Il lavoro preliminare che ha portato all’attuale protocollo consisteva in una revisione sistematica degli interventi psicologici per i disturbi mentali nei paesi meno sviluppati. Un ulteriore lavoro ha incluso l’identificazione, la traduzione, la ritraduzione e la convalida degli strumenti di studio; la collaborazione con il dipartimento sanitario della città di Harare per stabilire i termini di impegno, per condurre una valutazione descrittiva di tutte le loro cliniche, e per amministrare una valutazione di tutti i 300 LHWs impiegati da questo dipartimento attraverso interviste qualitative con lo scopo di determinare le competenze fondamentali di questo quadro. Incluso nel lavoro preliminare è stato lo sviluppo di una piattaforma tecnologica che utilizza il cloud computing per sostenere gli LHWs attraverso il task-shifting, così come per la raccolta e l’archiviazione dei dati. Prima di questo, sono state condotte cinque discussioni di focus group e sei interviste individuali approfondite con gli LHWs, e sei interviste approfondite con i clienti al fine di ottenere le loro prospettive di aver consegnato o ricevuto l’intervento. I risultati di questo lavoro qualitativo hanno informato l’adattamento dell’intervento per la sperimentazione.
L’intervento sarà consegnato da LHWs addestrati, supervisionati e supportati dai loro attuali supervisori immediati, i District Health Promotion Officers (DHPOs), che saranno contattati nel caso in cui un cliente si presenti con una bandiera rossa, come un punteggio molto alto sullo strumento di valutazione (il SSQ-14) o il suicidio. I DHPOs in cambio avranno il supporto degli psicologi clinici e degli psichiatri. Tutti i DHPO hanno una formazione universitaria a livello di master in scienze sociali, salute pubblica o promozione della salute. I DHPO riceveranno una formazione di 2 mesi sul CMD, sull’uso degli strumenti di screening, e parteciperanno alla sperimentazione pilota e alla formazione dei loro LHWs.
Design
Lo studio è uno studio di efficacia randomizzato controllato a grappolo con un follow-up di 6 mesi. Sarà condotto in 24 delle cliniche di assistenza primaria più frequentate, selezionate tra le 42 cliniche di Harare, Zimbabwe. Tutte le 24 cliniche erano idonee alla selezione sulla base di un processo di randomizzazione formale a cui hanno partecipato tutti i membri dello staff senior della clinica City Health. Prima della randomizzazione, le 24 cliniche sono state raggruppate in 5 strati in base allo stato dell’HIV, alla densità delle abitazioni, alle dimensioni della clinica e alla distribuzione per sesso degli utenti della clinica. Questa stratificazione ha portato a 112.000 possibili assegnazioni per la ripartizione delle cliniche tra i due bracci in un rapporto 1:1 all’interno dello strato, e di queste, 3.268 assegnazioni hanno soddisfatto ulteriori criteri per garantire l’equilibrio sulla prevalenza dell’HIV, la dimensione della clinica, la dimensione del personale e il genere. Un esercizio ufficiale di randomizzazione pubblica, facilitato dal direttore dei servizi sanitari, è stato effettuato dal personale sanitario della città che non era coinvolto nello studio prima dell’inizio della sperimentazione per selezionare un’assegnazione. L’intero team dello studio è stato sottoposto a questo esercizio in cieco.
Setting
Lo studio è stato condotto ad Harare, Zimbabwe. Nel 2014 c’erano 42 cliniche di assistenza sanitaria di base in funzione intorno ad Harare, ognuna delle quali serviva 20.000-80.000 persone, provenienti dai settori più svantaggiati della popolazione dal punto di vista socio-economico.
Procedura di reclutamento
Tutte le persone adulte che frequentano le strutture di assistenza sanitaria di base saranno sensibilizzate verbalmente da un membro del team di studio che inizialmente informerà tutti coloro che aspettano di essere visti il giorno dello studio, spiegando quali sono i comuni disturbi mentali e come possono influenzare condizioni mediche esistenti come l’ipertensione, HIV, TB, diabete. Dopo la procedura di sensibilizzazione verbale, ai pazienti verrà assegnato un numero casuale generato dal computer corrispondente alla loro posizione nella lista d’attesa del giorno. Tutti coloro a cui è stato assegnato il numero casuale saranno invitati a un colloquio più dettagliato sullo studio prima di essere invitati a partecipare alla fase successiva del reclutamento. Coloro che mostreranno interesse saranno immediatamente esaminati e valutati per l’ammissibilità dello studio come descritto di seguito.
Strumenti di screening e valutazione
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I disturbi mentali comuni (CMD) saranno misurati dal SSQ-14 che è stato ampiamente utilizzato in Zimbabwe come strumento di screening con sensibilità e specificità affidabili. L’SSQ-14 è un questionario dicotomico a 14 voci che sarà somministrato da un assistente di ricerca in cieco. L’SSQ-14 è uno strumento per rilevare il CMD utilizzato in gran parte nelle strutture sanitarie primarie in Zimbabwe. Fino a poco tempo fa il punteggio di cut-off per questo strumento era 8/14, tuttavia, a seguito della riconvalida di questo strumento in un ambiente HIV, il punteggio di cut-off è stato aumentato a 9/14. Il SSQ-14 sarà la misura primaria di risultato per il CMD a 6 mesi dopo il reclutamento.
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La diagnosi clinica di depressione sarà misurata dal Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
Il PHQ-9 è una scala Likert a 9 voci che viene utilizzata per fare una diagnosi di depressione. Questo strumento è stato recentemente convalidato in Zimbabwe e il punteggio di cut-off per la depressione grave è stato fissato a 20/27 a seguito della sperimentazione dello strumento tra i pazienti che utilizzano le strutture sanitarie primarie. Il PHQ-9 sarà utilizzato per lo screening della depressione e per stabilire la gravità dei sintomi in tutti i partecipanti che ottengono un punteggio superiore a 11 sul SSQ-14 come un modo per confermare le bandiere rosse (casi di suicidio) e la necessità di fare riferimento al livello successivo di cura. Inoltre, sarà usato come una misura di risultato secondaria per la depressione a 6 mesi perché l’SSQ-14 non è una misura specifica per la depressione. Tutti i partecipanti nel braccio di intervento con punteggio ≥20 sul PHQ-9 saranno immediatamente inviati a uno psicologo clinico per un’ulteriore valutazione. I partecipanti inviati per ulteriori cure non saranno esclusi dallo studio, ma riceveranno l’input extra da uno psichiatra o uno psicologo clinico in aggiunta al PST, mentre nel braccio di controllo gli individui saranno inviati a una struttura terziaria che offre servizi psichiatrici come parte della cura standard nel caso in cui il personale della clinica non sia in grado di gestire i casi. La depressione definita dal PHQ-9 utilizzando un punto di taglio di 11 e più per la casistica a 6 mesi dopo l’ingresso nello studio sarà la nostra misura di risultato secondaria.
Criteri di inclusione
Tutte le persone residenti nella zona in possesso di una carta d’identità nazionale valida che frequentano le cliniche locali che hanno 18 anni e sono in grado di dare il consenso informato scritto saranno ammissibili per l’arruolamento se il loro punteggio è superiore al punto di cut-off predeterminato (≥9) sul SSQ-14 .
Criteri di esclusione
Tutte le persone che non sono in grado di comprendere la natura dello studio in inglese o Shona (lingua locale), hanno intenti suicidi, AIDS allo stadio finale, sono attualmente in cura psichiatrica, presentano psicosi in corso, intossicazione, e/o demenza saranno esclusi. Tutti quelli esclusi per ragioni mediche saranno indirizzati per cure appropriate ad una delle due strutture terziarie di Harare. Saranno esclusi coloro che sono stati segnalati come fisicamente indisposti dall’infermiera responsabile della clinica. Saranno escluse le donne incinte nel terzo trimestre e le donne nei 3 mesi successivi al parto. Saranno esclusi anche tutti coloro che non risiedono nella località geografica o il cui indirizzo non può essere verificato attraverso il registro della clinica.
Per garantire che tutti i partecipanti alla clinica abbiano le stesse possibilità di essere selezionati, saranno reclutati tre partecipanti per giorno della settimana in quelle cliniche che hanno giorni fissi assegnati a specifiche condizioni mediche come HIV/AIDS, diabete, ipertensione. Nelle cliniche che non hanno tali servizi basati su condizioni mediche, recluteremo i partecipanti fino a raggiungere il nostro totale di 24 per sito, assicurandoci che gli strati corrispondenti nei siti di controllo ricevano lo stesso approccio.
Dimensione del campione
La dimensione del campione di 24 cluster, ciascuno con 24 partecipanti arruolati, fornisce l’80% di potenza per rilevare un effetto di 0,75, assumendo un coefficiente di variazione (k) = 0,2 e il 20% di perdita al follow-up. Avremmo il 90% di potenza per rilevare questa dimensione dell’effetto se il coefficiente di variazione è più piccolo (k = 0,16), e il 90% di potenza per rilevare un effetto più grande di 0,85 se k = 0,19. Il coefficiente di variazione è definito come la variazione tra i cluster divisa per il valore medio, per il risultato di interesse (punteggio medio SSQ). In assenza di questa misura per ogni clinica, ci siamo basati sul valore di k per la prevalenza dell’HIV. La dimensione dell’effetto si basa su una recente revisione sistematica, che ha identificato sei studi di intervento di interventi condotti da operatori sanitari laici (LHW) con la gravità della CMD come risultato. La dimensione dell’effetto per l’intervento LHW vs. controllo a 6 mesi era 0,75 (95% CI 0,21-1,29).
Intervento
L’intervento consiste in sei sessioni di un pacchetto PST che viene consegnato su un banco in una zona discreta al di fuori della clinica locale. Ogni sessione durerà circa 30-45 minuti con la prima sessione che dura fino a un’ora (Tabella 1). Le 6 sessioni saranno completate in un periodo di 4-6 settimane. I supervisori non saranno presenti durante le sessioni, ma avranno accesso alle registrazioni audio dopo ogni sessione. Tutte le sessioni saranno audio registrate per la fedeltà, e la fedeltà sarà valutata utilizzando una lista di controllo per garantire che l’LHW abbia coperto tutte le componenti critiche del PST. La valutazione della fedeltà sarà effettuata dai clinici dello studio, che includono psichiatri e psicologi clinici. Gli LHW avranno accesso al supporto immediato attraverso il loro supervisore immediato che sarà disponibile a livello di clinica se l’LHW ha bisogno di assistenza durante una sessione, uno psicologo clinico dello studio, il coordinatore dello studio o attraverso l’uso di un dispositivo di telefonia mobile per consentire la comunicazione immediata con i membri del team quando nessuno è disponibile a livello di clinica. L’approccio psicologico si basa sulla fornitura di psico-educazione (informazioni, consigli e supporto) insieme a un modulo di problem-solving che include una componente di programmazione di attività positive (attivazione comportamentale). Inoltre, i pazienti riceveranno fino a 6 brevi messaggi di testo e/o chiamate che rafforzano l’approccio PST e incoraggiano l’aderenza al trattamento, poiché la nostra indagine sui pazienti che utilizzano strutture sanitarie primarie indica che oltre il 90% possiede un telefono cellulare. Alla piccola parte di partecipanti che sono stati reclutati per lo studio ma non hanno un telefono cellulare sarà chiesto di fornire un telefono cellulare di un parente o amico alternativo. Questi messaggi di testo saranno inviati ai partecipanti che frequentano meno di 3 sessioni o a quelli che l’LHW e il supervisore ritengono abbiano bisogno di un supporto extra. I messaggi di testo saranno inviati una volta alla settimana. Ogni volta che sarà necessario, le LHW saranno incoraggiate ad agire come facilitatori per aiutare i pazienti ad accedere ad altre fonti di sostegno utilizzando i loro dispositivi mobili. La componente di generazione di reddito sarà aperta a tutte le persone assegnate al braccio di intervento, se hanno scelto di farlo dopo aver ricevuto un minimo di quattro sessioni del PST. Questa componente generatrice di reddito si concentrerà sul sostegno di gruppo tra pari e sulla condivisione mentre si lavora attivamente all’uncinetto una borsa della spesa da materiali plastici riciclati, essendo quest’ultima un’abilità che può generare reddito per i partecipanti. Questo forum darà ai partecipanti l’opportunità di imparare attraverso l’attivazione del comportamento.
Le assistenti sociali riceveranno supervisione e supporto dal team clinico a livello del sito o attraverso i telefoni cellulari utilizzando chiamate vocali e, se necessario, messaggi SMS. La supervisione sarà per i casi critici come quelli con ideazione suicida che possono avere bisogno dell’input di uno psichiatra/psicologo e o di farmaci. Il messaggio SMS/chiamata vocale sarà anche inviato dall’LHW al partecipante, in particolare nei casi in cui un partecipante non si è presentato per una sessione sulla panchina e dove si incontrano problemi come l’impossibilità di contattare il partecipante, i coordinatori del progetto con l’LHW seguiranno con una chiamata vocale e se questo non produce risultati, una visita fisica a casa sarà effettuata dai due. La struttura di supporto è basata su un algoritmo predeterminato sviluppato durante la ricerca formativa. Questo consiste in punteggi di cut-off dello strumento di studio, criteri per il rinvio, compresa la valutazione per le “bandiere rosse” dei clienti che sono suicidi e la procedura di rinvio immediato a una struttura terziaria.
Il gruppo di controllo riceverà una cura usuale migliorata (EUC) attraverso la clinica che includerà la psicoeducazione sul CMD, i farmaci se indicati e/o il rinvio a una struttura psichiatrica come parte della procedura standard usuale quando il personale della clinica non è in grado di gestire casi gravi di CMD. I partecipanti riceveranno anche da 2 a 3 messaggi SMS o chiamate vocali di supporto con l’ultimo messaggio SMS o chiamata vocale come promemoria per partecipare alla valutazione dei 6 mesi.
Gestione dei dati
I dati saranno raccolti utilizzando computer tablet, tutti i dati sono caricati consecutivamente su un cloud che consente una facile gestione dei dati per scopi statistici. Il sistema informatico è protetto da password, criptato e accessibile solo ai membri autorizzati del team di studio, qualsiasi accesso al sistema viene automaticamente registrato. I dati saranno gestiti secondo le linee guida dell’International Conference on Harmonisation per le buone pratiche cliniche. I partecipanti riceveranno un numero unico di identificazione dello studio registrato su tutti i moduli. I numeri saranno mantenuti dal direttore del progetto su un computer sicuro e protetto da password. I dati saranno inseriti in un database protetto da password con un doppio inserimento dei dati indipendente e una terza persona per risolvere le discrepanze. Per ridurre al minimo gli errori, saranno utilizzati controlli di intervallo e modelli di salto all’interno delle schermate di inserimento dei dati. I file del database saranno esportati in formato SAS per il controllo bisettimanale degli errori in batch, la segnalazione mensile e l’analisi. I dati saranno salvati settimanalmente su un hard-drive esterno. I nastri registrati saranno trascritti in registrazioni elettroniche che saranno salvate su un hard-drive esterno dopo ogni sessione. Tutti i dati saranno tenuti riservati, sotto chiave, accessibili solo al personale addestrato dello studio. I dati dei partecipanti saranno identificati solo da un numero ID, e un collegamento tra i nomi e i numeri ID sarà tenuto separatamente sotto chiave.
Analisi dei dati
I dati saranno esportati in Stata 13.1 per l’analisi. La comparabilità della linea di base sarà valutata per gli individui che non hanno acconsentito a far parte dello studio e per i partecipanti che non hanno completato le valutazioni dei risultati. La comparabilità dei partecipanti nei due bracci sarà valutata per i potenziali fattori di confondimento, in particolare: età, sesso, stato HIV e punteggio SSQ. A causa del numero relativamente piccolo di cluster, le analisi saranno basate su misure riassuntive a livello di cluster, poiché i metodi di regressione a livello individuale non funzionano in modo robusto quando ci sono relativamente pochi cluster per braccio, soprattutto per gli studi randomizzati a cluster stratificati. Per l’esito primario (punteggio SSQ), il punteggio medio SSQ per ogni cluster sarà calcolato e mostrato per strati e braccio. La media aritmetica e la DS di questi punteggi medi e il 95% CI associato saranno stimati per braccio. La regressione lineare del punteggio medio su strati e braccio (analisi della varianza a 2 vie (ANOVA) su braccio e strati) sarà usata per stimare la differenza nel punteggio SSQ e l’IC al 95% associato all’intervento. Per l’esito binario (proporzione con depressione), il rischio per ogni cluster sarà calcolato e mostrato per strati e braccio. La media e la DS del rischio log saranno utilizzate per stimare la media geometrica e l’IC associato al 95% per ogni braccio dello studio. La regressione lineare del rischio logico medio sugli strati e sul braccio sarà usata per stimare il rapporto di rischio e l’IC al 95%. La regressione lineare del rischio medio sugli strati e sul braccio sarà usata per stimare la differenza di rischio e l’IC al 95%. La varianza approssimativa per i rischi medi sarà ottenuta sulla base del quadrato medio residuo di un’ANOVA a 2 vie su braccio e strati. Un IC al 95% per questo sarà calcolato dalla varianza usando una statistica t con 18 gradi di libertà. Le analisi di sensibilità predefinite includono l’aggiustamento per il punteggio SSQ di base e altri fattori di squilibrio (ad esempio, età, sesso, prevalenza dell’HIV). Includeremo anche test per la modificazione degli effetti in base al sesso e ad altri fattori chiave.
Questioni etiche
Lo studio sarà condotto secondo i regolamenti, le linee guida e i principi che sono stati approvati a livello locale e internazionale. Il protocollo è stato approvato dal Medical Research Council of Zimbabwe (MRCZ), Kings College London (KCL), e London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM).