Le impalcature vascolari bioresorbibili non sono state adeguatamente studiate negli interventi sulla SVG e quindi non possono essere raccomandate in questo momento. Tuttavia, dato il grande diametro della SVG, possono essere considerati in situazioni selezionate (vedi Figura 1).
Dispositivi di protezione embolica
I dispositivi di protezione embolica (EPD) sono stati progettati per catturare e recuperare le particelle di placca che si embolizzano durante l’intervento SVG (vedi Tabella 2). Infatti, è stato dimostrato che i tassi di MACE raddoppiano nell’intervento SVG rispetto a quelli dei vasi coronarici nativi.67 Nonostante l’indicazione ACCF/AHA/SCAI di classe I per l’uso degli EPD durante l’intervento SVG per ridurre il rischio di MI periprocedurale, embolizzazione distale e no-reflow,66 essi rimangono sottoutilizzati.68 Gli EPD possono essere classificati in dispositivi di aspirazione dell’occlusione distale, filtri embolici distali e dispositivi di aspirazione dell’occlusione prossimale.
I dispositivi di aspirazione dell’occlusione distale
I dispositivi di aspirazione dell’occlusione distale utilizzano un filo guida interventistico con un palloncino di occlusione che viene gonfiato distalmente alla lesione SVG. Il gonfiaggio ostruisce il flusso anterogrado, intrappolando i detriti di placca che vengono successivamente rimossi tramite un catetere di aspirazione. Tali dispositivi includono il PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) e il sistema TriActiv® (7F o 8F; Kensey Nash). Il TriActiv include un catetere di lavaggio per l’infusione di soluzione salina eparinizzata durante la procedura, che è assente nel GuardWire. I vantaggi di queste EPD includono un basso profilo di attraversamento e la cattura illimitata di particelle <100 μm e mediatori vasoattivi solubili. Gli svantaggi includono il rischio di embolizzazione durante la fase di cablaggio e di attraversamento del dispositivo, l’ischemia durante l’occlusione del palloncino, l’opacizzazione limitata del contrasto e il rischio di deviare i detriti nei rami laterali prossimali. Inoltre, la selezione del filo guida non può essere adattata ai requisiti procedurali e sono necessarie zone di atterraggio distali relativamente libere da malattia.
Il PercuSurge GuardWire è diventato il primo EPD approvato dalla FDA in seguito ai risultati dello studio SAFER (Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized), che ha randomizzato 801 pazienti con stenosi SVG al posizionamento dello stent sull’asta del dispositivo GuardWire o su un filo guida per angioplastica tradizionale.69 Gli EPD hanno ridotto significativamente la frequenza di no-reflow (3 % contro 9 %; P=0,02), MI (8,6 % contro 14,7 %; P=0,008) e MACE a 30 giorni (9,6 % contro 16,5 %; P=0,004). Il sistema TriActiv è stato successivamente approvato dalla FDA nello studio Protection During Saphenous Vein Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE), che ha confrontato il TriActiv con i sistemi GuardWire e FilterWire EX™ (Boston Scientific).70 Il TriActiv non era inferiore agli altri dispositivi in termini di MACE a 30 giorni (11,2 % contro 10,1 %; P=0,65 ), ma era associato a un maggior numero di complicazioni vascolari (10,9 % contro 5,4 %; P=0,01) e richiedeva più trasfusioni di sangue (7,7 % contro 3,5 %; P=0,02). Queste complicazioni potrebbero essere dovute ai cateteri guida di calibro maggiore (8F) utilizzati nel braccio dello studio TriActiv.
Filtri embolici distali
I filtri embolici distali utilizzano sacchetti filtro con pori di 100-110 μm attaccati alla porzione distale di un filo guida da 0,014 pollici con una guaina di consegna. Il sacchetto del filtro viene distribuito distalmente alla lesione bersaglio per intrappolare i detriti che si embolizzano durante l’intervento e viene successivamente recuperato con il suo contenuto trattenuto tramite un catetere di recupero. I vantaggi includono la capacità di mantenere l’opacizzazione del contrasto e la perfusione durante la procedura, insieme alla facilità d’uso. Gli svantaggi includono il rischio potenziale di embolizzazione distale durante le fasi di cablaggio e di attraversamento del dispositivo, l’embolizzazione dei detriti durante il recupero del filtro, l’incapacità di contenere completamente le microparticelle e le sostanze vasoreattive solubili, la necessità di una guaina di grande diametro e l’incapacità di distribuire i filtri senza una zona di atterraggio distale. Tali dispositivi includono il FilterWire, Spider FXTM (Medtronic), Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) e CardioShield (MedNova).
Il FilterWire EX è diventato il primo filtro approvato dalla FDA dopo il completamento dello studio FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE), che ha confrontato il FilterWire EX con il GuardWire in 651 pazienti sottoposti a SVG PCI.71 L’endpoint composito a 30 giorni di MI, TVR o morte era equivalente in entrambi i gruppi FilterWire EX e GuardWire (9,9 % contro 11,6 %; superiorità P=0,53, non inferiorità P<0,001), così come i tassi di MACE a 6 mesi (19,3 % contro 21.9 %; P=0,44).72 La seconda generazione di FilterWire EZ è stata poi introdotta con un profilo di attraversamento più basso (3,2F contro 3,9F), una dimensione dei pori più piccola (100 μm contro 110 μm) e un sistema di rilascio complessivamente migliore rispetto al suo predecessore. Il registro Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE) ha riportato che il tasso di successo di questo dispositivo era del 97,8%, e il tasso di MACE a 30 giorni era del 6,7% dovuto interamente a MI non Q-wave.73
Il dispositivo di filtrazione Spider Rx è anch’esso approvato dalla FDA per l’intervento su SVG ed è risultato non-inferiore al FilterWire e al GuardWire (MACE: 9,1 % contro 8,4 %; P=0,001 per la non inferiorità) nel Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial (SPIDER) trial.74 Il dispositivo Interceptor PLUS è stato anche non-inferiore al Filterwire e al GuardWire nello studio AMEthyst (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Vein Graft Filter System).75 Uno studio clinico multicentrico randomizzato che ha valutato CardioShield, un EPD di terza generazione, ha rilevato che l’endpoint primario MACE a 30 giorni si è verificato nell’11,4% con CardioShield rispetto al 9,1% con GuardWire (P=0,37), mentre l’analisi intention-to-treat ha dimostrato una forte tendenza alla non inferiorità di CardioShield (P=0,57).76 Anche un’analisi secondaria modificata intention-to-treat che includeva solo i pazienti che ricevevano il dispositivo di trattamento senza deviazioni dal protocollo ha sostenuto la non inferiorità di CardioShield (P=0,022).76
Dispositivi di aspirazione dell’occlusione prossimale
Il Proxis™ (7F; St. Jude Medical), che non è più disponibile in commercio, è un dispositivo di aspirazione dell’occlusione prossimale che utilizza un catetere guida con una punta di palloncino gonfiabile distribuito prossimalmente alla lesione SVG. Questa sospensione temporanea del flusso anterogrado genera una colonna di sangue stagnante contenente detriti che viene successivamente aspirata attraverso il catetere guida. Il palloncino viene sgonfiato per ripristinare la perfusione anterograda dopo l’intervento. I suoi vantaggi includono l’uso in lesioni senza una zona di atterraggio distale, il recupero sia dei detriti ateromatosi che delle sostanze vasoattive, la protezione dagli emboli prima dell’attraversamento della lesione, la protezione dei rami laterali prossimali e la capacità di adattare la selezione del filo guida ai requisiti procedurali. Gli svantaggi degni di nota includono un’opacizzazione limitata del contrasto e l’ischemia durante l’occlusione con palloncino. Lo studio Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) ha valutato il sistema Proxis in 594 pazienti sottoposti a stenting in 639 lesioni SVG.77 Il braccio dello studio Proxis non è risultato inferiore al braccio di controllo con EPD distali (FilterWire o GuardWire) nell’endpoint primario composito di MI, TVR o morte a 30 giorni (10,0 % contro 9,2 %; P=0,0061).77
Raccomandazioni
I dati dello studio dimostrano l’efficacia di tutte e tre le classi di EPD nel minimizzare le complicanze ischemiche. Il suo utilizzo deve tener conto del grado di rischio di embolizzazione distale e della complessità dell’anatomia coronarica stessa, soprattutto quando alcune EPD richiedono zone di atterraggio distali. Come indicato nelle linee guida ACCF/AHA/SCAI, le EPD dovrebbero essere utilizzate durante l’intervento SVG ogni volta che è possibile.66
Anche se questi dispositivi si sono dimostrati efficaci durante l’intervento SVG, rimangono notevolmente sottoutilizzati. Una valutazione di 19.546 procedure SVG PCI nell’American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry ha rilevato che le EPD sono state utilizzate solo nel 22% dei casi, nonostante fossero indipendentemente associate a una minore incidenza di no-reflow (OR 0,68; P=0,032).78 Una potenziale ragione di questa sottoutilizzazione potrebbe essere che il peso della guaina di consegna rende difficile l’applicazione distale del filtro. Un recente studio di Kaliyadan et al. ha evidenziato l’uso di tecniche di distribuzione aggiunte per ottimizzare la distribuzione del filtro nelle procedure SVG.79 Il fallimento della distribuzione in questo studio è stato ridotto dal 21,9% iniziale al 7,6% dopo l’utilizzo di tecniche di distribuzione aggiunte (P<0,01).79 Tali tecniche che facilitano il successo della distribuzione del dispositivo potrebbero potenzialmente migliorare i risultati clinici e promuovere un uso più frequente della protezione distale.
Farmacologia aggiuntiva
Varie strategie farmacologiche possono essere utilizzate per ridurre le complicazioni ischemiche durante l’intervento SVG.
Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa
L’uso aggiuntivo di antagonisti della glicoproteina (GP) IIb/IIIa non fornisce un beneficio significativo nell’intervento SVG.80-Le linee guida ACCF/AHA/SCAI raccomandano un’indicazione di classe III (nessun beneficio) per l’uso di questi agenti nelle lesioni SVG.66 Lo studio Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications (EPIC) ha riportato una riduzione del tasso di embolizzazione distale nei pazienti trattati con inibitori del GP IIb/IIIa, ma gli endpoint clinici a 30 giorni e a 6 mesi erano comparabili a quelli del gruppo di controllo.80 L’analisi post hoc dello studio FIRE ha mostrato una tendenza al miglioramento del successo procedurale quando gli inibitori della GP IIb/IIIa sono stati usati con una protezione embolica basata su filtri (P=0,058), ma i tassi di MACE a 30 giorni sono rimasti invariati.83 Il suo potenziale beneficio deve essere bilanciato dal potenziale rischio di sanguinamento durante l’intervento SVG.
Anticoagulanti
Le raccomandazioni sulla terapia antiaggregante doppia per il trattamento ottimale della malattia SVG prima del ricovero sono simili a quelle per la PCI dei vasi coronarici nativi.66,84 Tuttavia, gli anticoagulanti ideali per l’intervento SVG non sono stati specificamente stabiliti. Uno studio monocentrico, retrospettivo e osservazionale ha riportato che la bivalirudina era associata a una riduzione significativa dell’innalzamento del livello di CK-MB maggiore rispetto all’eparina non frazionata.85 Gli endpoint clinici netti e i tassi di sanguinamento ischemico erano simili con la monoterapia con bivalirudina, la bivalirudina più un inibitore della GP IIb/IIIa e l’eparina più un inibitore della GP IIb/IIIa in un sottogruppo di pazienti sottoposti a intervento SVG nello studio Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY).86 La bivalirudina da sola aveva meno complicazioni di sanguinamento minori rispetto all’eparina più un inibitore della GP IIb/IIIa (26% contro 38%; P=0,05). L’eparina rimane una scelta popolare per tutte le forme di PCI, dato che le attuali linee guida ACCF/AHA/SCAI raccomandano un’indicazione di classe I per il suo uso in questo contesto.66
Vasodilatatori
La somministrazione intragraft di vasodilatatori si rivolge alla microvascolatura per combattere i fenomeni di lento e mancato deflusso. I microcateteri possono massimizzare l’erogazione della farmacoterapia a questi vasi. Il pretrattamento con adenosina intracoronarica, un potente dilatatore di arterie e arteriole, diminuisce l’incidenza di MI dopo PCI elettivo,87,88 mentre migliora il flusso miocardico89,90 e riduce l’incidenza di no-reflow in caso di MI acuto.89,91 L’adenosina può contribuire a invertire i fenomeni di lento e no-reflow in pazienti sottoposti a intervento SVG.92,93 Dosi elevate di adenosina intragraft (almeno cinque boli da 24 μg ciascuno) hanno migliorato significativamente il grado di flusso finale della trombolisi nell’infarto miocardico (TIMI) rispetto alle basse dosi (meno di cinque boli) di adenosina (2.7 ± 0,6 contro 2,0 ± 0,8; P=0,04) e ha portato a un’inversione più lenta e senza flusso (91% contro 33%; P=0,02).93
Il verapamil intragraft è stato efficace nel ridurre il no-reflow nella SVG PCI.94-96 Il verapamil intragraft (100-500 μg) ha migliorato il flusso in tutti i 32 episodi di mancato flusso (grado di flusso TIMI da 1,4 ± 0,8 prima a 2,8 ± 0,5 dopo il verapamil intragraft; P<0,001) e ha ristabilito il flusso di grado 3 TIMI nell’88% dei casi.94 Il verapamil intragraft profilattico prima dell’intervento SVG ha attenuato il verificarsi di no-reflow rispetto al placebo (0 % contro 33,3 %; P=0,10) e ha aumentato il numero di frame TIMI (53,3 ± 22,4 % più veloce contro 11,5 ± 38,9 %; P=0.016).96
La nicardipina intragraft profilattica senza l’uso di un dispositivo di protezione distale seguito da stenting diretto per la SVG degenerata si è dimostrata sicura ed efficace con bassi tassi di lento/no-reflow (2.4 %) e di MACE in ospedale (4,4 %).97 Nonostante la mancanza di un gruppo di controllo per un confronto diretto, la nicardipina è apparsa clinicamente vantaggiosa rispetto ai dati di controllo storici delle procedure SVG PCI eseguite senza nicardipina o dispositivi di protezione distale.98,99 La nicardipina non è solo usata come profilassi durante la PCI, ma è anche sicura e altamente efficace nell’invertire il no-reflow, come dimostrato da Huang et al.100
Il nitroprussiato promuove la produzione di ossido nitrico per indurre la vasodilatazione. Uno studio caso-controllo su pazienti sottoposti a intervento SVG pre-trattamento con nitroprussiato (50-300 μg) ha riportato una riduzione significativa dell’innalzamento periprocedurale dei livelli di CK-MB >3x e >5x ULN, ma nessuna riduzione del flusso lento o assente.101 Tuttavia, un altro studio ha scoperto che il nitroprussiato (dose mediana 200 μg) iniettato in una SVG malata ha portato a un miglioramento altamente significativo e rapido sia del flusso angiografico (P<0,01 rispetto all’angiogramma pretrattamento) che della velocità del flusso sanguigno (P<0,01 rispetto all’angiogramma pretrattamento) in interventi SVG complicati da flusso ridotto o assenza di flusso.102
Conclusione
La degenerazione del condotto SVG, la restenosi e le lesioni friabili con alto potenziale embolico attenuano la sopravvivenza a lungo termine del CABG, mentre l’intervento SVG rimane suscettibile di alti tassi di MI periprocedurale e di mancato flusso. Quando la malattia SVG richiede un intervento, stent adeguati, EPD e selezione farmacologica sono essenziali per minimizzare le complicazioni. Sia i DES di prima che di seconda generazione dimostrano la superiorità rispetto ai BMS nell’intervento SVG. Le linee guida ACCF/AHA/SCAI raccomandano l’uso di EPD ogni volta che è possibile durante l’intervento SVG per ridurre il rischio di complicazioni da embolizzazione. Il trattamento farmacologico ottimale per il flusso lento o assente non è chiaro, ma vari vasodilatatori sono promettenti. Quando è possibile, la rivascolarizzazione pan-arteriosa o lo stenting coronarico nativo ibrido con rivascolarizzazione arteriosa dovrebbero essere considerati per ridurre al minimo i condotti di innesto venoso nel CABG.