Abbiamo descritto un nuovo schema di valutazione dimensionale che può essere usato come aggiunta alla diagnosi categoriale convenzionale, al fine di fornire una descrizione più ricca di alcune delle caratteristiche fondamentali dell’esperienza psicopatologica di un individuo nel corso della sua vita, rilevanti per lo spettro bipolare. Lo schema utilizza le stesse fonti di dati della diagnosi convenzionale di vita migliore stimata ed è semplice da utilizzare contemporaneamente alla procedura convenzionale. Conserva diverse informazioni chiave che si perdono nel processo diagnostico semplice. In particolare evita la perdita gerarchica di informazioni; mantiene una misura della gravità; accoglie i casi subclinici. Abbiamo dimostrato che è semplice da imparare e da incorporare all’interno delle procedure diagnostiche abituali della vita per l’uso da parte di una serie di ricercatori, compresi quelli provenienti dalla psichiatria e dalla psicologia. Abbiamo dimostrato eccellenti livelli di accordo inter-rater anche con set di casi diagnosticamente impegnativi. Inoltre, abbiamo dimostrato che le informazioni chiave richieste per le decisioni diagnostiche corrette secondo il DSMIV e l’ICD10 sono mantenute all’interno delle valutazioni dimensionali.
Il nostro gruppo e i nostri collaboratori hanno una vasta esperienza nell’uso del BADDS come aggiunta alla diagnosi operativa convenzionale ed è stato parte del nostro approccio di valutazione standard per oltre 5 anni. Abbiamo scoperto che è semplice da usare e aggiunge poco tempo al tempo impiegato per completare il processo diagnostico di consenso.
Per i ricercatori, come noi, che desiderano stabilire una misura di “casualità” il BADDS può essere facilmente utilizzato per definire delle soglie – per esempio, uno studio sulla mania potrebbe richiedere che i casi siano inclusi solo per M > 64. Questo permetterebbe di includere tutti i casi con M > 64. Questo permetterebbe di includere tutti i casi con l’equivalente di 3 o più episodi di mania, indipendentemente dalla diagnosi. In uno studio della malattia psicotica dello spettro bipolare potrebbe essere importante distinguere tra i casi in cui le caratteristiche psicotiche erano una caratteristica prominente e ricorrente della malattia (piuttosto che una caratteristica occasionale relativamente minore). Tali individui potrebbero essere selezionati utilizzando BADDS come aventi P > 50, insieme a M > 60. BADDS può anche essere facilmente utilizzato in combinazione con le diagnosi categoriali per la selezione dei casi.
BADDS è stato sviluppato nel contesto degli studi familiari e si presta a fornire una descrizione sostanzialmente più utile della parte più lieve (“sub-clinica”) dello spettro bipolare che si incontra spesso nei membri delle famiglie di probandi con malattia bipolare completa. Gli approcci categoriali convenzionali spesso portano a diagnosi insoddisfacenti come “Mai malato”, “Disturbo Depressivo Maggiore” o qualche forma di categoria “Non altrimenti specificata” quando è chiaro che c’è un certo, anche se lieve, grado di bipolarità. Nel contesto degli studi familiari è estremamente dispendioso scartare tali informazioni quantitative sulla presenza e l’estensione delle caratteristiche bipolari e BADDS fornisce un approccio semplice per fare un uso semplice ma efficiente di tali dati.
Direttamente collegato a questo problema, c’è attualmente grande interesse nel delineare l’ampiezza e la frequenza di espressione dello spettro della malattia bipolare nella popolazione. La ricerca recente, sostenuta da Akiskal e Angst, fornisce la prova che molti casi che sono stati considerati come “depressione maggiore unipolare” hanno in realtà sottili (o non così sottili) caratteristiche bipolari e sono state suggerite classificazioni che riconoscono diverse categorie di bipolarità più lievi in aggiunta alle categorie convenzionali DSMIV di disturbi bipolari I e II.] BADDS fornisce la capacità di catturare informazioni su questo grado più lieve di bipolarità – una parte sostanziale delle dimensioni M (l’intervallo 0 – 39) è disponibile per valutare le caratteristiche ipomaniacali sub-cliniche.
L’approccio dimensionale è particolarmente utile per i casi vicini ai confini diagnostici. Come sa qualsiasi ricercatore o clinico che ha intrapreso un’assegnazione diagnostica formale usando classificazioni operative, tali casi possono essere associati a un sostanziale investimento di tempo per prendere una decisione finemente bilanciata tra due (o occasionalmente più) gruppi diagnostici discreti. È comune che diversi classificatori si trovino su lati diversi del processo decisionale finemente bilanciato che porta a una divisione delle diagnosi con un eventuale accordo su un consenso, ma spesso con un ulteriore accordo che è un “caso difficile” e che la singola categoria scelta non rende giustizia alla complessità del caso. Al contrario, l’approccio dimensionale del BADDS fornisce uno schema che può riflettere che le diverse valutazioni di tali casi sono relativamente vicine sulla scala quantitativa. Un esempio è fornito da un caso considerato nell’esercizio di affidabilità formale in cui il soggetto ha sperimentato diversi gravi (ma non invalidanti) episodi depressivi maggiori e anche lievi episodi sub-ipomaniaci ricorrenti. Dei 7 valutatori, 4 hanno fatto una diagnosi di Disturbo Bipolare DSMIV, non altrimenti specificato (il consenso) e 3 una diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore Ricorrente. Al contrario, le valutazioni dimensionali erano molto simili tra tutti i valutatori (le medie per i valutatori che facevano diagnosi di disturbo bipolare non altrimenti specificato: M 27.3; D 70.3; P 0; I vuoto; mezzi per quei valutatori che fanno diagnosi di depressione maggiore ricorrente: M 23; D 74.7; P 0; I vuoto).
Lo scopo principale nello sviluppo di BADDS era quello di usarlo come aggiunta per descrivere meglio alcune caratteristiche chiave dei casi e fornire un semplice meccanismo per la selezione dei casi sulla base di queste caratteristiche. BADDS è già stato utilizzato all’interno di studi basati sulla famiglia per indagare la somiglianza intra-familiare per l’esperienza di mania e psicosi nel corso della vita e per indagare la relazione tra fumo e psicosi nel Disturbo Bipolare. Attualmente stiamo usando il BADDS per esplorare le correlazioni genotipo-fenotipo nel contesto di studi di genetica classica e molecolare su grandi campioni di pazienti con psicosi funzionale e disturbo dell’umore.
Ci sono diverse limitazioni nell’uso del BADDS, la maggior parte delle quali sono comuni ad altre procedure diagnostiche nel corso della vita. Il primo, e più ovvio, è che le valutazioni dipendono interamente dalla qualità dei dati. Dati scadenti porteranno inevitabilmente a valutazioni dimensionali scadenti e a diagnosi categoriali scadenti. È essenziale che vengano utilizzate, quando possibile, fonti multiple di dati che forniscano un’adeguata descrizione dell’esperienza psicopatologica di un individuo nel corso della sua vita (non solo uno o due episodi rappresentativi). Come per qualsiasi tipo di valutazione, ci si aspetta che dati scadenti influenzino sia la validità che l’affidabilità delle valutazioni. In secondo luogo, le valutazioni possono solo riflettere ciò che è noto dell’esperienza di psicopatologia nel corso della vita fino al momento in cui le valutazioni sono fatte. Alla luce di nuovi episodi di malattia i punteggi sulle dimensioni M e D possono aumentare; quelli sulle dimensioni P e I possono aumentare o diminuire. In terzo luogo, sono richiesti giudizi soggettivi nell’integrazione di più fonti di dati e nella corrispondenza dei dati ai criteri all’interno delle linee guida. Nel contesto dei nostri attuali approcci alla classificazione psichiatrica questo è inevitabile. I giudizi devono ancora essere fatti sul range per una valutazione – questo può essere equivalente a fare un giudizio categorico, tranne che le diverse categorie sono contigue l’una all’altra su una dimensione ordinata. In quarto luogo, ci sono caratteristiche della malattia dello spettro bipolare che il BADDS non è stato progettato per catturare – esempi includono la presenza e l’estensione dei cicli rapidi e l’estensione degli episodi misti (anche se se tutti gli episodi maniacali sono misti, questo viene indicato nel BADDS aggiungendo un qualificatore “m” alla dimensione M – vedi le linee guida di valutazione nell’Appendice A). È possibile aggiungere altre dimensioni per catturare ulteriori caratteristiche. Quinto, il BADDS non è stato sviluppato per l’uso nella popolazione generale. È stata progettata per l’uso in popolazioni cliniche che probabilmente contengono pazienti con diagnosi di spettro bipolare. Le dimensioni hanno significato nel fornire una misura ordinata di specifici domini di psicopatologia. Le distribuzioni rimangono da testare in popolazioni non cliniche, ma certamente non saranno conformi alla distribuzione normale. Sesto, per le dimensioni M e D c’è un effetto limite in quanto queste dimensioni non permettono la discriminazione tra gli individui che hanno più di 11 episodi di mania invalidante, o depressione, rispettivamente. In pratica, tuttavia, per le popolazioni di pazienti che abbiamo studiato, relativamente pochi pazienti segnano M = 100 o D = 100. Settimo, la BADDS è relativamente povera nel caratterizzare i casi in cui la maggior parte degli episodi sono a un livello di gravità inferiore al più grave.
La nostra giustificazione per sviluppare la BADSS era che non era già disponibile una scala dimensionale che affrontasse adeguatamente le questioni (1) – (7) discusse nella sezione di base. Tuttavia, diversi ricercatori hanno descritto approcci rilevanti per le valutazioni dimensionali della psicopatologia, comprese le caratteristiche bipolari. Depue ha descritto una scala quantitativa per lo screening dei disturbi bipolari e unipolari in una popolazione universitaria non clinica. Questo ha derivato una dimensione bipolare e una unipolare da una versione modificata del General behaviour Inventory e si è concentrato sullo screening della psicopatologia affettiva all’estremità più lieve dello spettro. Brockington e colleghi hanno descritto una procedura complessa per la valutazione psicopatologica nel corso della vita che comprende un programma dettagliato di interviste e la revisione delle note del caso (che richiede 9 ore per paziente) e produce punteggi di sintesi nel corso della vita su 30 scale che coprono una vasta gamma di psicopatologia. Un approccio popolare alla valutazione della psicopatologia nel corso della vita per la psicosi funzionale è fornito da OPCRIT, una lista di controllo computerizzata di 92 voci che include sintomi in una gamma di domini tra cui sintomi psicotici positivi, negativi e disorganizzati, variabili di decorso, sintomi depressivi e sintomi maniacali. OPCRIT può essere utilizzato in una varietà di modi, ma è stato sviluppato principalmente come un sistema diagnostico. Funziona meglio per i disturbi dello spettro schizofrenico, anche se può essere utilizzato in modo soddisfacente nella diagnosi del disturbo bipolare. Tuttavia, l’OPCRIT non fornisce una misura dimensionale della gravità o della frequenza/durata dei domini della psicopatologia e, nella sua forma non modificata, è molto meno soddisfacente per l’uso con disturbi che hanno un corso prevalentemente episodico. Tuttavia, all’interno di questi vincoli, OPCRIT è stato utilizzato da diversi gruppi per indagare le strutture dei fattori di insiemi di pazienti con malattie psicotiche funzionali ]. Diversi gruppi che lavorano sulla genetica della psicosi hanno descritto approcci dimensionali che si concentrano sui domini psicotici della psicopatologia. Maziade et al hanno esaminato le valutazioni nel corso della vita delle dimensioni dei sintomi psicotici in pazienti con schizofrenia e disturbo bipolare. Non c’era alcuna copertura dei sintomi dell’umore e le valutazioni erano limitate ai sintomi predominanti negli episodi acuti e ai sintomi predominanti “tra” gli episodi. Kendler et al hanno usato il giudizio clinico per fare valutazioni su una scala a 4 punti che rifletteva la gravità e la durata per ciascuno dei 9 sintomi e 2 variabili di decorso che includevano i sintomi depressivi e i sintomi maniacali. Levinson e colleghi hanno recentemente descritto una scala delle dimensioni della vita da usare nella ricerca sulle psicosi, la Lifetime Dimensions of Psychosis Scale (LDPS). Questa è stata sviluppata nel contesto degli studi genealogici della schizofrenia e motivata da molte delle stesse preoccupazioni e obiettivi che ci hanno motivato nello sviluppo di BADDS. Le valutazioni sono fatte su una scala di 39 elementi che riflettono la gravità (su una scala di 5 punti) e la durata (su una scala di 5 punti) per l’occorrenza di una gamma di caratteristiche psicotiche che comprendono i domini positivo, bizzarro, negativo e disorganizzato più le sindromi depressive e maniacali. Come per l’approccio adottato da Maziade e Kendler, l’attenzione del LDPS è sui disturbi dello spettro schizofrenico e sul decorso cronico. C’è relativamente poca attenzione alla psicopatologia dell’umore più lieve, al decorso episodico e alla relazione tra umore e sintomatologia psicotica. Queste sono tutte questioni di importanza fondamentale per lo studio della malattia dello spettro bipolare e sono al centro del BADDS.
Un ulteriore approccio utile nella caratterizzazione dei disturbi episodici come il Disturbo Bipolare è il metodo della carta della vita che fornisce una rappresentazione visiva schematica della malattia utilizzando una linea temporale sulla quale sono riportati gli eventi chiave, gli episodi di malattia e i trattamenti durante la vita di un individuo. Troviamo che questa sia una componente inestimabile delle nostre valutazioni, ma in generale è necessario che le informazioni quantitative e qualitative sul tipo di malattia, la frequenza e la gravità siano estratte dal grafico di vita per l’uso nella ricerca o nei contesti clinici. Il BADDS chiaramente non fornisce l’intera ricchezza della descrizione individuale del metodo del diagramma di vita, ma è progettato per catturare alcune delle caratteristiche importanti dell’esperienza di malattia nel corso della vita di un individuo.
Infine, è importante sottolineare che il BADDS è un sistema dimensionale sviluppato sulla base dei dati esistenti sulla nosologia dei disturbi dello spettro bipolare per fornire una descrizione dei domini riconosciuti come importanti nella classificazione. Questo è un approccio completamente distinto da quello dei ricercatori che hanno intrapreso analisi fattoriali dei sintomi durante gli episodi acuti di malattia psicotica funzionale – generalmente identificando fattori o cluster che rappresentano le caratteristiche degli episodi (mania, depressione, ecc.) ].