 1.177,2 ± 232,8 pmol/l). La glicemia è stata monitorata continuamente e mantenuta al livello desiderato (5,24 mmol/l) infondendo glucosio al 10%. La quantità media di glucosio somministrata durante gli ultimi 30 minuti è stata considerata come il tasso di infusione di glucosio, che è stato preso come il valore del clamp IR.
HOMA è stato utilizzato per valutare la resistenza all’insulina prima e dopo il trattamento(2). Supponendo che i soggetti normali di età <35 anni con peso normale abbiano un IR di 1, i valori per un paziente possono essere calcolati dalle concentrazioni a digiuno di insulina e glucosio utilizzando la seguente formula: insulina sierica a digiuno (μU/ml) ×glicemia a digiuno (mmol/l)/22,5. I campioni di sangue per le misurazioni HOMA-IR sono stati prelevati da ogni soggetto dalle 8:00 del mattino dopo un riposo notturno. Abbiamo esaminato tre campioni separati di insulina prelevati a distanza di 15 minuti e il livello medio di insulina è stato utilizzato per il calcolo dell’HOMA-IR. Per stimare la riproducibilità dell’HOMA-IR, abbiamo analizzato un secondo HOMA-IR in tutti i pazienti in un’altra occasione entro 5 giorni dal primo HOMA-IR prima e dopo il trattamento. Il coefficiente di variazione dell’HOMA-IR prima del trattamento era del 10,2% e del 9,8% dopo il trattamento.
L’OGTT da 75 g è stato iniziato alle 8:00 del mattino dopo un riposo notturno (fame per le 11:00 h). Il sangue è stato prelevato a 0, 30 e 120 minuti, e sono stati valutati i livelli di plasmaglucosio e di insulina nel siero.
L’area di grasso corporeo è stata valutata come precedentemente descritto(19). L’area trasversale totale, l’area di grasso viscerale intra-addominale e l’area di grasso sottocutaneo sono state misurate mediante tomografia computerizzata addominale a livello ombelicale. Qualsiasi regione intraperitoneale con la stessa densità dello strato di grasso sottocutaneo è stata definita come area di grasso viscerale.
La pressione sanguigna è stata determinata tre volte in posizione supina dopo 5 minuti di riposo.
Analisi statistiche
I dati sono espressi come media ± SD. Il test t di Student è stato eseguito per confrontare le medie delle variabili misurate prima e dopo il trattamento. La relazione dell’IR a pinza con diversi indici clinici di sensibilità all’insulina è stata valutata mediante analisi di regressione univariata; il confronto delle linee di regressione, per quanto riguarda le pendenze e le intercette, tra HOMA-IR e IR a pinza prima e dopo il trattamento è stato condotto mediante analisi della covarianza; in questa analisi, il test F è stato utilizzato per valutare la differenza tra due coefficienti di regressione. Per avvicinarsi alla distribuzione normale, i valori di HOMA-IR e clamp IR sono stati tutti trasformati logaritmicamente prima dell’analisi di regressione e covarianza. Il test di Student e le correlazioni sono stati eseguiti utilizzando il programma software StatView 4.0 (Abacus Concepts, Berkeley, CA) per Macintosh. L’analisi della covarianza e l’analisi di regressione sono state eseguite utilizzando il programma PRISM 2.0 (Graph-Pad software, San Diego, CA) per Macintosh. Un valore di probabilità di P < 0,05 su test a due lati è stato considerato statisticamente significativo.