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Il valore della chirurgia di revisione dopo una prima amputazione di un arto superiore o inferiore
M. R. Wood *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *
Abstract
E’ stato valutato il valore della chirurgia di revisione quando viene eseguita più di sei settimane dopo l’amputazione iniziale dell’arto superiore o inferiore. Quando è stato eseguito solo per il dolore al moncone e/o all’arto fantasma, solo 33/95 (35%) hanno ottenuto risultati soddisfacenti dopo una revisione; 25/95 (26%) dei pazienti hanno richiesto quattro o più procedure chirurgiche senza sollievo dal dolore. Tuttavia, quando è stata effettuata per una patologia specifica locale, i risultati della revisione chirurgica hanno avuto successo al 100%, anche se la procedura ha dovuto essere ripetuta una volta nel 15% (28/189) di questo gruppo di pazienti. La stimolazione nervosa transcutanea non sembra offrire un sollievo duraturo del dolore dopo un intervento di amputazione.
Introduzione
La chirurgia di revisione dopo un’amputazione iniziale di un arto superiore o inferiore è spesso necessaria. Il tasso di revisione presso la clinica per amputati degli autori è del 25% per tutti i livelli di amputazione degli arti superiori e inferiori. Il 50% è stato rivisto allo stesso livello e il 50% a livelli superiori. Le indicazioni per tale procedura includono:
- Dolore al moncone e/o dolore all’arto fantasma.
- Infezione tardiva del moncone.
- Spine ossee sintomatiche.
- Revisione di un innesto cutaneo usato principalmente per conservare la lunghezza del moncone.
- Miglioramento del moncone per l’adattamento protesico.
Lo scopo di questa revisione è quello di valutare i risultati della chirurgia di revisione eseguita per le indicazioni di cui sopra almeno sei settimane dopo l’amputazione iniziale di un arto superiore o inferiore (escluse le amputazioni parziali di mani e piedi, che sono state precedentemente riportate da questa clinica. Harris e Silverstein, 1964; Harris e Houston, 1967; Lily, 1974).
Pazienti e metodi
Le cartelle cliniche dei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico di revisione eseguito almeno sei settimane dopo l’amputazione iniziale sono state esaminate dai file della Amputee Clinic del Workers’ Compensation Board of Ontario. La tempistica di sei settimane è stata scelta per escludere lo sbrigliamento minore e la chiusura del moncone come procedure chirurgiche di “revisione”.
Tutti i pazienti con malattia vascolare periferica (preesistente o sviluppatasi dopo l’incidente) sono stati esclusi da questo studio.
La chirurgia di revisione per il dolore in assenza di patologia tissutale locale includeva l’escissione di neuromi (56%) o l’amputazione prossimale (44%). Una di queste due procedure era spesso combinata con la neurectomia prossimale e il nervo veniva sepolto nel muscolo adiacente o nei tessuti molli lontano dalla linea di sutura.
Quando veniva eseguita per una patologia locale specifica, il trattamento chirurgico comprendeva la gestione dell’infezione tardiva, la rimozione degli speroni ossei, l’adattamento della pelle e dei tessuti molli dopo gli innesti di pelle o la fornitura di un moncone migliore per l’adattamento protesico.
Dopo la revisione della cartella, il questionario postale, l’intervista telefonica e, dove necessario, l’esame personale, c’erano informazioni sufficienti per includere 284 pazienti nello studio.
L’età media dei pazienti al momento dell’incidente era di 38 anni con un range da 17 a 64 anni. Il periodo di follow-up dopo il trattamento chirurgico variava da 1-21 anni con una media di 8 anni.
Risultati
Il successo dopo la chirurgia di revisione è stato definito come il sollievo del problema postoperatorio. L’insuccesso è stato definito come la persistenza del problema preoperatorio che spesso richiede una o più procedure chirurgiche ulteriori sul moncone.
I risultati (Tabella 1) indicano che quando la chirurgia di revisione è stata effettuata solo per il dolore, in assenza di patologia locale specifica, solo 33/95 (35%) dei pazienti hanno ottenuto un sollievo soddisfacente dal dolore dopo il primo intervento di revisione. In questo gruppo con dolore cronico, la chirurgia di revisione comprendeva l’escissione del neuroma, la neurectomia prossimale e/o l’amputazione prossimale. Spesso durante il trattamento prolungato, tutte queste procedure erano state tentate in una o più occasioni.
Al momento della revisione, un totale di 239 procedure erano state eseguite su 95 pazienti solo per il dolore al moncone e/o all’arto fantasma e 25 di questi pazienti avevano quattro o più procedure di revisione con poco beneficio finale.
Tuttavia, quando la chirurgia di revisione è stata effettuata per il trattamento di un’infezione cronica, la rimozione di speroni ossei, la revisione di innesti cutanei o per fornire un moncone migliore per l’adattamento protesico, i risultati sono stati positivi in 161/189 (85%) dei pazienti dopo la prima revisione e positivi al 100% dopo una seconda procedura di revisione.
Per quanto riguarda il sito di amputazione e le revisioni, 2/3 dei pazienti avevano amputazioni agli arti inferiori e 1/3 agli arti superiori. Non sembrava esserci alcuna differenza tra le ragioni per le revisioni o i risultati delle revisioni in questi due gruppi.
Circa tre amputati su quattro erano portatori di arti, ma c’erano problemi con le rotture cutanee ricorrenti e problemi di dolore. C’erano più problemi nelle amputazioni dell’arto inferiore che dell’arto superiore a causa del peso da portare e questo impediva il pieno utilizzo di una protesi. (Millstein et al, 1985).
Discussione
In questa serie, la chirurgia di revisione locale non ha avuto successo nell’alleviare il dolore al moncone e/o all’arto fantasma in assenza di patologia specifica locale.
Altri autori hanno anche trovato che la revisione del moncone per il dolore non ha avuto successo. Leriche (1939) afferma con enfasi che la riamputazione deve essere evitata, anche se il moncone non è molto soddisfacente. Mitchell (1965) ha dichiarato di non aver riamputato nessuno dei suoi pazienti, ma di essere certamente a conoscenza di altre persone che avevano riamputato a causa del dolore e che non erano state premiate nei loro sforzi. Sherman et al (1980) trovarono che i metodi di trattamento non chirurgico avevano più successo del trattamento chirurgico. Sherman et al (1984) riportarono che il 52% di 27 amputati aveva solo un piccolo miglioramento temporaneo dopo la revisione del moncone.
Dopo la perdita di un arto, la maggior parte degli amputati soffre di dolore al moncone e/o all’arto fantasma per un periodo di tempo variabile. In questa clinica per amputati, il 68% degli amputati ha riportato dolore al moncone e all’arto fantasma con un follow-up di 14 anni. Millstein et al (1985) e Sherman et al (1984) hanno riscontrato che il dolore all’arto fantasma raggiungeva il 78% ed era correlato al dolore al moncone.
Il trattamento del dolore dopo la perdita di un arto è difficile da valutare, perché ci sono molti fattori eziologici (Tabella 2) e non esiste un modo affidabile per misurare esattamente l’intensità del dolore.
Nella clinica per amputati degli autori vengono impiegate le misure standard, come analgesici, biofeedback, agopuntura e, occasionalmente, blocchi nervosi e procedure neurochirurgiche per trattare la sindrome da dolore consolidata dopo l’amputazione.
In retrospettiva, molti di questi pazienti presentano caratteristiche suggestive di una sindrome da dolore cronico (Tabella 3). La valutazione psicologica prima dell’intervento non può essere troppo enfatizzata, ma va sottolineato che questo particolare gruppo di pazienti spesso nega i fattori psicosociali ed è resistente alla psicoterapia standard.
Lo sviluppo di un neuroma è una risposta naturale alla sezione di un nervo; non è sorprendente che l’escissione del neuroma, la neurectomia prossimale o l’amputazione prossimale abbiano avuto successo nell’alleviare il dolore solo in un paziente su tre quando nessuna patologia specifica locale era identificata (Tabella 1). Leriche (1939) ha dichiarato che i nervi non sono fatti per essere divisi e l’efficacia delle tecniche neurochirurgiche per il dolore da arto fantasma sono state deludenti (Sunderland e Kelly, 1948).
Il fatto che 25/95 (26%) dei pazienti abbiano richiesto quattro o più procedure di revisione indicherebbe un grado di “Mania Operativa” (Hunter e Kennard, 1982) come risultato di una sindrome da dolore cronico.
Siccome tutti questi pazienti hanno subito l’amputazione come risultato di un incidente sul lavoro, erano coperti dall’Ontario Workers’ Compensation Board. Secondo il Workers’ Compensation Board Act, i pazienti attualmente ricevono benefici per le spese mediche e la perdita di salario (dal 75% al 90% dei loro guadagni fino a un massimo di 32.100,00 dollari). Al completamento del trattamento, e quando il paziente è pronto a tornare al lavoro, i pazienti ricevono una pensione di invalidità permanente basata sul loro livello di amputazione e sui loro guadagni. Secondo la legge, i pazienti che accettano i benefici di compensazione W.C.B. rinunciano al diritto di contenzioso e la maggior parte dei pazienti non persegue il contenzioso se non in circostanze insolite.
La chirurgia ripetuta può essere dovuta al semplice desiderio di non lavorare, unito al guadagno secondario, dato che i pazienti generalmente ricevono benefici quasi uguali ai loro stipendi mentre sono in trattamento medico (Hunter e Kennard, 1982). Va notato, tuttavia, che le pensioni di invalidità permanente sono relativamente piccole per gli standard odierni, anche per l’amputazione prossimale dell’arto e non c’è dubbio che il paziente starebbe meglio finanziariamente tornando alla forza lavoro.
È difficile capire perché le operazioni sono state eseguite senza una ragione specifica nel moncone. Spesso il motivo della revisione non era evidente e difficile da determinare in uno studio retrospettivo. Baumgartner e Riniker (1981) hanno riferito di aver operato su monconi che esternamente presentavano un aspetto normale e hanno trovato cicatrici profonde, suggerendo così che l’amputato ha una possibilità di alleviare il suo dolore con una revisione operativa, anche se una diagnosi esatta non può essere stabilita preoperatoriamente.
Gli autori hanno trovato che la chirurgia di revisione per il dolore quando non può essere determinata una specifica patologia del moncone, di solito non ha successo nell’alleviare il problema del dolore dell’amputato.
I risultati sono stati positivi quando i risultati oggettivi hanno reso necessario un intervento di revisione, anche se l’operazione ha dovuto essere ripetuta una volta in 28/189 (15%) pazienti (Tabella 1).
Si dovrebbe ricorrere al trattamento non operativo nella speranza di alleviare il dolore dopo l’amputazione? In una revisione separata, un gruppo di 35 pazienti, che non avevano risposto ai metodi standard di trattamento per il dolore al moncone e/o all’arto fantasma, hanno ricevuto uno stimolatore nervoso transcutaneo (T.N.S. Neuromod) se i test preliminari indicavano un sollievo dei sintomi. La maggior parte dei pazienti ha adattato l’uso della macchina alle esigenze individuali.
A un anno di follow-up, 15/35 (43%) hanno riportato un miglioramento dei sintomi, ma solo sei mesi dopo, solo 4/35 (11%) hanno continuato ad avere sollievo dal dolore. Questi risultati sono compatibili con altri studi T.N.S. che indicano un successo iniziale del 60%, ma con una marcata tendenza a diminuire nel tempo fino a circa il 30% o meno. (Erikson et al, 1979; Myerson, 1983).
Sette pazienti su 35 (31% ) sono risultati avere un handicap psicologico significativo, ma non sembra esserci alcuna correlazione tra il risultato dei test psicologici (incluso il Minnesota Multiphasic Personality Inventory) e il successo o il fallimento della T. N.S.N.S.
Anche se l’efficacia della T.N.S. non è impressionante, è un trattamento non invasivo, facile da usare e non ha effetti collaterali e può aiutare alcuni pazienti (Miles e Lipton, 1978; Gessler e Struppler, 1981; Winnem e Amundsen, 1982). La riduzione del dolore dalla T.N.S. sembra essere temporanea nel migliore dei casi. Qualsiasi tecnica di trattamento che ignori le influenze multifattoriali sul dolore cronico è improbabile che porti a un risultato soddisfacente. Sherman et al (1984) nel valutare l’efficacia del trattamento per il dolore cronico da moncone e fantasma trovarono che solo l’1% riportava benefici duraturi da uno qualsiasi dei numerosi trattamenti tentati.
Fino a quando il meccanismo del dolore dopo l’amputazione non sarà meglio compreso, gli autori sconsigliano vivamente ripetuti interventi chirurgici locali di revisione nella speranza di alleviare il dolore da moncone e/o da arto fantasma.
Quando erano presenti reperti patologici locali specifici, tuttavia, il trattamento chirurgico ha avuto successo nell’alleviare i problemi dei pazienti e dovrebbe consentire l’adattamento protesico precoce e la riabilitazione.
Riconoscimenti
Questo studio sarebbe stato impossibile se non fosse stato per la nomina del Dr. G. A. Hunter a Direttore della Clinica delle Amputazioni presso il Workers’ Compensation Board and Rehabilitation Centre di Toronto, Canada. La cooperazione e il sostegno finanziario del Board sono molto apprezzati.
- Baumgartner, R., Riniker, C. (1982). Revisione chirurgica del moncone come trattamento dei dolori da moncone e fantasma: risultati di 100 casi In: Siegfried, J. and Zimmermann, M. (eds) Phantom and stump pain.-Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 118-122.
- Eriksson M.B.E., Sjolund, B. H., Nielzen, S. (1979). Risultati a lungo termine della stimolazione periferica condizionata come misura analgesica nel dolore cronico. Dolore. 6, 335-347.
- Gessler, M., Spruppler, A. (1981). Sollievo del dolore fantasma dalla stimolazione del nervo che fornisce i muscoli estensori corrispondenti. Pain (suppl. I), 257.
- Harris, W. R., Silverstein, E. A. (1964). Amputazioni parziali del piede, Can. J Surg. 7, 6-11.
- Harris W. R., Houston, I. K. (1967) Partial amputations of the hand-a follow-up study. Can. J. Surg. 10, 431-438.
- Hunter, G. A., Kennard, A. B. (1982). Mania Operativa: una causa non riconosciuta di amputazione degli arti. Can. J. Surg. 25, 92-93.
- Leriche. R. (1939). Il dolore dei monconi di amputazione. In: Young, A. (trans, ed.) La chirurgia del dolore. Londra: Balliere, Tindall e Cox. Cap. 8.
- Lily, D. (1974). Riabilitazione dei pazienti con amputazione parziale della mano. Can. J. Occup. Ther. 41, 72-77.
- Miles, J., Lipton. S. (1978). Il dolore dell’arto fantasma trattato dalla stimolazione elettrica. Pain, 5, 373-382.
- Millstein, S. G., Bain, D., Hunter, G. A. (1985). Una revisione dei modelli di impiego degli amputati industriali: fattori che influenzano la riabilitazione. Prosthet. Orthot. Int. 9, 69-78.
- Mitchell, S. W. (1965). Malattie neurali dei monconi. In: Lesioni dei nervi e le loro conseguenze-New York: Dover Publications Inc. (Cap. 14).
- Myerson, B. A. (1983). Procedure di elettrostimolazione, effetti, presunto razionale e possibili meccanismi. In: Bonica, J. J., Linoblom, U. e Iggo, A. (eds). Progressi nella ricerca e nella terapia del dolore. Vol. 5. New York; Raven Press. 495-534.
- Sherman, R. A., Sherman, C. J., Gall, N. G. (1980). Un sondaggio sull’attuale trattamento del dolore da arto fantasma negli Stati Uniti. Dolore. 8, 85-99.
- Sherman, R. A., Sherman C. J., Parker, L. (1984). Dolore cronico fantasma e moncone tra i veterani americani: risultati di un sondaggio. Dolore. 18, 83-95.
- Spengler, D. M., Loeser, I. D., Murphy, T. M. (1980). Aspetti ortopedici della sindrome del dolore cronico. In: Accademia Americana dei Chirurghi Ortopedici, Corso di Istruzione Conferenze 29. St. Louis, Toronto, Londra: C. V. Mosby. 101-107.
- Sunderland, S., Kelly, M. (1948). Le sequele dolorose delle lesioni ai nervi periferici. Aust. NZ. J. Surg. 18, 75-118.
- Winnem, M. F., Amundsen, T. (1982). Trattamento del dolore da arto fantasma con T.E.N.S.(Lettera) Dolore. 12, 299-300.