Abstract
Segnaliamo un caso di una donna di 40 anni che ha presentato sintomi dispeptici per sei mesi. L’endoscopia del GI superiore ha rivelato un nodulo sottomucoso nell’antrum gastrico. Utilizzando la “tecnica di srotolamento della biopsia jumbo” siamo stati in grado di ottenere un tessuto adeguato per l’analisi. L’istopatologia ha rivelato un carcinoide gastrico di tipo III. Il paziente è stato trattato con gastrectomia distale subtotale laparoscopica con ricostruzione Roux-en-Y e omentectomia parziale. Anche se non c’era evidenza di metastasi alla presentazione iniziale, diciotto mesi dopo, la paziente è stata trovata con lesioni metastatiche multiple nel suo fegato. Le lesioni della paziente sono state trattate con ittrio-90 intra-arterioso (arteria epatica).
1. Introduzione
I tumori sottomucosi gastrici sono un comune riscontro incidentale che si verifica nelle endoscopie gastrointestinali superiori di routine. Sebbene siano disponibili diverse modalità per la diagnosi di questi tumori, la diagnosi definitiva richiede l’analisi del tessuto. L’acquisizione del tessuto per i tumori sottomucosi gastrici può essere difficile. Segnaliamo un caso di una donna di 40 anni che ha presentato con sintomi dispeptici. L’endoscopia del GI superiore ha rivelato un nodulo submucoso nell’antrum gastrico. L’istopatologia era compatibile con un carcinoide gastrico di tipo III. Anche se non c’era alcuna prova di metastasi sulla presentazione iniziale, diciotto mesi dopo, il paziente è stato trovato per avere lesioni metastatiche multiple nel suo fegato. Il nostro caso evidenzia il potenziale maligno di un nodulo sottomucoso gastrico, che può altrimenti presentarsi come un reperto incidentale all’endoscopia gastrointestinale superiore.
2. Presentazione del caso
Una donna di 40 anni ha presentato sintomi dispeptici per sei mesi. Ha negato qualsiasi nausea, vomito o cambiamento nelle abitudini intestinali. Non c’era storia di ematemesi, melena o perdita di peso. L’esame fisico ha rivelato una donna obesa con segni vitali normali. L’esame della testa e del collo è stato positivo per un pallore lieve, ma non è stato notato ittero, tireomegalia o ingrandimento dei linfonodi. L’addome era morbido, non teso, senza epatosplenomegalia.
L’esame ha rivelato un’Hb di 11 gm/dl, un conteggio dei globuli bianchi di 11000/L e una conta delle piastrine di 2,26 × 103/L. L’azoto ureico nel sangue, la creatinina e gli elettroliti erano normali.
Il paziente è stato sottoposto a un’esofagogastroduodenoscopia ed è stato trovato con una gastrite cronica attiva legata all’Helicobacter pylori. Contemporaneamente, una massa sottomucosa di circa 2,0 cm è stata notata nell’antro gastrico (Figura 1).
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Esofagogastroduodenoscopia che mostra un nodulo submucoso nell’antro gastrico.
Utilizzando la tecnica di “unroofing” della biopsia jumbo, siamo stati in grado di ottenere biopsie estese di questa massa, e i risultati hanno rivelato un tumore neuroendocrino ben differenziato (NET) coerente con un carcinoide gastrico (Figure 2 e 3). La sottotipizzazione ha confermato un carcinoide gastrico di tipo III.
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Un tumore neuroendocrino benben differenziato tumore neuroendocrino coerente con carcinoide visto.
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Un benben differenziato tumore neuroendocrino coerente con carcinoide visto.
Successivamente, è stata fatta un’ecografia endoscopica (EUS) che ha confermato una massa sottomucosa di dimensioni leggermente più piccole di quanto inizialmente previsto, proveniente dal terzo strato, e nessuna linfoadenopatia. Anche i biomarcatori del carcinoide come la serotonina, la cromogranina A e la 5-HIAA erano negativi. La tomografia computerizzata dell’addome ha rivelato un ispessimento antrale gastrico secondario al carcinoide e nessuna evidenza di estensione extragastrica, fegato o metastasi surrenali.
Il paziente è stato trattato con gastrectomia subtotale distale laparoscopica con ricostruzione Roux-en-Y e omentectomia parziale. I risultati della biopsia hanno confermato un tumore neuroendocrino ben differenziato (NET) coerente con un carcinoide gastrico di tipo III, limitato alla sottomucosa, senza coinvolgimento della muscularis propria (Figura 4). Ventidue linfonodi (17 nella curvatura maggiore e 5 nella curvatura minore) erano negativi per metastasi, e anche l’omento era benigno.
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Un benben differenziato neuroendocrino coerente con un carcinoide gastrico.
Post-operatorio, il paziente stava bene ma lamentava una certa nausea. È stata eseguita una serie gastrointestinale superiore, che ha escluso perdite dal sito anastomotico (Figura 5). Il paziente ha tollerato bene la dieta ed è stato dimesso dall’ospedale.
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Contrasto visto fluire dall’esofago distale nello stomaco rimanente senza perdita dal sito anastomotico.
Diciotto mesi dopo, la paziente si è presentata in ospedale con un progressivo peggioramento del dolore addominale generalizzato per un mese. Si lamentava di nausea occasionale ma negava qualsiasi cambiamento nell’appetito o nel peso. L’esame fisico era irrilevante. La tomografia computerizzata dell’addome ha mostrato lesioni multiple, piccole, mal definite e a bassa attenuazione nel lobo sinistro del fegato e una massa di 1,7 cm nel mesentere del piccolo intestino (Figura 6).
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Fegato eterogeneo con foci multipli a bassa attenuazione e una densità di tessuto molle vista nel mesentere del piccolo intestino.
La risonanza magnetica ha rivelato diverse lesioni epatiche, con la lesione più grande che misura 2,1 1,4 cm nel lobo sinistro del fegato. Anche i linfonodi multipli nel mesentere dell’intestino tenue e nella porta hepatis erano ingranditi (Figura 7).
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Numerose lesioni epatiche viste, con la più grande lesione alla cupola del segmento laterale del lobo sinistro del fegato che misura 2.1 × 1,4 cm; si sono visti anche linfonodi multipli ingranditi nel mesentere dell’intestino tenue e nella porta epatica.
È stata eseguita una core biopsy guidata da tomografia computerizzata delle lesioni epatiche e i risultati hanno confermato le lesioni metastatiche, secondarie al carcinoide gastrico (Figura 8). Il paziente è stato trattato con ittrio-90 intra-arterioso (arteria epatica).
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Biopsia del fegato coerente con carcinoide metastatico gastrico.
La paziente ci segue da oltre due anni e le sue lesioni sono rimaste stabili fino ad ora.
3. Discussione
I tumori sottomucosi gastrici (SMT) sono un comune riscontro incidentale che si verifica nelle endoscopie gastrointestinali superiori di routine. L’esatta prevalenza di queste lesioni è incerta, anche se uno studio retrospettivo ha riportato un’incidenza dello 0,36%.
La differenziale varia da lesioni benigne come fibroma, lipoma, leiomioma, varici e pancreas eterotopico a lesioni maligne o potenzialmente maligne come linfoma, tumori stromali gastrointestinali (GIST), carcinoide, neurofibroma, schwannoma e così via. La compressione extraluminale secondaria a strutture viscerali può anche apparire come un nodulo sottomucoso all’endoscopia. La fonte più comune di compressione extraluminale proviene dalla milza e dai vasi splenici. Anche se la differenziale è molto ampia, la diagnosi definitiva dipende dall’istopatologia del tessuto.
Sono stati stabiliti alcuni criteri di rischio per la malignità in un nodulo sottomucoso all’EUS. Questi includono dimensioni > 3 cm, pattern eco disomogeneo, margini irregolari e presenza di linfonodi. L’EUS ha il 64% di sensibilità e l’80% di specificità nella diagnosi di SMT maligni, quando almeno due di questi criteri sono presenti. Lesioni come il lipoma, il pancreas eterotopico e la cisti da duplicazione hanno un aspetto caratteristico sull’EUS. Tuttavia, le lesioni ipoecogene come il leiomioma, il GIST, il carcinoide e gli schwannomi necessitano di una diagnosi tissutale per la conferma. L’EUS può differenziare una vera SMT dalla compressione extraluminale causata da organi viscerali. L’esame EUS della parete gastrica mostra tipicamente cinque strati. L’EUS può anche aiutarci a determinare l’esatto strato di origine di una SMT. Le lesioni derivanti dal terzo e quarto strato dell’eco hanno un’alta probabilità di essere maligne e giustificano una diagnosi tissutale.
L’imaging trasversale come CT e MRI può essere usato per valutare l’estensione delle metastasi per tumori maligni come il GIST. Tuttavia, l’imaging trasversale a differenza dell’EUS non offre il vantaggio di identificare l’esatto strato di origine di un nodulo sottomucoso.
I carcinoidi gastrici sono lesioni rare che costituiscono meno dell’1% di tutte le neoplasie dello stomaco. Sorgono da cellule simili alle enterochromaffine che rivestono la mucosa gastrica. I carcinoidi possono essere suddivisi in tre categorie. I carcinoidi di tipo I e II rappresentano l’80% di queste lesioni e sono associati rispettivamente alla gastrite atrofica e alla sindrome di Zollinger Ellison. La gestione comprende la resezione endoscopica seguita dalla sorveglianza endoscopica. Il carcinoide di tipo III rappresenta il 15-20% di questi tumori e ha il più alto tasso di metastasi (>50%). La maggior parte di questi tumori sono metastatici al momento della presentazione. Il trattamento di questo sottotipo richiede una resezione chirurgica. All’endoscopia, i carcinoidi appaiono come masse polipoidali con una mucosa normale sovrastante. Di solito sorgono dal secondo o terzo strato all’EUS. Un campionamento adeguato e la successiva sottotipizzazione non solo ci aiutano a fare una diagnosi definitiva, ma ci aiutano anche a scegliere la modalità di trattamento corretta per questi pazienti.
I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono i tumori mesenchimali più comuni del tratto GI. L’incidenza annuale è stimata ad almeno 10-20 casi per milione. La maggior parte dei GIST sono positivi alla colorazione di C-KIT e CD 34 e si pensa che nascano dalle cellule interstiziali di Cajal. Anche i tumori del nervo autonomo gastrointestinale (GANT) sono classificati sotto GISTS a causa della loro somiglianza immunoistochimica. Il 65% dei GISTS si verifica nello stomaco e appare come noduli sottomucosi all’endoscopia gastrointestinale superiore. Fino al 10% – 30% dei GISTS sono maligni. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che tutti i GIST hanno un potenziale maligno. All’esame EUS, i GIST sorgono tipicamente dal quarto strato, e le dimensioni, i bordi irregolari, la lobulazione e i focolai ecogeni indicano la malignità. I differenziali endoscopici includono il linfoma gastrico e il polipo fibroso infiammatorio. Pertanto, la diagnosi tissutale di un nodulo sottomucoso dovrebbe essere in grado non solo di differenziare un GIST da un non-GIST, ma anche di valutare il potenziale maligno di questo tumore.
L’acquisizione del tessuto per un SMT gastrico può essere difficile. La resa dell’endoscopia standard è solitamente scarsa. L’aspirazione con ago sottile (FNA) guidata dall’EUS può essere usata per ottenere il tessuto, ma la resa è spesso inadeguata per fare una diagnosi definitiva, specialmente per i tumori mesenchimali e quando è necessaria la differenziazione tra tumori stromali benigni e maligni. La resa del tessuto di EUS-FNA varia dal 50% al 93%. In uno studio prospettico di Turhan et al., la sensibilità, la specificità, i valori predittivi positivi e negativi e l’accuratezza dell’EUS-FNA per la diagnosi di tumori mesenchimali sottomucosi del tratto gastrointestinale superiore erano rispettivamente 82,9%, 73,3%, 87,9%, 64,7% e 80%. I valori corrispondenti per le lesioni non mesenchimali erano 100%, 85,7%, 80%, 100% e 90,9%.
Anche se l’esame citologico è di solito sufficiente per fare una diagnosi di GIST, la differenziazione tra tumori stromali benigni e maligni richiede un’analisi istopatologica e immunochimica. La valutazione patologica del GIST richiede la colorazione immunoistochimica per c-KIT (CD 117). Il 95% dei GIST sono positivi per C-KIT. Le colorazioni immunoistochimiche possono anche essere usate per differenziare i GIST dai differenziali endoscopici come il linfoma e il polipo infiammatorio. Tuttavia, ci sono alcuni GIST che sono negativi per C-KIT. In questi tumori si può usare l’espressione del gene DOG 1. DOG 1 ha una maggiore sensibilità rispetto a C-KIT. Anche l’indice di etichettatura Ki-67 è stato usato per differenziare i GIST benigni da quelli maligni. In uno studio condotto da Ando et al. e Liu et al., l’accuratezza di Ki-67 nel predire l’aggressività del GIST era superiore al 90%.
Vari fattori come le dimensioni della lesione, la sede (le lesioni nel terzo inferiore dello stomaco sono difficili da campionare), il numero di passaggi dell’ago, il citopatologo in loco e la valutazione citologica rispetto a quella istopatologica possono influenzare il risultato dell’EUS-FNA. Gli effetti collaterali dell’EUS-FNA includono sanguinamento e infezioni. Il doppler EUS prima dell’EUS-FNA può prevenire la rottura di una variante, che altrimenti potrebbe essere scambiata per un nodulo sottomucoso.
L’ago biopsia trucut guidata dall’EUS (TCB) è stata utilizzata per l’acquisizione di campioni di tessuto del nucleo. Le difficoltà procedurali come la rigidità dell’ago e le lesioni nello stomaco distale possono rappresentare una sfida per un endoscopista. La combinazione di EUS-FNA e EUS TCB si è rivelata superiore a entrambe le tecniche da sole. La combinazione di questi due metodi ha dimostrato di aumentare l’accuratezza diagnostica al 95%, senza un citopatologo immediato.
La pinza bioptica Jumbo può essere utilizzata per ottenere il tessuto dagli strati più profondi della parete gastrica. In uno studio retrospettivo di Buscaglia et al., su 129 pazienti con lesioni subepiteliali del tratto gastrointestinale superiore e inferiore sottoposti a EUS con biopsia mediante pinza jumbo, 58.Il 9% dei pazienti ha avuto una diagnosi definitiva. I risultati nel terzo strato (EUS) erano i più definitivi. Tuttavia, il 34,9% dei pazienti ha avuto un sanguinamento significativo e ha richiesto una qualche forma di emostasi endoscopica. In un altro studio di Komanduri et al., dei 66 pazienti sottoposti a biopsia jumbo “unroofing technique” per l’acquisizione del tessuto, il 92% ha fornito tessuto adeguato, senza complicazioni significative. Le pinze per biopsia jumbo insieme alla “citologia di preparazione al tocco” in loco hanno dimostrato di aumentare ulteriormente la precisione. Pertanto, l’uso delle pinze bioptiche jumbo per l’acquisizione del tessuto sembra essere un’opzione sicura ed efficace per la diagnosi delle SMT gastriche.
4. Conclusione
La diagnosi dei tessuti di una SMT gastrica può essere difficile. L’uso della biopsia jumbo “unroofing technique” sembra essere un’opzione interessante per la diagnosi di questi tumori. La “citologia di preparazione al tocco” in loco ha dimostrato di aumentare ulteriormente l’accuratezza.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.