Frenate il vostro entusiasmo: The RAPTIR Could Bite!

Che cos’è il RAPTIR?

Un approccio posteriore o retroclavicolare per un blocco del plesso brachiale infraclavicolare è stato descritto per la prima volta da Hebbard e Royse in una lettera all’editore nel 2007. Tuttavia, i risultati del primo studio clinico della tecnica non sono stati pubblicati fino al 2015 da Charbonneau e colleghi. In seguito è stata resa popolare come l’approccio retroclavicolare alla regione infraclavicolare (RAPTIR).

I blocchi infraclavicolari sono anche associati a meno dolore da laccio emostatico, a un blocco del nervo muscolocutaneo più completo rispetto al blocco ascellare a iniezione singola e a un tempo di esecuzione inferiore rispetto al blocco ascellare a iniezione multipla.

La tecnica viene eseguita con il paziente supino e il braccio addotto. Un trasduttore ad ultrasuoni lineare ad alta frequenza è posto inferiormente alla clavicola appena medialmente al processo coracoideo nel piano parasagittale in modo che i vasi ascellari e corde del plesso brachiale sono visti in sezione trasversale (Figura 1)., In questa vista asse corto, il cavo laterale appare in posizione anterocraniale, cavo posteriore in posizione posterocraniale, e cavo mediano in posizione posterocaudale (a seconda dell’orientamento della sonda e variazione anatomica). Un punto di inserimento dell’ago viene scelto nella fossa sopraclavicolare, tra la clavicola e il trapezio, in modo che l’ago passi dietro la clavicola ed entri nell’immagine ecografica quasi parallelamente al trasduttore (o perpendicolarmente al fascio) (Figura 2)., Un ago lungo (80-100mm) è necessario data la distanza dalla fossa sopraclavicolare all’arteria ascellare. A causa della visualizzazione dell’ago generalmente superiore ottenuta tramite un piccolo angolo di incidenza dell’ago rispetto alla sonda ecografica, un ago ecogeno non è generalmente necessario. Viene quindi iniettato un volume di 25-40 ml di anestetico locale per ottenere una diffusione perivascolare.,

Perché RAPTIR sta diventando sempre più popolare?

Una recente revisione sistematica che include 25 studi randomizzati e 1.948 pazienti non ha trovato differenze nel tasso di successo tra blocchi del plesso brachiale sopraclavicolare, infraclavicolare o ascellare. I vantaggi del blocco infraclavicolare includono la capacità di posizionare un catetere sicuro e una minore incidenza di paresi diaframmatica rispetto ai blocchi sopraclavicolari., I blocchi infraclavicolari sono anche associati a meno dolore da laccio emostatico, a un blocco del nervo muscolocutaneo più completo rispetto al blocco ascellare a iniezione singola e a un tempo di esecuzione inferiore rispetto al blocco ascellare a iniezione multipla. Tuttavia, la visualizzazione dell’ago è spesso scarsa a causa dell’angolo di inserimento ripido con l’approccio convenzionale (Figure 3 e 4). L’angolo mediano di inserimento è di 50 gradi (che varia da 33 a 60) ed è peggiorato nei pazienti obesi, con l’angolo di inserimento correlato all’indice di massa corporea. Il blocco RAPTIR è stato sviluppato per superare questa sfida di visualizzazione dell’ago.

Figura 1: Inserimento dell’ago per approcci convenzionali e retroclavicolari e relative strutture anatomiche.

Uno studio randomizzato che confronta il blocco infraclavicolare convenzionale (coracoide) con il blocco RAPTIR ha confermato che la visualizzazione dell’asta e della punta dell’ago era significativamente migliore con la tecnica RAPTIR, con tassi di successo e soddisfazione del paziente simili. Si è anche scoperto che il tempo di esecuzione del blocco e le parestesie riscontrate durante il posizionamento del blocco erano ridotte quando si utilizzava l’approccio RAPTIR. Questo può essere dovuto al fatto che il midollo laterale si trova comunemente nel percorso dell’ago di un blocco infraclavicolare convenzionale.

Il percorso orizzontale dell’ago del blocco RAPTIR previene questo problema ed evita sia il ramo pettorale dell’arteria toracoacromiale che la vena cefalica (Figura 4). La posizione dell’ago rispetto alla clavicola è anche vantaggiosa per i pazienti con un range limitato di movimento della spalla o quelli con una lesione dolorosa dell’estremità superiore, mentre l’abduzione del braccio migliora l’angolo dell’ago e la visualizzazione nel blocco infraclavicolare convenzionale, l’adduzione del braccio migliora l’inserimento dell’ago nel blocco RAPTIR, Per questo motivo, RAPTIR è stato sostenuto come un’opzione di controllo del dolore per i pazienti nel dipartimento di emergenza con lesioni all’estremità superiore.

RAPTIR si confronta favorevolmente con l’approccio sopraclavicolare, e un recente studio randomizzato controllato ha dimostrato tassi di successo simili, controllo del dolore e soddisfazione del paziente. Il tempo di esecuzione del RAPTIR era statisticamente più lungo. Tuttavia, la differenza assoluta per il tempo di esecuzione era inferiore a 2 minuti ed è stata quindi considerata non clinicamente rilevante.

Figura 2: inserimento dell’ago per RAPTIR (approccio retroclavicolare alla regione infraclavicolare).

Figura 3: Inserimento dell’ago per il blocco del plesso brachiale infraclavicolare convenzionale guidato dall’ecografia (approccio coracoideo).

Come fa il blocco RAPTIR?

Nonostante questi vantaggi, il blocco RAPTIR non è senza potenziali svantaggi. La preoccupazione principale con il percorso retroclavicolare è che l’ago passa attraverso un’ombra acustica dietro la clavicola. Studi cadaverici pubblicati in precedenza hanno dimostrato che il nervo soprascapolare e la vena soprascapolare sono vulnerabili alle lesioni perché si trovano lungo la traiettoria dell’ago di un blocco RAPTIR e nell’ombra acustica della clavicola. La stimolazione neuromuscolare durante l’avanzamento dell’ago attraverso la finestra acustica e il monitoraggio per la rotazione esterna della spalla (stimolazione del muscolo sopraspinato e infraspinato) può ridurre l’incidenza di lesioni nervose involontarie.

Figura 4: Immagine ad ultrasuoni che mostra l’inserimento dell’ago per approcci convenzionali e retroclavicolare e relative strutture anatomiche. AA = arteria ascellare, CV = vena cefalica, LC = cordone laterale, MC = cordone mediale, PC = cordone posteriore, TA = arteria toracoacromiale.

I blocchi del plesso brachiale infraclavicolare (sia convenzionale che retroclavicolare) sono classificati ad alto rischio di sanguinamento a causa della loro posizione non comprimibile sotto la clavicola e non sono raccomandati per pazienti anticoagulati. Inoltre, a causa dell’ombra acustica che crea un punto cieco, i medici del dolore possono far avanzare l’ago più del previsto prima di localizzarlo con il trasduttore a ultrasuoni. Questo puntamento passato potrebbe provocare una puntura nervosa o vascolare o persino uno pneumotorace. Si consiglia di misurare esternamente la distanza dal punto di inserimento dell’ago previsto al bordo del trasduttore a ultrasuoni una volta ottenuta l’immagine ottimale. Segnare l’asta dell’ago a quella distanza dalla punta afferrando l’asta tra indice e pollice (Figura 5). Far avanzare l’ago oltre quel punto solo una volta che la punta è visualizzata nell’immagine ad ultrasuoni. Dato che il percorso dell’ago è orizzontale e diretto posteriormente all’arteria ascellare, la diffusione alle corde laterali che si manifesta come un lungo tempo di insorgenza o può essere ridotta nella distribuzione del nervo muscolocutaneo con RAPTIR, rispetto al convenzionale approccio infraclavicolare.

Figura 5: Misurazione dello spessore della clavicola prima dell’inserimento dell’ago per la RAPTIR (approccio retroclavicolare alla regione infraclavicolare).

Una dissezione su cadavere ha mostrato meno colorante intorno alle corde mediali e laterali rispetto alla corda posteriore quando si utilizza un approccio retroclavicolare. Tuttavia, come menzionato in precedenza, uno studio randomizzato ha trovato tassi simili di successo del blocco sensoriale e motorio, successo chirurgico, integrazione e uso di analgesici. Per massimizzare la diffusione perivascolare durante un approccio retroclavicolare, suggeriamo di usare la nostra tecnica 5-6-7. Far avanzare l’ago oltre il punto a ore 6 fino all’arteria ascellare, come si vede nell’immagine ecografica. In posizione a ore 5 (posterocaudale), depositare il 25% dell’anestetico locale. Ritirare l’ago e depositare il 50% dell’anestetico locale a ore 6 e il 25% a ore 7 (Figura 6).

Un altro potenziale problema è ottenere un’immagine ecografica ottimale in una posizione che consenta all’ago di passare facilmente dietro la clavicola. Il contorno della clavicola è molto variabile, aumentando la difficoltà di un approccio retroclavicolare in un sottogruppo di pazienti con una clavicola acutamente angolata, anche se il tempo complessivo di esecuzione del blocco non è significativamente diverso, Suggeriamo di mettere il braccio del paziente in posizione addotta con una leggera trazione verso il basso per migliorare l’orientamento della clavicola.

Figura 6: Immagine ad ultrasuoni che mostra la tecnica 5-6-7 (posizioni) per massimizzare la diffusione perivascolare durante RAPTIR (approccio retroclavicolare alla regione infraclavicolare).

Infine, gli studi cadaverici hanno dimostrato il potenziale di una lesione del midollo posteriore con RAPTIR. Sebbene il midollo posteriore sia visibile posteriormente all’arteria ascellare, in tre delle sei dissezioni su cadavere il midollo posteriore o i suoi componenti sono stati perforati dall’ago. Suggeriamo l’idrodissezione del cordone posteriore lontano dall’arteria ascellare per consentire il passaggio dell’ago. Suggeriamo anche di utilizzare uno stimolatore neuromuscolare e una tecnica di iniezione a bassa pressione per ridurre al minimo la possibilità di iniezione intraneurale.,

Conclusione

Negli ultimi anni, il blocco RAPTIR ha visto crescere rapidamente il suo entusiasmo. Sebbene l’approccio offra alcuni vantaggi rispetto alla tecnica infraclavicolare convenzionale, comporta anche alcuni rischi unici. Raccomandiamo che questa tecnica relativamente nuova sia usata selettivamente piuttosto che come un’adozione all’ingrosso sopra altri metodi di infraclaveare e altri approcci al blocco del plesso brachiale, con i benefici e i rischi della tecnica da considerare nel contesto dell’habitus del paziente e delle comorbidità.

Specificamente, l’approccio RAPTIR è adatto per i pazienti in cui l’angolo di inserimento dell’ago dovrebbe essere ripido a causa di una parete toracica spessa, limitata gamma di movimento della spalla, o fissando un catetere indwelling. L’approccio è meno adatto per quelli con clavicole altamente angolate, fossa sopraclavicolare piena e pareti toraciche sottili. Sono necessarie ulteriori ricerche e attendiamo con ansia i risultati di uno studio multicentrico, randomizzato, di non inferiorità che confronti i blocchi infraclavicolari convenzionali (coracoidei) con il metodo RAPTIR.

Riconoscimenti

Vorremmo ringraziare il Dipartimento di Anestesia, Medicina Perioperatoria, e Gestione del Dolore della Dalhousie University, Nova Scotia Health Authority, ad Halifax, Nova Scotia, Canada, per il suo sostegno fornendoci una sovvenzione di 500 dollari per le illustrazioni mediche in questo articolo.

1. Hebbard P, Royse C. Approccio posteriore guidato dagli ultrasuoni al plesso brachiale infraclavicolare. Anestesia 2007;62:539. Disponibile presso: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05066.x.
2. Charbonneau J, Frechette Y, Sansoucy Y, Echave P. Il blocco retroclavicolare guidato dagli ultrasuoni: uno studio prospettico di fattibilità. Reg Anesth Pain Med 2015;40:605-609.
3. Smit J, Tang R, Vaghadia H, Sawka A. Il blocco retroclavicolare guidato dagli ultrasuoni a confronto con un nuovo approccio subpettorale. Reg Anesth Pain Med 2016;41:290. Disponibile presso: https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000335.
4. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø. Uso della risonanza magnetica per definire la posizione anatomica più vicina a tutte e tre le corde del plesso brachiale infraclavicolare. Anesth Analg 2006;103:1571-1573.
5. Uppal V, Kalagara HKP, Sondekoppam RV. Suggerimenti e trucchi per migliorare la sicurezza del blocco del plesso brachiale retroclavicolare. Am J Emerg Med 2018;36:1107-1108.
6. Kavrut Ozturk N, Kavakli AS. Confronto degli approcci coracoideo e retroclavicolare per il blocco del plesso brachiale infraclavicolare guidato da ultrasuoni. J Anesth 2017;31:572-578.
7. Albrecht E, Mermoud J, Fournier N, Kern C, Kirkham KR. Una revisione sistematica dei metodi guidati dagli ultrasuoni per il blocco del plesso brachiale. Anaesthesia 2016;71:213-227.
8. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:620-626.
9. Petrar SD, Seltenrich ME, Head SJ, Schwarz SKW. Paralisi emidiaframmatica dopo il blocco del plesso brachiale sopraclavicolare guidato da ultrasuoni rispetto a quello infraclavicolare: uno studio clinico randomizzato. Reg Anesth Pain Med 2015;40:133-138.
10. Chin K, Alakkad H, Adhikary S, Singh M. Blocco del plesso brachiale infraclavicolare per l’anestesia regionale del braccio inferiore. Cochrane Database Syst Rev 2013;8. Disponibile presso: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005487.pub3.
11. Kalagara HKP, Uppal V, McKinlay S, MacFarlane AJR, Anderson K. Effetto dell’indice di massa corporea sull’angolo di inserimento dell’ago durante il blocco del plesso brachiale infraclavicolare sagittale laterale guidato da ultrasuoni. J Clin Anesth 2015;27:375-379. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.03.039
12. Sutton EM, Bullock WM, Gadsden J. Il blocco del plesso brachiale retroclavicolare vantaggi aggiuntivi. Reg Anesth Pain Med 2015;40:733-734.
13. Luftig J, Mantuani D, Herring AA, Nagdev A. Blocco del plesso brachiale infraclavicolare con approccio retroclavicolare guidato da ultrasuoni per procedure di emergenza dell’estremità superiore. Am J Emerg Med 2017;35:773-777.
14. Auyong DB, Gonzales J, Benonis JG. La clavicola Houdini: l’abduzione del braccio e la regolazione del sito di inserimento dell’ago migliorano la visibilità dell’ago per il blocco del nervo infraclavicolare. Reg Anesth Pain Med 2010;35:403-404.
15. Grape S, Pawa A, Weber E, Albrecht E. Retroclavicular vs supraclavicular brachial plexus block for distal upper limb surgery: a randomised, controlled, single-blinded trial. Br J Anaesth 2019;122:518-524.
16. Sancheti SF, Uppal V, Sandeski R, Kwofie MK, Szerb JJ. Uno studio su cadavere che indaga le strutture incontrate dall’ago durante un approccio retroclavicolare al blocco del plesso brachiale infraclavicolare. Reg Anesth Pain Med 2018;43:752-755.
17. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Anestesia regionale nel paziente che riceve una terapia antitrombotica o trombolitica. Reg Anesth Pain Med 2018;43:263-309.
18. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY, Kassim NM, Md Zin SR, Chin KF. Blocco del plesso brachiale infraclavicolare guidato da ultrasuoni parasagittale posteriore, una serie di casi. BMC Anesthesiol 2015;15:1-7.
19. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY. Blocco retroclavicolare guidato da ultrasuoni (aka blocco infraclavicolare approccio posteriore): variazione anatomica della clavicola limita la fattibilità del blocco. Reg Anesth Pain Med 2016;41:658-659.
20. Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. L’anatomia clavicolare e l’applicabilità delle placche precontografate. J Bone Jt Surg 2007;89:2260-2265.
21. Klein SM, Melton MS, Grill WM, Nielsen KC. Stimolazione del nervo periferico in anestesia regionale. Reg Anesth Pain Med 2012;37:383-392.
22. Tsui BCH, Li LXY, Pillay JJ. Tecnica di iniezione ad aria compressa per standardizzare le pressioni di iniezione del blocco. Can J Anesth 2006;53:1098-1102.
23. Uppal V, Sancheti SF, Kwofie MK, Szerb JJ. Nuovi approcci al plesso brachiale nello spazio infraclavicolare: riempire la cassetta degli attrezzi. Reg Anesth Pain Med 2019. Disponibile presso: https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100238.
24. Langlois PL, Gil-Blanco AF, Jessop D, et al. Approccio retroclavicolare vs approccio infraclavicolare per l’anestesia del blocco plessico dell’arto superiore: studio protocollo randomizzato controllato. Trials 2017;18:1-9.

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