Il trattamento del canale radicolare funziona?

Sento spesso dire ai pazienti: “Il mio vicino dice di non farsi un canale radicolare, perché ne ha avuti tre e ognuno di quei denti è stato estratto. I canali radicolari funzionano?” Anche se il fallimento del canale radicolare è una realtà, accade più spesso di quanto dovrebbe. Quando è presente un fallimento del canale radicolare, il ritiro del canale radicolare può spesso risolvere il problema. Questo articolo discute cinque ragioni per cui i canali radicolari falliscono, e come cercare un trattamento iniziale del canale radicolare da un endodontista può ridurre il rischio di fallimento del canale radicolare.

La ragione ultima per cui i canali radicolari falliscono sono i batteri. Se le nostre bocche fossero sterili non ci sarebbero carie o infezioni, e i denti danneggiati potrebbero, in qualche modo, ripararsi da soli. Quindi, anche se possiamo attribuire quasi tutti i fallimenti dei canali radicolari alla presenza di batteri, discuterò cinque ragioni comuni per cui i canali radicolari falliscono, e perché almeno quattro di esse sono per lo più prevenibili.

Anche se il trattamento iniziale del canale radicolare dovrebbe avere una percentuale di successo tra l’85% e il 97%, a seconda delle circostanze, circa il 30% del mio lavoro come endodontista consiste nel rifare un canale radicolare fallito che è stato fatto da qualcun altro. I canali radicolari spesso falliscono per le seguenti cinque ragioni:

1. Canali mancanti.
2. Canali trattati in modo incompleto – trattamento breve a causa di sporgenze, anatomia complessa, mancanza di esperienza, o mancanza di attenzione alla qualità.
3. Tessuto residuo.
4. Frattura.
5. Fuga batterica post-trattamento.

Canali mancanti

La ragione più comune che vedo per il fallimento del canale radicolare è l’anatomia non trattata sotto forma di canali mancanti. La nostra comprensione generale dell’anatomia del dente dovrebbe portare il professionista ad essere in grado di trovare tutti i canali. Per esempio, alcuni denti avranno due canali il 95% delle volte, il che significa che se viene trovato solo un canale, allora il professionista deve cercare diligentemente di trovare il secondo canale; non trattare un canale in un caso in cui è presente il 95% delle volte è puramente inaccettabile.

In altri casi, il canale supplementare può essere presente solo il 75% delle volte. Il dente più comune che trovo per avere un fallimento del canale radicolare è il primo molare superiore, in particolare la radice mesio-buccale, che ha due canali più della metà delle volte. In genere trovo due canali in tre casi su quattro, eppure quasi ogni volta che un paziente presenta un fallimento in questo dente, è perché il medico originale ha mancato il canale MB2. Fare un canale radicolare senza un microscopio riduce notevolmente le possibilità di trattare il canale MB2, spesso difficile da trovare. Inoltre, non avere l’attrezzatura giusta rende difficile trovare questo canale. Non trattare questo canale spesso porta a sintomi persistenti e al fallimento latente (a lungo termine) del canale radicolare. L’uso di immagini radiografiche tridimensionali a fascio di cono (CBCT), come quelle che abbiamo nel nostro ufficio, aiuta molto a identificare la presenza di questo canale. Inoltre, quando un paziente si presenta per la valutazione di un canale radicolare che non funziona, la CBCT è inestimabile nell’aiutarci a diagnosticare definitivamente un canale mancato.

La linea di fondo è che i canali non dovrebbero essere mancati perché esiste una tecnologia che ci permette di identificare e localizzare la loro presenza. Se un professionista esegue un trattamento endodontico (canale radicolare), deve avere l’attrezzatura adeguata per trattare l’intera anatomia presente in un dente. Anche se ottenere un canale radicolare da un endodontista può essere leggermente più costoso che ottenerne uno da un dentista generico, c’è una maggiore possibilità di risparmio nel valore a lungo termine del trattamento giusto la prima volta.

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Canale trattato in modo incompleto

La seconda ragione più comune che vedo per il fallimento del canale radicolare sono i canali trattati in modo incompleto. Questo di solito si presenta sotto forma di “essere corto”, il che significa che se un canale è lungo 23 millimetri, il professionista ne ha trattato solo 20 millimetri. Essere corti aumenta la possibilità di fallimento perché significa che lo spazio del canale radicolare non trattato o non riempito è presente, pronto per i batteri a colonizzare e causare infezioni.

Tre ragioni per cui un trattamento canalare è stato più corto di quanto dovrebbe essere possono essere l’anatomia naturale che non lo permette (curve strette o calcificazioni), le sporgenze (ostacoli creati da un operatore inesperto, un operatore che non usa l’attrezzatura adeguata, o anche un operatore esperto in una situazione complessa), o pura pigrizia – non prendendo il tempo per arrivare alla fine del canale.

Due fattori che contribuiscono a trattare con successo un canale in lunghezza sono le attrezzature adeguate e l’esperienza. Un esempio di attrezzatura adeguata è una lima canalare extra fine. Avere la lima canalare più piccola e flessibile (strumento usato per la pulizia) permette al professionista di raggiungere l’intera lunghezza del canale prima di danneggiarlo in modi che non sono riparabili. Se il medico sta usando una lima troppo grande (e quindi troppo rigida) allora potrebbe creare una sporgenza impossibile da negoziare e quindi risulterà nel non trattare l’intero canale e potrebbe portare al fallimento. Gli endodontisti hanno generalmente in stock queste lime più piccole, mentre i dentisti generici spesso non lo fanno. Le sporgenze possono verificarsi anche con il medico più esperto, ma l’esperienza e l’attrezzatura adeguata ridurranno notevolmente il loro verificarsi.

Il secondo fattore che contribuisce a trattare con successo un canale in lunghezza è l’esperienza. Non c’è sostituto all’aver trattato quella particolare situazione molte volte prima. Poiché gli endodontisti fanno così tanti canali radicolari, sviluppano una capacità tattile sensibile per sentire la loro strada fino alla fine di un canale. Sanno anche come aprire abilmente un canale in un modo che permetterà il massimo successo. Il trattamento del canale radicolare da parte di un endodontista esperto aumenta notevolmente le possibilità che l’intera lunghezza del canale sia trattata e che il fallimento sia ridotto.

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Tessuto

La terza ragione che vedo per il fallimento del canale radicolare è il tessuto che è rimasto nel dente al momento del primo canale radicolare. Questo tessuto agisce come fonte di nutrimento per i batteri che possono reinfettare il sistema dei canali radicolari. I canali radicolari hanno naturalmente forme irregolari che i nostri strumenti uniformemente rotondi non puliscono facilmente. Due ragioni comuni per cui il tessuto rimane in un canale radicolare sono la mancanza di illuminazione e di ingrandimento adeguati, che è possibile ottenere con un microscopio operatorio dentale, e un canale radicolare che è stato fatto troppo velocemente.

Immediatamente prima di riempire uno spazio canalare che ho pulito, mi fermo per ispezionare i canali più da vicino asciugandoli e zoomando con il microscopio per ispezionare le pareti sotto forte ingrandimento e illuminazione. Anche quando penso di aver fatto un lavoro accurato, spesso trovo del tessuto che è rimasto lungo le pareti. Questo tessuto può essere facilmente rimosso con una manipolazione esperta della lima canalare sotto forte ingrandimento.

La seconda ragione per cui il tessuto può rimanere in un dente trattato con il canale radicolare è che è stato fatto troppo velocemente. Sono completamente consapevole del fatto che il paziente (e il medico) vuole che il canale radicolare vada il più velocemente possibile, ma una delle funzioni dell’irrigante usato per pulire durante il trattamento canalare è quella di digerire il tessuto – più a lungo rimane lì, più pulito diventa il dente. Questo è un bene perché le aree che non vengono fisicamente toccate con uno strumento canalare possono ancora essere pulite dalla soluzione di pulizia. Se un canale radicolare viene fatto troppo rapidamente, l’irrigante non ha il tempo di lavorare e il dente non diventa così pulito come potrebbe essere. I medici giudicano continuamente quando si è verificata una pulizia sufficiente. Anche se ci piacerebbe avere il dente del paziente in ammollo per ore, non è pratico. Quindi determiniamo quando il massimo beneficio è stato raggiunto in un periodo di tempo ragionevole. Se un canale radicolare è fatto troppo rapidamente e non è stato lavato a fondo, allora il tessuto può ancora rimanere e può verificarsi un fallimento latente del canale radicolare.

Frattura

Un’altra ragione comune per il fallimento del canale radicolare è la frattura della radice. Anche se questo può colpire il dente trattato con il canale radicolare, può non essere direttamente collegato al trattamento del canale radicolare. Le crepe nella radice permettono ai batteri di entrare in posti dove non dovrebbero essere. Le fratture possono verificarsi in denti che non hanno mai avuto un’otturazione, indicando che molte di esse semplicemente non sono prevenibili.

Le fratture possono anche verificarsi a causa di un trattamento canalare troppo aggressivo nella rimozione della struttura del dente. Questo è più comune con i canali radicolari eseguiti senza ingrandimento (come il microscopio operatorio dentale) perché il professionista ha bisogno di rimuovere più struttura del dente per consentire una maggiore luce per essere presente.

A volte una frattura era presente al trattamento canalare iniziale. Quando viene identificata una frattura, molti fattori determinano se il trattamento canalare deve essere tentato. La prognosi in presenza di una frattura sarà sempre ridotta, ma quello che non possiamo mai sapere è di quanto. A volte il trattamento dura a lungo, e a volte può durare solo sei mesi. La nostra speranza è che se il trattamento canalare è stato scelto per trattare il dente, allora durerà a lungo.

Le fratture generalmente non possono essere viste su una radiografia. Tuttavia, le fratture causano un certo modello di infezione che può essere visto sulla radiografia che ci permette di identificare la loro presenza. Il sistema di imaging tridimensionale a fascio di cono (CBCT) nel nostro ufficio può mostrarci maggiori dettagli radiografici che ci aiutano a determinare la presenza di una frattura meglio delle radiografie dentali tradizionali. Ho avuto molti casi in cui ho deciso che il trattamento canalare o il ritrattamento non avrebbe risolto il problema perché la probabilità di una frattura era troppo alta per giustificare il trattamento per salvare il dente.

Leakage

Gli obiettivi del trattamento canalare sono di rimuovere il tessuto, uccidere i batteri e sigillare il sistema per prevenire il rientro dei batteri. Tutti i materiali dentali permettono la fuoriuscita di batteri; il nostro obiettivo è quello di limitare l’entità della fuoriuscita. In un punto sconosciuto l’equilibrio si rovescia e l’infezione può verificarsi. Più misure prendiamo per prevenire la perdita, più è probabile che si verifichi il successo. Quattro misure che possono aiutare a ridurre il fallimento del canale radicolare a causa di perdite sono l’isolamento della diga di gomma, le otturazioni permanenti immediate, le barriere orifiziali e una buona comunicazione con il vostro dentista generale.

Diga di gomma

Un canale radicolare non dovrebbe mai essere fatto senza usare la barriera in lattice (o non lattice) chiamata diga di gomma. Mi è stato insegnato a scuola che il trattamento del canale radicolare senza una diga di gomma costituisce una negligenza, e la maggior parte dei professionisti sarebbero d’accordo su questo punto. La diga di gomma protegge il paziente in due modi. Il primo modo in cui la diga di gomma protegge il paziente è che impedisce ai piccoli strumenti di cadere in fondo alla bocca ed essere aspirati. Il secondo modo in cui la diga di gomma protegge il paziente è che impedisce alla saliva ricca di batteri di entrare nel dente e permettere l’infezione. Un canale radicolare fatto senza una diga di gomma è destinato a fallire a causa dei batteri. Anche se non è richiesto, l’uso della diga di gomma al momento in cui l’accesso viene ripristinato può anche proteggere contro il fallimento da perdite batteriche. Il primo passo per un canale radicolare di successo è quello di prevenire l’ingresso dei batteri utilizzando una diga di gomma.

Riempimento permanente (Build-Up)

Quando un canale radicolare è finito da uno specialista, è una pratica molto comune per l’endodontista di mettere un pellet di cotone e un materiale temporaneo, che sarà poi sostituito dal dentista generale (restauratore) del paziente. Questo materiale provvisorio può iniziare a perdere subito, ma è generalmente sufficiente per un periodo di 7-21 giorni, mentre il paziente prende un appuntamento con il suo dentista generico.

Il modo migliore per ridurre la possibilità di perdite batteriche è quello di avere un’otturazione permanente al momento in cui il trattamento canalare è finito. Questo assicurerà che il dente sia sigillato il più possibile contro le perdite batteriche. Questa otturazione è chiamata restauro di accesso o build-up. Anche se molti endodontisti collocano dei restauri per sigillare l’accesso, molti collocano ancora un’otturazione temporanea. Il fatto che il paziente riceva un’otturazione permanente o un’otturazione temporanea dipende in gran parte da una combinazione di fattori che includono la filosofia di pratica dell’endodontista, le preferenze del dentista di riferimento, la complessità del piano di trattamento e il tempo assegnato per il trattamento.

Orifice Barriers

Quando un’otturazione permanente non può essere posizionata al momento del completamento di un canale radicolare, una barriera orifizio è la prossima migliore alternativa. L’apertura dei canali è chiamata orifizio, e la barriera può essere di vari materiali. Il materiale usato nel nostro ufficio è un composito fluido viola che viene incollato al pavimento del dente e indurito con una luce ad alta intensità. La ricerca non dimostrerà mai se questa tecnica è efficace o meno nel migliorare la prognosi a lungo termine, ma la sensazione generale nella comunità endodontica è che una barriera di orifizio incollata è meglio di niente.

Buona comunicazione e follow-up tempestivo con il dentista restauratore

Infine, le perdite possono essere ridotte quando il paziente vede il suo dentista restauratore il più presto possibile dopo il trattamento canalare è stato completato. Questo può essere realizzato quando c’è una comunicazione efficiente tra l’endodontista e il dentista restauratore. Nel nostro ufficio inviamo anche un riepilogo mensile dei pazienti ad ogni medico che possono usare come un ulteriore livello per confermare che il trattamento sul loro paziente è stato completato e che il paziente deve essere visto il più presto possibile per il trattamento restaurativo. Gran parte della responsabilità per un trattamento restaurativo tempestivo è nelle mani del paziente. I pazienti che ritardano il trattamento restaurativo dopo la terapia canalare rischiano il fallimento del loro trattamento canalare, che può rendere necessario un nuovo trattamento a loro spese. I pazienti non dovrebbero ritardare nel far restaurare permanentemente il loro dente trattato con il canale radicolare con un’otturazione e in molti casi con una corona.

Il modo migliore in cui un paziente può prevenire il fallimento di un canale radicolare è quello di rivolgersi a un professionista come un endodontista che ha esperienza, che ha l’attrezzatura adeguata (compreso un microscopio e possibilmente un cone beam CBCT 3D imaging), e di ricevere un trattamento restaurativo tempestivo o al momento del completamento del trattamento del canale radicolare o poco dopo.

ai nostri lettori: Questo articolo è il numero uno al mondo per le persone che cercano l’argomento “I canali radicolari funzionano?