Implementazione di un sistema EMR: L’esperienza di una clinica

Il piano di implementazione

Il piano che il team ha sviluppato ha coinvolto diversi compiti di implementazione simultanei, tra cui l’analisi e la riprogettazione del flusso di lavoro, la modifica della struttura, l’installazione dell’hardware, la configurazione del software, lo sviluppo di un sistema di backup, l’inserimento di vecchi dati, la gestione della carta e la formazione. Un’altra chiave per un’implementazione EMR di successo è avere una chiara definizione di ciò che si vuole che l’EMR realizzi e prendere decisioni durante il processo che supportino questo obiettivo. Con il nostro obiettivo di diventare senza carta in mente e con la filosofia generale di “pianificare il peggio, sperare nel meglio”, ecco come abbiamo gestito ciascuno dei compiti di implementazione:

Analisi del flusso di lavoro e riprogettazione. Uno dei nostri compiti più importanti era quello di analizzare ogni funzione di ogni lavoro per capire come i compiti venivano svolti con il vecchio sistema. Il team del progetto ha passato molto tempo ad analizzare i processi di lavoro esistenti, cercando opportunità per migliorare l’efficienza, progettando nuovi flussi di lavoro che potevano essere realizzati con gli strumenti disponibili nell’EMR e sviluppando un piano di transizione. Alle riunioni mensili durante il processo di implementazione, il personale medico e dell’ufficio ha discusso e fatto piani per i cambiamenti necessari nel flusso di lavoro che avrebbero fatto il miglior uso del sistema EMR. Per esempio, abbiamo deciso di sostituire i messaggi telefonici cartacei con quelli elettronici, e abbiamo incorporato la documentazione di supervisione dei residenti (un compito precedentemente svolto su carta) nella nota di progresso elettronica.

Modifica della struttura. Per evitare le spese di grandi ristrutturazioni, la maggior parte degli studi dovrà inserire il sistema EMR nello spazio e nelle planimetrie esistenti, come abbiamo fatto noi. Con la nostra riprogettazione del flusso di lavoro completata, avevamo una buona comprensione di quello che sarebbe stato il flusso dei pazienti e del personale con il sistema EMR funzionante nel nostro spazio esistente. Questo era essenziale per pianificare dove mettere la nuova attrezzatura EMR. Per mandare completamente in pensione le cartelle cartacee, dovevamo avere computer in ogni punto dell’ufficio in cui il personale avrebbe dovuto consultare o inserire dati nella cartella, e dovevamo avere stampanti ovunque i membri del personale avrebbero consegnato materiale stampato ai pazienti. Una volta deciso dove mettere tutto l’hardware, abbiamo installato ulteriori cavi elettrici e di rete dove necessario. In ogni sala d’esame, abbiamo installato una stazione di lavoro con un vassoio estraibile per la tastiera, una superficie di scrittura estraibile e un cassetto per i moduli. Le postazioni di lavoro della sala esami sono state progettate con i seguenti obiettivi in mente:

• Creare un triangolo tra medico, monitor e paziente per facilitare il contatto visivo e permettere al medico di sedersi abbastanza vicino da toccare il paziente.

• Assicurarsi che l’altezza della tastiera, la posizione del mouse e l’altezza del monitor siano ergonomicamente appropriate.

• Evitare il disordine causato dalle rastrelliere di moduli cartacei sulle pareti.

• Avere una superficie di scrittura facilmente disponibile.

Selezione e installazione di hardware. La scelta dell’hardware per la rete e i server è principalmente guidata dai requisiti e dalle raccomandazioni del fornitore. Considerando quanto velocemente questo tipo di hardware cambia, ci siamo assicurati di avere le ultime raccomandazioni del fornitore prima di acquistare qualsiasi cosa. C’è un considerevole dibattito tra gli utenti EMR su una scelta hardware: se usare computer desktop cablati o dispositivi portatili o tablet nelle stazioni di lavoro. Abbiamo scelto computer desktop cablati per evitare i problemi associati ai notebook – un costo maggiore, più difficoltà nel riparare o sostituire i componenti, una durata limitata della batteria, il potenziale di danni dovuti a cadute o versamenti di liquidi e il livello aggiuntivo di tecnologia necessario per le connessioni wireless.

Con le nostre selezioni hardware fatte, abbiamo impostato una piccola installazione di prova fuori sede del server, della stazione di lavoro, della stampante e dello scanner. Dato che i membri tecnici del nostro team di progetto erano il personale dei servizi informatici dell’UWDFM, è stato più facile per loro lavorare inizialmente all’installazione di prova nel loro ufficio. Una volta che il software è stato installato, siamo stati in grado di fare una grande quantità di test e di configurazione sul sistema di prova prima che venisse spostato nella sede dello studio due mesi prima della messa in funzione. All’incirca nello stesso momento in cui abbiamo spostato il sistema di prova, abbiamo installato postazioni di lavoro completamente attrezzate in tutte le aree tranne che nelle sale d’esame. Questo ha permesso al personale dell’ufficio con meno esperienza di computer di acquisire maggiore familiarità con il sistema operativo e con i programmi di posta elettronica e di elaborazione testi. Circa due settimane prima di entrare in funzione, abbiamo installato le stazioni di lavoro delle sale d’esame.

Configurazione del software. Un buon software EMR può essere adattato al vostro ambiente di pratica senza una costosa programmazione personalizzata. Tuttavia, maggiore è la flessibilità incorporata, maggiore è il lavoro necessario per configurare il software per soddisfare le vostre esigenze prima di iniziare a usarlo. Il software di ogni fornitore avrà i propri requisiti di configurazione, ma le seguenti considerazioni sono comuni a tutti i prodotti EMR:

– Sicurezza. Il software EMR dovrebbe avere la capacità di limitare l’accesso a varie parti del record a particolari utenti. Nel nostro studio, ogni utente era autorizzato ad accedere solo alle aree della cartella e alle funzioni all’interno di quell’area che erano necessarie per le sue mansioni lavorative. Il nostro obiettivo era quello di limitare l’accesso a tutti, tranne che a pochi utenti di alto livello, per le funzioni che ponevano evidenti rischi di compromissione intenzionale o accidentale dell’integrità della cartella, come la capacità di cancellare le note di avanzamento.

– Gestione dei dati di laboratorio. Volevamo che tutti i risultati dei test di laboratorio fossero disponibili non appena avessimo iniziato a usare l’EMR. Questo richiedeva un’interfaccia elettronica con ogni laboratorio o un metodo manuale di inserimento dei dati. Anche se attualmente stiamo lavorando su un’interfaccia elettronica solo con il nostro laboratorio principale, abbiamo un metodo manuale di inserimento dei dati che ci permette di inserire i risultati di laboratorio da altri laboratori. Anche se questo ci mette a disposizione tutti i risultati dei test, l’utilizzo di un metodo manuale di inserimento dati pone alcuni problemi. Per esempio, dopo essere entrati in funzione, abbiamo scoperto che gli intervalli normali che avevamo inserito a mano dai manuali di laboratorio non erano sempre i più aggiornati, così abbiamo dovuto chiamare ogni laboratorio per ottenere gli intervalli normali corretti specifici per età e sesso e correggerli nel nostro sistema – un problema che non avremmo avuto con un’interfaccia elettronica.

– Modelli. Un modello è un insieme di elementi di testo strutturati che richiedono all’utente di aggiungere dati per documentare l’incontro medico. Alcuni EMR richiedono modelli per l’inserimento dei dati, mentre altri, come quello che abbiamo scelto, sono più flessibili, permettendo l’inserimento dei dati tramite modello, inserimento diretto (digitazione), dettatura/trascrizione o riconoscimento vocale. Sviluppare modelli (e anche modificare i modelli esistenti) richiede tempo e sforzi considerevoli. Per questo motivo e perché i nostri medici stavano dettando la maggior parte delle loro note di progresso al momento, abbiamo scelto di consentire inizialmente di continuare la dettatura con il trascrittore che digitava direttamente nell’applicazione. Abbiamo aspettato a incoraggiare lo sviluppo di modelli fino a quando i fornitori non avessero acquisito familiarità con il software. Gli utenti medi hanno iniziato a chiedere di utilizzare i modelli dopo tre mesi. Abbiamo visto una notevole diminuzione nell’uso della trascrizione dopo sei mesi che è continuata con l’aumento dell’uso dei modelli.

Sviluppare un sistema di backup. Anche se questo può sembrare un compito facile, ciò che dovrebbe funzionare e ciò che funziona non sono sempre la stessa cosa – qualcosa che abbiamo imparato un po’ troppo tardi. Pensavamo di avere un buon sistema di backup del database e delle applicazioni ma, dopo essere entrati in funzione, siamo comunque riusciti a perdere un giorno e mezzo di dati a causa di problemi tecnici imprevisti e di un errore umano. La chiave è avere più metodi di backup e recupero e testarli prima di andare live.

Inserimento dei vecchi dati. La quantità di vecchi dati da caricare nell’EMR prima di entrare in funzione dipende dal tempo e dal denaro disponibili, e dai bisogni e dai desideri dei medici. Le opzioni vanno da nessun dato precaricato a un’ampia astrazione e inserimento di dati. Abbiamo acquistato un’interfaccia che carica tutti i dati demografici dal nostro sistema di fatturazione al nostro EMR e aggiorna ogni cinque minuti qualsiasi cambiamento. Abbiamo caricato le note di avanzamento degli ultimi tre mesi poco prima di entrare in funzione. Poiché la nostra trascrittrice aveva sempre digitato le nostre note di progresso in un programma di elaborazione testi, tutto quello che ha dovuto fare con le note degli ultimi tre mesi è stato iniziare a salvare i file in modo che potessero essere caricati nell’EMR. Dopo essere entrati in funzione, tutti i dati sono stati inseriti elettronicamente. Dato che completare le sezioni dell’anamnesi medica, sociale e familiare dell’EMR richiedeva molto tempo all’inizio, abbiamo iniziato a programmare esami completi che duravano 15 minuti in più. Abbiamo eliminato il tempo extra circa 18 mesi dopo. Abbiamo smesso di estrarre le cartelle per i messaggi telefonici dopo sei mesi e per la maggior parte delle visite d’ufficio dopo 18 mesi.

Disporre della carta. Molti EMR non sono progettati per sostituire completamente il record cartaceo, quindi se “andare senza carta” è il vostro obiettivo, dovete essere sicuri che il software abbia tutti gli strumenti necessari per realizzarlo. Il requisito più importante per andare senza carta è quello di avere un metodo per scansionare i documenti esterni come testo o immagini e archiviarli nell’EMR. Avere a che fare con l’enorme quantità di carta relativa ai pazienti che arriva quotidianamente nel nostro ufficio è stata una delle nostre maggiori sfide. Ogni documento relativo al paziente deve essere rivisto e archiviato, scansionato o distrutto. Come uno dei nostri compiti di implementazione, abbiamo dovuto analizzare le varie categorie di risultati dei test, i documenti dell’ospedale e altre informazioni che arrivavano nel nostro ufficio ogni giorno e decidere come gestirli. Abbiamo deciso di scansionare alcuni documenti importanti, come i pap test e i rapporti radiologici, e di archiviare il resto. Una volta che i documenti vengono scannerizzati, li conserviamo per almeno una settimana per garantire un backup informatico affidabile, e poi vengono distrutti. Alcuni documenti che non aggiungono informazioni utili al record, come il quarto rapporto di radiografia del torace per un paziente ricoverato in condizioni critiche, vengono semplicemente distrutti. Per diminuire la richiesta di scansione, stiamo lavorando su un’interfaccia elettronica per il trasferimento dei documenti.

Formazione. La nostra formazione comprendeva tre fasi – valutazione iniziale delle competenze di base, formazione delle competenze di base e formazione specifica per l’applicazione – che sono state fatte rispettivamente tre mesi, due mesi e una settimana prima di andare live. Un rappresentante del fornitore e il nostro formatore hanno condotto le sessioni di formazione. Un documento riassuntivo che delinea i cambiamenti chiave del flusso di lavoro è stato distribuito durante la formazione sulle applicazioni, in modo che chiunque non fosse sicuro di come svolgere un compito con il nuovo sistema avesse un rapido riferimento.