Abstract
L’ernia cerebrale nell’orecchio medio si vede molto raramente. Oltre a ragioni come fattori congeniti, traumi e infezioni, il difetto di tegmen può svilupparsi come risultato di eventi iatrogeni secondari alla chirurgia dell’otite media cronica con o senza colesteatoma. Poiché può causare complicazioni pericolose per la vita, i pazienti devono essere valutati e monitorati per il difetto di tegmen. In questo articolo, la diagnosi e il trattamento di un caso di ernia cerebrale dovuto al difetto iatrogeno di tegmen sono stati descritti insieme alla letteratura pertinente.
1. Introduzione
L’ernia del tessuto cerebrale attraverso il difetto di tegmen tympani è rara nella pratica otorinolaringoiatrica. Sebbene dipenda principalmente da difetti congeniti della base cranica, traumi, infezioni e tumori, si incontrano anche casi idiopatici e iatrogeni. Di solito si osservano in pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia della cavità mastoidea a causa di un’otite media cronica con o senza colesteatoma. L’incidenza di encefalocele sviluppato a causa del difetto di tegmen è diminuito con l’uso di antibiotici ad ampio spettro e gli sviluppi tecnologici in chirurgia dell’orecchio. Anche se non esiste un protocollo chirurgico standard, tre approcci sono generalmente accettabili: approccio fossa media, approccio transmastoideo, e la combinazione di entrambi. In questa presentazione del caso, la diagnosi e il trattamento dell’ernia cerebrale attraverso il difetto di tegmen sviluppato dopo la chirurgia mastoidea sono discussi insieme alla letteratura pertinente.
2. Presentazione del caso
Messa nella nostra clinica con lamentele di scarico dell’orecchio destro dall’infanzia, problemi di udito, attacchi occasionali di vertigini, e dolore al viso e all’orecchio; una donna di 33 anni che ha subito una mastoidectomia radicale per otite media cronica con colesteatoma in una struttura esterna nel maggio 2012. Una massa crescente è stata osservata circa 2 mesi dopo l’intervento all’ingresso del canale uditivo esterno destro. Il paziente non aveva alcun reclamo come scarico dell’orecchio, vertigini o epilessia. Il paziente si è rivolto alla nostra clinica a circa 10 mesi dopo l’intervento. Il suo esame medico ha mostrato una massa molle come una lesione con un diametro di circa 1,5 cm sulla parete posterosuperiore dell’ingresso del canale uditivo esterno destro (Figura 1). Sono state eseguite una tomografia computerizzata dell’osso temporale e una risonanza magnetica con contrasto craniale. La TC ha mostrato un difetto di 13 mm al tegmen dell’osso temporale destro. La risonanza magnetica ha mostrato un difetto di 12 mm al segmento laterale del tegmen tympani destra e un segnale nodulare di circa mm, che era isointenso al parenchima cerebrale in tutte le sequenze di riempimento dell’orecchio medio destro e loggia segmento prossimale del canale uditivo esterno (Figura 2). La massa è stata determinata come prolasso durale ed erniazione focale del parenchima cerebrale. La clinica di neurochirurgia è stata consultata e l’intervento è stato programmato. L’operazione è stata accompagnata da neurochirurghi. Dopo aver assicurato il sito dell’operazione attraverso un approccio transmastoideo in anestesia generale, il paziente è stato riferito al team di neurochirurgia. Il team di neurochirurgia ha asportato il tessuto gliale fibrotico erniato (Figura 3) che si estendeva al canale uditivo esterno utilizzando la cauterizzazione bipolare. Dopo aver determinato i confini dell’osso, è stata eseguita una duraplastica con galea. Una barriera è stata creata con colla di fibrina (Tisseel Kit). A causa dell’assenza di CSF perioperatorio, il caso è stato rinviato ancora una volta al team di otorinolaringoiatria. Gli innesti sono stati prelevati dalla cartilagine conchigliare e dalla fascia del muscolo temporale. La cavità è stata obliterata con innesti di cartilagine (Figura 4). Un piano piatto è stato creato posando l’innesto della fascia del muscolo temporale sugli innesti di cartilagine. La durata è stata migliorata con la colla di fibrina (Tisseel Kit) (Figura 5), e quindi l’operazione è stata completata. Non ci sono state complicazioni come otorrea post-operatoria, meningite o epilessia. Il paziente non ha avuto reclami nel follow-up alla settimana 1 e ai mesi 1, 3, 6 e 15 dopo l’intervento e non è stata osservata alcuna patologia nel segmento erniato attraverso l’area difettosa.
Una lesione molle simile a una massa è sulla parete posterosuperiore dell’ingresso del canale uditivo esterno destro.
Immagini MRI e CT del difetto del tegmen e del tessuto cerebrale erniato.
Il tessuto gliale fibrotico erniato viene escisso dal team di neurochirurgia.
La cavità è obliterata con innesti di cartilagine.
La durata è mantenuta dalla colla di fibrina (Tisseel Kit).
3. Discussione
L’erosione ossea e la lesione durale possono essere osservate a causa della suppurazione cronica o come complicazione della chirurgia mastoidea nell’otite media cronica. In molti casi, è difficile determinare se il difetto è iatrogeno o un risultato della suppurazione. Ci sono due spiegazioni del meccanismo del difetto osseo causato dal colesteatoma: in primo luogo, il verificarsi di riassorbimento osseo a causa del colesteatoma, che provoca ischemia locale come risultato della sua pressione sulla parete ossea, e, in secondo luogo, il verificarsi di erosione ossea con il coinvolgimento del processo infiammatorio dovuto alla distruzione enzimatica. I difetti sono stati osservati per essere situati nella porzione anterosuperiore dell’osso petroso nel 64% dei casi di origine iatrogena. Anche in questo caso, il difetto è stato rilevato nella porzione anterosuperiore dell’osso petroso e inoltre, una massa è stata osservata per sviluppare nel canale uditivo esterno a due mesi dopo l’intervento. Questi risultati supportano la nozione che l’eziologia di questo difetto è iatrogena.
Usualmente, tre diversi approcci chirurgici sono utilizzati nei casi di meningoencefalocele dovuto al difetto tegmen: approccio transmastoideo, approccio fossa media, e la combinazione di entrambi. Per difetti laterali e posteriori del tegmen (tegmen antri) o difetti che sono più piccoli di 1 cm, l’approccio transmastoideo può essere la scelta favorevole. Un approccio alla fossa cranica media è il più appropriato per i difetti anteriori e mediali del tegmen (tegmen tympani) o grandi difetti oltre 2 cm o difetti multipli. La fascia muscolare temporale e la cartilagine possono essere utilizzate da sole come tecniche di riparazione o il difetto può anche essere sostenuto con materiali come muscoli, ossa e colla di fibrina. La selezione di questi materiali dipende dall’esperienza del chirurgo, dalle dimensioni del difetto e dal volume del tessuto cerebrale erniato. Per lo più, la cartilagine conchigliare è preferito a causa della sua facilità d’uso, forma arricciata, e facile stampaggio simile alla base della fossa cranica media. Nel nostro caso, l’approccio transmastoideo è stato scelto considerando la localizzazione e le dimensioni (12 mm) del difetto. Dura è stato fissato con colla di fibrina dopo la rimozione del tessuto gliale fibrotico e il difetto è stato chiuso con la combinazione di innesto di cartilagine conchiglia e fascia graft.
Complicazioni postoperatorie come crisi epilettiche, perdita di CSF, attacco ischemico transitorio / ictus, sepsi, e perdita uditiva neurosensoriale può essere incontrato dopo la riparazione. Tuttavia, queste complicazioni non sono state osservate nel nostro caso né all’inizio né alla fine del follow-up.
4. Conclusione
Tutti i pazienti che hanno subito un’operazione a causa di un’otite media cronica con o senza colesteatoma devono essere valutati per il difetto del tegmen e il tessuto cerebrale o le strutture durali che possono essere erniati attraverso questo difetto durante e dopo l’intervento. I possibili difetti devono essere riparati con metodi chirurgici e materiali d’innesto appropriati, considerando la localizzazione e le dimensioni dell’area difettosa.
Disclosure
L’articolo è stato presentato al 35° Congresso di Otorinolaringoiatria Turca e Chirurgia della Testa &del Collo, Antalya, Turchia, 2-6 novembre 2013.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.