La piomiosite con formazione di ascesso intramuscolare si è verificata in tutto il mondo soprattutto in Africa sia negli adulti che nei bambini; Tuttavia, nel 1971, Levin ha descritto la comparsa della piomiosite in Nord America, e da allora sono stati riportati oltre 600 casi. La piomiosite presenta una predominanza maschile generale, con casi in climi più miti che colpiscono soprattutto gli adulti e gli anziani. Oltre ad altri stati immunocompromessi, come l’infezione da HIV, il diabete, l’uso di steroidi e alcune neoplasie ematologiche, il trauma è stato notato come un importante fattore di rischio, che si verifica fino al 40% dei casi in Nord America. L’emergere dell’infezione da HIV in Nord America ha certamente contribuito all’aumento della prevalenza della piomiosite in Nord America. La piomiosite primaria è dovuta ad una batteriemia transitoria come causa principale; tuttavia, la piomiosite secondaria può verificarsi da una diffusione infettiva contigua da osteomielite o cellulite. Mentre lo Staphylococcus aureus rimane l’organismo causale nella maggior parte dei casi, sono state riportate anche altre eziologie gram-positive, gram-negative, atipiche, parassitarie e virali. Anche lo S. aureus resistente alla meticillina, associato alla comunità, è stato segnalato come causa della sindrome della piomiosite da ascesso intramuscolare. La recente chemioterapia del nostro paziente e la sua mielodisplasia con un numero inferiore di neutrofili lo hanno certamente messo ad un rischio molto più elevato di sviluppare un ascesso intramuscolare del quadricipite e la piomiosite.
La progressione della piomiosite è stata descritta in tre fasi distinte. Si pensa che insorga attraverso la diffusione ematogena da una fonte focale, la fase iniziale o invasiva è caratterizzata da sintomi aspecifici, tra cui febbre, malessere e anoressia, e generalmente dura circa 10 giorni. I risultati dell’esame possono includere un gonfiore minimo e una lieve tenerezza sovrastante. Il secondo stadio o purulento è caratterizzato dalla progressione dei sintomi locali, tra cui eritema e tenerezza più pronunciata. La maggior parte dei pazienti cercherà l’attenzione medica iniziale durante questa fase, quando la diagnosi può essere scambiata per cellulite o trombosi venosa profonda. La fase finale o tardiva coinvolge un’infezione clinicamente più evidente, che spesso soddisfa i criteri per la sindrome da risposta infiammatoria sistemica o la sepsi, con l’esame fisico che progredisce per rivelare la fluttuazione della pelle sovrastante. Il trattamento oltre la prima fase dell’infezione comporta il drenaggio guidato dagli ultrasuoni o lo sbrigliamento chirurgico oltre alla terapia antibiotica. Il trattamento ritardato può provocare una marcata malattia sistemica, comprese le metastasi degli ascessi in siti anatomici distanti, sepsi e shock settico.
Mentre la risonanza magnetica (RM) è considerata il gold standard diagnostico per la diagnosi di piomiosite, l’ecografia è più utile durante la fase purulenta dell’infezione, quando può rivelare iperecogenicità muscolare diffusa con o senza ipoecogenicità localizzata e iperemia diffusa. Nonostante la presenza di fluido o pus, gli ascessi situati all’interno dello strato muscolare possono non presentare le tipiche caratteristiche ecografiche che ci si aspetta da raccolte situate più superficialmente. La comparsa di isoecogenicità muscolare e un aspetto solido su un esame ecografico statico può essere falsamente rassicurante per l’assenza di un ascesso intramuscolare. Un esame ecografico dinamico di compressione può essere richiesto per aiutare l’identificazione del fluido e del pus localizzato, consentendo la diagnosi definitiva di un ascesso intramuscolare o di una piomiosite di stadio II e per la gestione appropriata dell’aspirazione e del drenaggio guidati dall’ecografia o del drenaggio chirurgico aperto. La pressione diretta della sonda con una sonda a ultrasuoni ad alta frequenza ad array lineare applicata al muscolo quadricipite del nostro paziente ha prodotto un vortice del materiale purulento eterogeneo del muscolo profondo.
La diagnosi ED di piomiosite può essere difficile soprattutto quando i pazienti presentano sintomi atipici come febbre con dolore all’anca, alla schiena o al fianco, soprattutto in pazienti difficili da gestire come i consumatori di droghe per via endovenosa. Chern ha riferito di dieci pazienti che si sono presentati al pronto soccorso con una diagnosi finale di ascesso intramuscolare dello psoas e piomiosite, e cinque o il 50% dei pazienti lamentavano dolore al fianco, e la triade di febbre, dolore al fianco e limitazione del movimento dell’anca, che è specifica per l’ascesso del muscolo psoas, era presente solo in tre o 30% dei pazienti. La TAC o la risonanza magnetica d’urgenza del muscolo psoas di un paziente in ED fornirebbe la diagnosi definitiva di piomiosite, poiché anche una sonda a ultrasuoni ED a bassa frequenza potrebbe non penetrare nel muscolo psoas retroperitoneale del paziente per una diagnosi definitiva.