Hibernating and Stunned Myocardium Imaging

Current approaches for identifying viability in hibernating myocardium

The following can be used in the assessment of perfusion, membrane integrity, and metabolism :

• Test di perfusione regionale: scintigrafia 201Tl, 99mTc-sestamibi (MIBI), 99mTc-tetrafosmina

• PET: 82Rb, 13NH3, 18FDG, 14C-acetato

• MRI per la valutazione della perfusione regionale e della funzione della parete.

• Può essere utilizzata nella valutazione della funzione regionale:

  • Somministrazione di nitroglicerina

  • Potenziamento post-estrasistolico (PESP)

  • Somministrazione di catecolamine a bassa dose

  • .dose di catecolamina

  • Ecocardiografia

  • Test da sforzo

L’uso dell’imaging nucleare per rilevare il miocardio ibernato si basa sulla dimostrazione dell’integrità della membrana e/o dell’attività metabolica nel miocardio ibernato. La ritenzione miocardica dell’analogo del potassio 201Tl può essere rilevata utilizzando la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT). Nel miocardio sano, l’assorbimento del tallio è inizialmente elevato ma diminuisce rapidamente entro poche ore.

Livelli di assorbimento del tallio normali con l’esercizio e difetti di tallio che si ridistribuiscono sulle immagini ottenute dopo un ritardo di 3-4 ore sono accurati predittori di miocardio vitale. Tuttavia, l’assenza o la mancanza di captazione del tallio non indica necessariamente la cicatrizzazione del miocardio, perché il miocardio gravemente ischemico ma vitale, così come una miscela di cicatrice e miocardio vitale, può anche produrre un “difetto irreversibile.”

Gibson e soci hanno dimostrato che il 45% dei segmenti con difetto irreversibile ha migliorato la captazione del tallio dopo CABG. Circa il 25% dei segmenti acinetici e discinetici preoperatori (come dimostrato dai difetti 201Tl) ha mostrato una perfusione migliorata. Questo risultato è in contrasto con il miglioramento postoperatorio del 75% nei segmenti sani e ipocinetici.

I segmenti che probabilmente miglioreranno hanno attività di tallio che è più del 50% dell’attività del miocardio sano. Pertanto, le immagini di ridistribuzione standard ottenute dopo 3-4 ore possono non aiutare nella differenziazione del miocardio ibernato dal miocardio cicatrizzato. Dal 45-75% dei difetti precoci persistenti mostrano perfusione normale dopo rivascolarizzazione.

Reiniezione o 24 ore tallio protocollo può ridurre la falsa valutazione del difetto irreversibile. Dal 31-52% dei difetti dimostrano una migliore captazione di 201Tl dopo la reiniezione del tracciante dopo lo stress utilizzando una dose più piccola di 201Tl (1 mCi). Alcuni ricercatori raccomandano di ripetere le immagini 24 ore dopo l’iniezione. Tuttavia, un piccolo numero di segmenti (3-4%) mostra un certo grado di reversibilità. (Vedi l’immagine qui sotto.)

Miocardio ibernato e stordito. Frequenza comparativa della reversibilità a 4 ore e della reversibilità tardiva in 1047 segmenti con un difetto iniziale di perfusione da stress. I valori P derivano da un confronto tra la percentuale di segmenti con reversibilità sia alle 4 ore che all’imaging tardivo (43%) e la percentuale di segmenti con reversibilità al solo imaging delle 4 ore (27%).

PET imaging

PET è spesso considerato il gold standard per il rilevamento di miocardio vitale. I primi studi hanno tentato di identificare se il tallio utilizzando il protocollo standard di ridistribuzione dello stress sovrastima l’infarto e/o il tessuto cicatriziale. I risultati degli studi indicano chiaramente che il metabolismo ossidativo è conservato nel miocardio ischemico e ibernato. Nel miocardio ischemico e ibernante, l’utilizzo regionale del substrato si sposta dagli acidi grassi liberi al glucosio.

La produzione della proteina trasportatrice del glucosio (GLUT) è aumentata, come dimostrato da Schwaiger et al, così come l’espressione della proteina RNA messaggero del trasportatore di glucosio miocardico nei pazienti con CAD avanzato. L’utilizzo del glucosio è, a sua volta, influenzato da una serie di fattori, come la perfusione coronarica, il lavoro cardiaco, l’insulina e gli effetti ormonali. FDG è un analogo del glucosio che viene fosforilato intracellularmente a FDG-6-fosfato nel miocardio. Un aumento dell’assorbimento di 18FDG in relazione alla perfusione o alla mancata corrispondenza flusso-metabolismo è indicativo di miocardio ibernato, mentre i difetti abbinati sono indicativi di tessuto cicatriziale; i valori intermedi rappresentano tessuto miocardico sano misto a fibrosi.

La misurazione preoperatoria del flusso regionale e dell’assorbimento di 18FDG può essere usata per prevedere accuratamente il recupero funzionale dopo la rivascolarizzazione in pazienti con funzione ventricolare depressa. L’accuratezza predittiva ottenuta con le immagini PET è paragonabile a quella delle immagini al tallio, con un valore predittivo positivo (PPV) dell’80-87% e un valore predittivo negativo (NPV) dell’82-100%. Utilizzando l’analisi quantitativa, le immagini di tallio con il protocollo stress-redistribuzione-reiniezione è paragonabile alle immagini metaboliche PET standard, come confermato da Tamaki et al.

La tabella 1 mostra le potenziali relazioni tra queste misure.

Tabella 1. Potenziale relazione tra movimento della parete regionale, flusso sanguigno, e l’assorbimento di FDG (Aprire la tabella in una nuova finestra)

Tre modelli di vitalità miocardica possono verificarsi con un protocollo PET perfusione-metabolismo protocollo mismatch. Il modello di corrispondenza del metabolismo di perfusione dimostra una perfusione miocardica concordantemente ridotta, assente, o regionale e l’assorbimento di FDG. Se grave, questo implica infarto transmurale e funzione LV irreversibile. Un modello in cui flusso lieve-moderato è abbinato al metabolismo suggerisce la presenza di entrambi i tessuti vitali e non vitali in una data regione del miocardio. D’altra parte, quando l’assorbimento regionale miocardico FDG è sproporzionatamente aumentato rispetto al flusso sanguigno, il modello è definito perfusione-metabolismo mismatch. Questo modello assomiglia molto a quello del miocardio in letargo.

Rispetto all’imaging del tallio, l’imaging FDG-PET fornisce risultati migliori per la differenziazione del miocardio vitale dal miocardio segnato. Brunken et al ha pubblicato i dati da un confronto di immagini tomografiche del tallio con immagini PET; il 47% dei difetti irreversibili del tallio sono stati identificati come vitali sulle immagini PET.

Tamaki et al hanno successivamente confermato questi risultati in 2 studi comparativi di SPECT e PET in cui il 38-42% dei difetti irreversibili del tallio aveva un maggiore assorbimento di FDG suggestivo di miocardio vitale. Pertanto, l’imaging convenzionale con ridistribuzione da sforzo 201Tl ha un basso valore predittivo nell’identificazione del miocardio vitale rispetto alla PET. Brunken et al hanno trovato risultati comparabili tra l’assorbimento del tallio a riposo e i risultati della FDG-PET. (Vedere l’immagine qui sotto.)

Miocardio ibernato e stordito. Il grafico a barre mostra la correlazione tra un miglioramento della funzione regionale dopo l’intervento di bypass coronarico e l’assorbimento preoperatorio del tallio-201 in sottogruppi di 176 segmenti con grave asinergia (grave ipocinesi, acinesi e discinesi). Il segmento con movimento di parete normale o leggermente ipocinetico prima dell’intervento è stato escluso dall’analisi.

Quando si considerano queste somiglianze, entrambi i protocolli al tallio forniscono informazioni soddisfacenti. La PET fornisce informazioni sul flusso sanguigno regionale e la funzione metabolica è valutata indipendentemente dal flusso. Il suo costo più elevato e la disponibilità limitata precludono il suo ampio utilizzo; tuttavia, l’approvazione del pagamento da parte della Health Care Financing Administration (HCFA) ha riacceso l’interesse per questa tecnica di imaging.

Scintigrafia al tallio

La scintigrafia al tallio comprende immagini di ridistribuzione precoce sotto sforzo, immagini di ridistribuzione tardiva a 8-24 ore, immagini di reiniezione e immagini di ridistribuzione a riposo.

Nel miocardio ibernato, la captazione iniziale è bassa ma poi aumenta gradualmente; questo fenomeno è legato alla ridistribuzione del 201Tl. L’attività regionale del tallio sull’imaging di ridistribuzione precoce (a 3-4 h) o tardivo (a 8-72 h) ottenuto dopo lo stress è stato utilizzato per dimostrare la distribuzione delle cellule miocardiche vitali e l’estensione della fibrosi miocardica. Determinare la gravità del difetto in 201Tl uptake dopo la ridistribuzione è importante pure.

Diversi protocolli, tra cui reiniezione, sono utilizzati per valutare la funzione miocardica e vitalità. Yang et al e Kiat et al hanno eseguito l’imaging tardivo in 118 pazienti con CAD. Negli studi, la distribuzione tardiva è stata osservata nel 53% dei pazienti, ma è stata vista solo nel 22% dei segmenti con difetto irreversibile a 4 ore. Una possibile spiegazione della ridistribuzione tardiva può essere che l’assorbimento iniziale del tallio durante l’esercizio è sufficientemente ridotto in alcune regioni miocardiche ischemiche in modo che continui a imitare l’aspetto del miocardio cicatrizzato sulle prime immagini di 3-4 ore. Pertanto, se viene concesso più tempo per la ridistribuzione, più segmenti vitali si distinguono dal miocardio cicatrizzato o fibrotico. La ridistribuzione tardiva del tallio, quando presente, è un indicatore accurato di miocardio vitale.

Kiat et al hanno dimostrato che il 95% dei segmenti con ridistribuzione tardiva è migliorato con la rivascolarizzazione. Tuttavia, l’assenza di ridistribuzione del tallio su immagini tardive rimane un marcatore impreciso per la non vitalità; il 37% dei segmenti che sono rimasti irreversibili su immagini ottenute sia a 3-4 che a 24 ore sono migliorati anche dopo la rivascolarizzazione. Questo risultato suggerisce che anche dopo l’acquisizione di immagini di ridistribuzione tardiva, questa misura continua a causare una sovrastima della frequenza e della gravità del tessuto cicatriziale miocardico.

D’altra parte, la reiniezione di tallio supplementare immediatamente dopo l’imaging convenzionale 3-4 ore migliora significativamente il rilevamento di miocardio vitale nel 31-49% delle regioni che sono state interpretate come aventi un difetto di perfusione irreversibile sulle immagini di ridistribuzione convenzionale. I dati disponibili suggeriscono che la reiniezione del tallio in difetti altrimenti irreversibili può essere utilizzata per prevedere il miglioramento della funzione regionale dopo la rivascolarizzazione, con un PPV dell’80-87% e un NPV dell’82-100%. Quindi, la reiniezione del tallio migliora l’individuazione del miocardio vitale, come dimostrato in diversi studi, anche quando viene utilizzata l’analisi quantitativa regionale. (Vedere l’immagine qui sotto.)

Miocardio ibernato e stordito. Confronto dell’assorbimento di sestamibi con l’assorbimento di 2-fluoro-2-deossi-D-glucosio (FDG) a riposo. Mostrato è una mancata corrispondenza tra ridotta perfusione nella parete inferolaterale e mantenuto l’attività metabolica coerente con la vitalità.

Alcuni laboratori hanno iniziato a utilizzare il protocollo di stress-reiniezione invece di stress-ridistribuzione-reiniezione e trovato che il 25% dei segmenti reversibili sono stati erroneamente identificati come difetti irreversibili. Questo risultato è stato pensato per essere dovuto al fenomeno di uptake differenziale, un basso assorbimento differenziale di tallio dopo la reiniezione, che provoca un aspetto di difetto persistente. Quindi, i dati suggeriscono che le tecniche di stress-redistribuzione-reiniezione o stress-redistribuzione-tardiva (24 ore) possono fornire informazioni comparabili per identificare la maggior parte del miocardio ischemico ma vitale.

Ragosta et al sono stati i primi a segnalare che i difetti di perfusione del tallio possono verificarsi su immagini a riposo in pazienti con CAD in assenza di processo ischemico acuto o precedente infarto miocardico. I dati disponibili suggeriscono che l’imaging del tallio con ridistribuzione a riposo raffigura il miocardio vitale nella maggior parte delle regioni reversibili, ma può causare una sottostima del miocardio vitale in ben due terzi delle regioni irreversibili.

L’analisi quantitativa migliora il rilevamento del miocardio vitale. I risultati dei confronti tra l’imaging con ridistribuzione dello stress e l’imaging a 24 ore possono essere utilizzati per valutare l’estensione e la gravità dell’ischemia miocardica e la vitalità. Se il quesito clinico riguarda la vitalità, l’imaging con ridistribuzione a riposo o con ridistribuzione tardiva è una buona alternativa per distinguere il miocardio vitale da quello non vitale. Ridistribuzione tardiva di201 Tl iniettato a riposo si verifica occasionalmente; solo il 3% dei segmenti con difetti tallio iniziale sono stati considerati vitali con immagini ridistribuzione tardiva ottenuti 20-24 ore dopo. Ridistribuzione tardiva non ha migliorato significativamente la previsione di recupero funzionale dopo la rivascolarizzazione. Pertanto, la maggior parte delle informazioni clinicamente rilevanti possono essere ottenute con l’imaging convenzionale di ridistribuzione a riposo-precoce.

Ecocardiografia con dobutamina

Diversi gruppi hanno studiato il ruolo dell’ecocardiografia con dobutamina nel predire gli esiti dopo le procedure di rivascolarizzazione in pazienti con gravi CAD croniche e miocardio ibernato. Questa tecnica non invasiva utilizza una dose progressivamente crescente di dobutamina, che prima aumenta la funzione regionale e poi induce anomalie ischemiche di movimento della parete aumentando la richiesta di ossigeno del miocardio in presenza di stenosi coronarica (vedi immagine sotto).

Miocardio ibernato e stordito. Modelli di flusso relativo e 2–fluoro-2-deossi-D-glucosio (FDG) uptake durante la scansione tomografica a emissione di positroni (PET) nel miocardio cronicamente disfunzionale. A, flusso normale e assorbimento FDG in presenza di disfunzione anteroseptal e apicale (frecce) coerente con lo stordimento cronico. B, mismatch perfusione-metabolismo con flusso ridotto e metabolismo conservato coerente con miocardio in letargo. C, riduzione abbinata di flusso e metabolismo coerente con la cicatrizzazione. (Adattato da Tillisch et al. N Engl J Med. 1986 Apr; 314: 884-8.)

Tuttavia, la risposta alla dobutamina è difficile da interpretare perché dipende da vari fattori, come l’estensione del miocardio vitale, la gravità della stenosi coronarica responsabile del miocardio in letargo, e la circolazione collaterale. La risposta contrattile del miocardio vitale alla dobutamina dipende, ancora una volta, da diversi fattori.

I fattori che influenzano la riserva contrattile nel miocardio ibernato sono i seguenti:

• Misura della fibrosi interstiziale (tessuto cicatriziale) nel miocardio

• Reticolo sarcoplasmatico funzione

• MBF a riposo

• CFR

Durante l’infusione di dobutamina, la funzione ventricolare a riposo ha 1 delle seguenti risposte :

• Risposta bifasica con miglioramento del movimento della parete a basse dosi e peggioramento ad alte dosi (vedere l’immagine sotto)

  Miocardio ibernato e stordito. La tomografia a emissione di positroni descrive la vitalità metabolica nel miocardio con difetti persistenti di tallio-201 di 24 ore osservati con la TC a emissione di fotoni singoli. (Adattato da Brunken et al. Circulation. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

• Miglioramento costante del movimento della parete a basse dosi, con ulteriore miglioramento a dosi più alte

• Peggioramento del movimento della parete a riposo senza alcun miglioramento

• Nessun cambiamento nel movimento della parete durante l’ecocardiografia con dobutamina

Perrone-Filardi et al hanno esaminato 18 pazienti con CAD cronica sottoposti a rivascolarizzazione con ecocardiografia bidimensionale e stimolazione inotropa (dobutamina). Durante l’infusione di dobutamina, nessuno dei 79 segmenti disfunzionali ipoperfusi ha avuto un ulteriore deterioramento della funzione, mentre 46 (58%) dei segmenti disfunzionali sono migliorati funzionalmente di almeno 1 grado di punteggio. Il miglioramento funzionale è stato osservato in 35 dei segmenti ipocinetici che sono diventati normocinetici; di 11 segmenti acinetici, 4 sono diventati ipocinetici e 7 sono diventati normocinetici. I restanti 33 segmenti disfunzionali ipoperfusi non hanno avuto alcun recupero funzionale. Di 48 segmenti disfunzionali ipoperfusi con funzione migliorata dopo la rivascolarizzazione, 42 (87%) anche migliorato durante l’infusione di dobutamina, mentre 27 di 31 segmenti con funzione invariata dopo la rivascolarizzazione non ha migliorato durante l’infusione.

La sensibilità e la specificità della tecnica di infusione di dobutamina nell’identificare i segmenti disfunzionali che sono in grado di recuperare la funzione dopo la rivascolarizzazione erano 88% e 87%, rispettivamente. Dei 46 segmenti disfunzionali che sono migliorati durante l’infusione di dobutamina, 42 sono migliorati dopo la rivascolarizzazione, rispetto a 6 (18%) dei 33 segmenti senza cambiamenti durante l’infusione. Pertanto, l’accuratezza positiva e negativa nel predire il miglioramento funzionale nei segmenti disfunzionali ipoperfusi dopo la rivascolarizzazione è stata del 91% e dell’82%, rispettivamente. I dati suggeriscono che la maggior parte dei segmenti ipoperfusi e disfunzionali sono in grado di migliorare la funzione con la stimolazione inotropa. Questi segmenti miocardici hanno una riserva funzionale e vasodilatatrice nonostante un aumento della domanda miocardica di ossigeno durante la stimolazione inotropa. In particolare, la tecnica della dobutamina ha una sensibilità inferiore per predire gli esiti nei segmenti che sono acinetici preoperatoriamente.

Afridi et al hanno trovato risultati simili. Hanno notato che la risposta bifasica durante l’infusione di dobutamina è un miglior predittore di miglioramento. L’identificazione preintervento del miglioramento dell’ispessimento della parete sistolica con la stimolazione inotropa (dobutamina a basso dosaggio) all’ecocardiografia è stato un metodo preferito. I segmenti miocardici vitali si ispessiscono in risposta alla dobutamina. Con dosi crescenti di dobutamina, si verifica un deterioramento dell’ispessimento funzionale della parete, e l’acinesia e la mancanza di sinergia danno luogo alla cosiddetta risposta bifasica. Questa ha un PPV (valore predittivo positivo) dell’83% e un NPV dell’81%. Il riscontro di una risposta bifasica aveva il più alto valore predittivo di recupero. Hanno concluso che l’infusione di dobutamina a basse e alte dosi è la migliore per valutare la necessità di una valutazione ottimale della vitalità miocardica.

Il risultato principale di tutti gli studi è che il rilevamento ecocardiografico della riserva contrattile durante l’infusione di dobutamina a basse dosi è un forte predittore della funzione LV dopo la rivascolarizzazione coronarica.

Scognamiglio et al hanno dimostrato che il potenziamento post-extrasistolico (PESP) è un altro metodo sensibile per predire il risultato dopo la rivascolarizzazione. Le specificità dei 2 metodi sono le stesse. Il PESP ha un vantaggio rispetto all’infusione di dobutamina in quanto raggiunge la contrattilità massima senza indurre ischemia.

La tabella 2 mostra le sensibilità e specificità delle varie tecniche.

Tabella 2. Sensibilità e specificità di diversi metodi nel rilevamento del miocardio ibernato in diversi studi (Aprire la tabella in una nuova finestra)

Ruolo del tecnezio-99m

Il Tc-99m-MIBI è solo minimamente ridistribuito, e non è assunto dal miocardio necrotico. Inoltre, il 99mTc ha un’emivita più breve (emivita, 6 ore) di quella del tallio (emivita, 2,8 giorni). Pertanto, alcuni hanno suggerito che l’uso del 99mTc-MIBI provoca una sottostima del miocardio vitale. Tuttavia, quando la scintigrafia di perfusione miocardica a riposo con 99mTc-MIBI è combinata con una somministrazione preiniezione di nitroglicerina, può essere efficace come la ridistribuzione con 201Tl.

La previsione del recupero funzionale si basa sull’analisi semiquantitativa della captazione MIBI residua nei segmenti disfunzionali rispetto alle aree remote di alta captazione. Un uptake del 50-60% è usato come soglia per il tessuto vitale. Udelson et al hanno confrontato le attività regionali di 201Tl e 99mTc-MIBI dopo l’iniezione a riposo. Hanno trovato che l’analisi quantitativa delle attività regionali di entrambi 201Tl e 99mTc-MIBI dopo iniezioni a riposo può essere utilizzato per differenziare il miocardio vitale da non vitale e che i 2 agenti sono comparabili nel predire il recupero di anomalie di movimento della parete dopo rivascolarizzazione.

Altri studi hanno dimostrato una correlazione molto più bassa tra la presenza di un difetto grave di tecnezio e l’assorbimento di FDG. L’aggiunta di ECG gating e la valutazione dell’ispessimento regionale della parete sono stati suggeriti anche come tecniche per migliorare il rilevamento del miocardio vitale (vedere l’immagine qui sotto). Di conseguenza, il tallio è preferito al tecnezio per determinare la vitalità del miocardio.

Miocardio ibernato e stordito. La tomografia a emissione di positroni descrive la vitalità metabolica nel miocardio con difetti persistenti di tallio-201 di 24 ore osservati con la TAC a emissione di fotoni singoli. (Adattato da Brunken et al. Circulation. 1992 Nov; 86: 1357-69.)

Similmente, l’infusione di dobutamina a basso dosaggio con 99mTc-MIBI SPECT ha dimostrato di fornire una migliore precisione per prevedere il recupero funzionale rispetto alla SPECT a riposo. Così, un protocollo ottimale viabilità SPECT consiste di riposo-ridistribuzione 201Tl imaging seguita da nitroglicerina-augmented bassa dose dobutamina 99mTc-MIBI gated SPECT.

Nel tentativo di valutare l’influenza della correzione di attenuazione SPECT sulla quantificazione del miocardio ibernato derivato da perfusione SPECT e 18F-FDG PET, i ricercatori hanno studiato 20 pazienti sottoposti a riposo 99mTc-tetrofosmin perfusione SPECT/CT e 18F-FDG PET/CT. Le immagini di perfusione sono state ricostruite senza correzione dell’attenuazione (NC); con correzione dell’attenuazione basata sulla CT dalla SPECT/CT (AC_SPECT); e con correzione dell’attenuazione basata sulla CT dalla PET/CT (AC_PET). Gli autori hanno concluso che l’AC delle scansioni di perfusione SPECT con una mappa di attenuazione derivata dalle scansioni PET/CT è fattibile. Se l’AC non è disponibile, le scansioni di perfusione dovrebbero essere confrontate con i database normativi NC per valutare il deficit di perfusione totale (TPD), l’ibernazione e il mismatch.

Valutazione della perfusione regionale con la risonanza magnetica di perfusione

A causa della natura non invasiva della risonanza magnetica, la risonanza magnetica cine (cMRI) del cuore è un metodo eccellente per la valutazione del movimento della parete regionale, quando è disponibile. Baer e colleghi hanno riportato risultati in 35 pazienti con infarto miocardico e acinesia o discinesia regionale che sono stati sottoposti a riposo e dobutamina MRI così come analisi FDG. In questo studio, i parametri quantitativi e funzionali MRI (spessore della parete end-diastolica a riposo e ispessimento della parete sistolica indotta da dobutamina, rispettivamente) sono stati studiati come marcatori di vitalità miocardica e confrontati con il corrispondente 18 FDG uptake, come valutato da PET.

Un confronto dei risultati della risonanza magnetica segmentale e della PET con FDG ha indicato che l’ispessimento della parete indotto dalla dobutamina era un miglior predittore dell’attività metabolica residua (sensibilità, 81%; specificità, 95%; PPV, 96%) rispetto allo spessore della parete end-diastolica (sensibilità, 72%; specificità, 89%; PPV, 91%). Quando entrambi i parametri sono stati presi in considerazione, la sensibilità complessiva della risonanza magnetica è migliorata all’88% per l’attività metabolica valutata alla FDG PET, senza una grande diminuzione della specificità (87%) o del PPV (92%).

Pearlman et al hanno usato un modello suino per misurare il movimento della parete e l’ispessimento della parete durante il ciclo cardiaco. Hanno usato una valutazione seriale del movimento tramite un sistema di tracking di riferimento (SMART) per analizzare il movimento cardiaco. Ha aumentato il contrasto tra i valori ischemici e normali per il movimento della parete e il cambiamento di ispessimento. È due volte più sensibile nel rilevare le anomalie del movimento della parete e dell’ispessimento ed è quindi utile nel differenziare il miocardio ischemico dal miocardio normale. Tuttavia sono necessari ulteriori studi per convalidare il sistema per la valutazione clinica (vedere l’immagine qui sotto).

Miocardio ibernato e stordito. Immagini ad asse lungo per la valutazione del movimento seriale tramite tracking di riferimento (SMART). A, fine diastole. B, sistole di picco. Il punto bianco segna i punti di cerniera della valvola mitrale (coppie superiori) e l’apice (singoletto inferiore). La linea tratteggiata segna la posizione del piano di imaging sull’asse corto che mostra il massimo deficit di perfusione in diastole. La linea tratteggiata in B mostra dove il piano corrispondente tessuto spostato, come determinato sulla base dei risultati SMART. (Usato con il permesso di Justin D Pearlman.)

Kim et al ha riportato i risultati del potenziamento di gadolinio ritardato con gated MRI per la diagnosi di miocardio ibernato. Il PPV e il NPV erano 71% e 79%, rispettivamente, per i segmenti cinetici e discinetici ma, altrimenti, 88% e 89%.

Gadolinio agenti di contrasto sono stati collegati allo sviluppo di fibrosi sistemica nefrogenica (NSF) o nefrogenica fibrosing dermopatia (NFD). Per ulteriori informazioni, vedere Dermopatia fibrosante nefrogenica. La malattia si è verificata in pazienti con malattia renale da moderata a terminale dopo aver ricevuto un agente di contrasto a base di gadolinio per migliorare le scansioni MRI o MRA. NSF/NFD è una malattia debilitante e talvolta fatale. Le caratteristiche includono macchie rosse o scure sulla pelle; bruciore, prurito, gonfiore, indurimento e irrigidimento della pelle; macchie gialle sul bianco degli occhi; rigidità articolare con difficoltà a muovere o raddrizzare le braccia, le mani, le gambe o i piedi; dolore profondo nelle ossa dell’anca o nelle costole; e debolezza muscolare. Per ulteriori informazioni, vedere le informazioni della FDA sugli agenti di contrasto a base di gadolinio o Medscape.

Sommario

Bax et al hanno eseguito una meta-analisi di varie tecniche di imaging di perfusione ed ecocardiografiche e la loro utilità nella previsione della vitalità miocardica (vedere l’immagine qui sotto). I dati hanno rivelato che la sensibilità nel predire il miglioramento della funzione contrattile regionale dopo la rivascolarizzazione era alta per tutte le tecniche analizzate; tuttavia, la specificità variava notevolmente ed era più bassa per la ridistribuzione di stress 201Tl e l’imaging di ridistribuzione a riposo 201Tl.

La specificità era più alta per l’ecocardiografia con dobutamina a basso dosaggio (LDDE). Altri dati hanno suggerito che la risonanza magnetica con dobutamina con marcatura SMART (serial motion assessment reference tracking) e/o valutazione della traiettoria del punto è la più accurata perché ha una migliore definizione endocardica, ha una risoluzione maggiore e corregge il tethering. È ancora in evoluzione e non è ampiamente disponibile. Il valore predittivo negativo era più alto per la MRI o la FDG PET.

I dati preliminari hanno suggerito che la SMART-MRI può essere più accurata. Pertanto, l’evidenza disponibile supporta l’uso della LDDE come prima tecnica di scelta nella previsione del recupero funzionale regionale in pazienti con disfunzione ischemica cronica del ventricolo.

Miocardio ibernato e stordito. Immagini ad asse corto per la valutazione del movimento seriale tramite tracking di riferimento (SMART). A, fine-diastole. B, stesso livello al picco della sistole. C, livello tracciato al picco della sistole. I punti bianchi segnano le giunzioni dei ventricoli destro e sinistro. Le linee tratteggiate segnano la posizione della radiale attraverso il centro del deficit di perfusione massima in diastole. La linea tratteggiata in C mostra dove il radiale corrispondente si è spostato, come valutato sulla base dei risultati SMART.

Le caratteristiche operative del ricevitore valutano le prestazioni dei diversi test in termini di trade-off tra sensibilità e specificità. I metodi più utili hanno un’alta area sotto la curva della frazione di vero positivo (sensibilità) rispetto alla frazione di falso positivo (1-specificità) (per esempio, .90-1.0). I dati ROC hanno documentato una discreta capacità di identificare il miocardio salvabile usando la FDG PET, l’ecocardiografia con dobutamina e l’imaging 99mTc-MIBI potenziato con nitroglicerina.