Crisi di psicosi associata a tireotossicosi dovuta alla malattia di Graves

Abstract

Presentiamo il caso di un paziente con precedente malattia psichiatrica, acutamente esacerbata dalla tempesta tiroidea dovuta alla malattia di Graves, in cui il trattamento con antipsicotici ha indotto catatonia. Queste associazioni sono estremamente rare e possono essere confuse con l’encefalopatia di Hashimoto, soprattutto in presenza di anticorpi anti-tiroide nel liquido cerebrospinale. Il trattamento consiste nel controllo della malattia scatenante (in questo caso la risoluzione della tireotossicosi) e l’uso di benzodiazepine. Tuttavia, in alcuni casi, la risoluzione dei sintomi psichiatrici è parziale e può richiedere l’uso della terapia elettroconvulsivante.

1. Introduzione

La malattia tiroidea è comunemente associata a manifestazioni neuropsichiatriche, indipendentemente dalla sua eziologia. I pazienti con ipertiroidismo di solito lamentano irritabilità, ansia, mancanza di concentrazione, perdita di memoria e difficoltà nella pianificazione delle attività quotidiane. Meno frequentemente i pazienti sviluppano convulsioni, mioclono, corea o catatonia e solo l’1% ha avuto una crisi psicotica concomitante. A questo punto, Brandt et al. hanno osservato che i pazienti con ipertiroidismo avevano un aumentato rischio di ospedalizzazione a causa di una malattia psichiatrica, oltre ad essere in trattamento con antipsicotici e ansiolitici. Hu et al. hanno anche scoperto che il disturbo bipolare è comune in questi pazienti.

Brain et al. hanno descritto per la prima volta un uomo di 63 anni con ipotiroidismo che ha sviluppato disorientamento, convulsioni ed emiparesi ed è risultato positivo agli autoanticorpi perossidasi tiroidea (TPO) nel liquido cerebrospinale (CSF). Queste manifestazioni neurologiche sono state chiamate encefalopatia di Hashimoto (HE) ed è presente in pazienti con ipotiroidismo subclinico, eutiroidismo e ipotiroidismo manifesto, ma potrebbe anche apparire in pazienti con ipertiroidismo. Le manifestazioni cliniche dell’HE consistono in deficit neurologici focali (nel 25% dei casi) o in un decorso diffuso e cronico caratterizzato da demenza, confusione e allucinazioni (nel 75% dei casi). È stato riportato che la sintomatologia del paziente migliora con il trattamento steroideo e da allora è anche noto come “encefalopatia da risposta ai glucocorticoidi”. Altre anomalie riportate sono lesioni iperintense nella risonanza magnetica (RM) cerebrale, alti livelli di proteine nel liquor e onde EEG lente. Questa entità rappresenta una sfida diagnostica e potrebbe essere facilmente confusa con una malattia psichiatrica primaria.

Presentiamo il caso di una donna con precedenti manifestazioni psichiatriche che peggiorano a causa della tireotossicosi. A causa del suo decorso clinico e della presenza di autoanticorpi TPO, la HE è stata sospettata ma infine scartata a causa della mancanza di risposta al trattamento steroideo. Durante l’ospedalizzazione, la paziente ha sviluppato una catatonia associata al trattamento con aloperidolo che alla fine è migliorata dopo il trattamento con metimazolo e clonazepam.

2. Presentazione del caso

Una donna di 34 anni è stata portata al pronto soccorso dai suoi parenti, a causa di “strano comportamento”, “alterazioni del giudizio” e pensieri suicidi. Hanno riportato un primo episodio di allucinazioni, delirio da danno, eteroaggressività e comportamento aberrante, sviluppato 12 anni prima, 6 mesi dopo il suo primo parto. In quell’occasione, la paziente fu trattata con farmaci omeopatici (non specificati) con apparente remissione dei sintomi. Nessuna ulteriore valutazione medica è stata eseguita. Cinque anni dopo, l’ipertiroidismo primario è stato diagnosticato a causa della perdita di peso, tremore corporeo, sudorazione e palpitazioni e trattato con metimazolo per soli tre mesi (la paziente ha deciso di sospendere il trattamento). Infine, 3 anni prima del ricovero, la paziente ha sviluppato un secondo episodio di aggressività e isolamento. Di nuovo, la paziente non è andata alla valutazione medica e la sua famiglia non sa per quanto tempo questo comportamento rimanga. All’esame fisico, aveva una frequenza cardiaca di 120 battiti al minuto, irradiazione di calore, pelle bagnata, dolore al basso ventre e un evidente aumento di volume della tiroide. Abbiamo calcolato 45 punti alla scala Burch-Wartofsky per la tempesta tiroidea e gli esami di laboratorio hanno riportato un ormone stimolante la tiroide (TSH) di <0,005 μU/mL (riferimento 0,27-4,2 μU/mL), livello di tiroxina libera (fT4L) di 7,7 ng/mL (riferimento 0.9-1,7 ng/mL), una scintigrafia tiroidea con didascalia aumentata e diffusa, e un esame generale delle urine con batteriuria, con diagnosi finale di gozzo tossico diffuso con crisi di tireotossicosi precipitata da infezione del tratto urinario. A questo punto, abbiamo prescritto un trattamento con chinoloni (ciprofloxacina), tionamidi (metimazolo), beta-bloccanti (propranololo), colestiramina e steroide per via endovenosa (idrocortisone). A causa delle manifestazioni neuropsichiatriche, fu eseguita una puntura lombare ottenendo autoanticorpi anti-perossidasi tiroidei positivi. Altri autoanticorpi sono stati riportati come negativi (Tabella 1). Abbiamo sospettato l’HE; tuttavia, nonostante l’intensificazione del trattamento con tionamidi e steroidi, la paziente persisteva con la mancanza di differenza al suo ambiente e la fluttuazione dello stato mentale e con allucinazioni visive e uditive. Questo ci permette di dimettere questa diagnosi. Il dipartimento di psichiatria prescrisse allora un trattamento con aloperidolo 5 mg per via intramuscolare due volte al giorno senza miglioramento dei sintomi. L’aloperidolo è stato sospeso e il trattamento è stato iniziato con risperidone 2 mg/giorno e quetiapina 300 mg/giorno, anche questo con scarsa risposta. Il reparto di neurologia ha scartato infezioni, malattie autoimmuni, manifestazioni tossiche dei farmaci e alterazioni strutturali (risonanza magnetica ed EEG del cervello normali). Tuttavia, il paziente ha iniziato con mutismo, paralisi, negativismo, aumento del tono muscolare generale e catalessi con un test positivo per la sindrome di catatonia secondo il Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFSCI, 6 di 22 punti). Con questa nuova diagnosi e per escludere la sindrome neurolettica maligna, i farmaci antipsicotici sono stati sospesi e abbiamo prescritto il lorazepam (3 mg al giorno) con un notevole miglioramento dei sintomi nelle prime 24 ore. Poco dopo, il paziente ha diminuito il livello di fT4 e sono stati applicati 15 mCi di iodio radioattivo (I131), ottenendo livelli di fT4 più bassi entro la prima settimana. Ventuno giorni dopo l’applicazione di I131, la paziente ha iniziato a parlare e ad alimentarsi da sola ed è stata dimessa con un trattamento con quetiapina 300 mg/die e metimazolo 10 mg/die. Durante la valutazione in consultazione esterna sei mesi dopo l’episodio di psicosi, rimane fisicamente stabile (senza manifestazioni cliniche di ipertiroidismo) ma persiste con un comportamento aberrante occasionale. Come si vede nella tabella 2, la paziente persiste con bassi livelli di TSH ma le fT4 si sono normalizzate e infine sospendiamo il metimazolo.

3. Discussione

La crisi di psicosi associata a ipertiroidismo è veramente insolita. Al contrario, le manifestazioni psichiatriche sono comunemente associate all’ipotiroidismo sotto forma di “follia di mixedema” o sono legate ad una rapida correzione degli alti livelli di ormoni tiroidei (fT4) . Tuttavia, anche quando la psicosi potrebbe avere una causa indipendente (ad esempio, una malattia primaria), la tireotossicosi da sola potrebbe peggiorare le manifestazioni psichiatriche. Infatti, sembra che l’iperattività adrenergica osservata nei pazienti con ipertiroidismo potrebbe influenzare alcune funzioni cerebrali. Inoltre, i livelli diminuiti di transtiretina inducono un aumento degli ormoni tiroidei liberi nello spazio intracranico.

La diagnosi differenziale delle crisi di psicosi deve includere traumi, malattie autoimmuni, abuso di droghe, cause iatrogene, ictus, tumori, disturbi congeniti (sindrome velocardiofacciale), disturbi metabolici, sepsi, infezioni neurologiche, malattia di Addison, iperparatiroidismo, epilessia del lobo temporale, encefalopatia associata agli autoanticorpi NMDA e schizofrenia. Questo implica una valutazione adeguata da parte di uno psichiatra e di un neurologo con un trattamento specifico per ogni malattia.

I sintomi psichiatrici in questo caso sono stati inizialmente considerati come una psicosi atipica, poiché il paziente mostra una forte componente di disorientamento/confusione, sintomi catatonici, e allucinazioni multimodali. Inizialmente, abbiamo sospettato la HE a causa delle progressive manifestazioni neurologiche e psichiatriche con positività degli autoanticorpi. A questo punto, fino all’86% dei pazienti con HE hanno elevati titoli sierici anti-TPO, il 48% hanno autoanticorpi anti-tiroglobulina (anti-Tg), e il 65% hanno autoanticorpi anti-enolasi, senza correlazione tra il titolo anticorpale e la gravità della malattia. Tuttavia, i dati clinici migliorano dopo la somministrazione di steroidi o immunosoppressori, cosa che non è avvenuta in questo caso. Inoltre, l’uso di farmaci antipsicotici in questo gruppo di pazienti può indurre neurotossicità che risponde solo dopo la somministrazione di benzodiazepine.

In questo caso, un’evoluzione della malattia superiore a sei mesi, una precedente storia di malattia psichiatrica, e la persistenza dei sintomi nonostante il miglioramento della malattia tiroidea sostenere la coesistenza di un disturbo psichiatrico primario, che è stato esacerbato dalla tireotossicosi. Dopo la rivalutazione del caso clinico, abbiamo sospettato che i sintomi psicotici sviluppati dopo il parto fossero causati da una psicosi post-partum con un episodio misto nel contesto del disturbo bipolare dell’umore, con episodi successivi associati alla malattia tiroidea. Le donne con disturbo bipolare hanno maggiori probabilità di sperimentare una psicosi postpartum (fino al 22%). Inoltre, non è raro che i pazienti con disturbi bipolari sviluppino sintomi catatonici, specialmente associati al trattamento con alcuni neurolettici come quelli prescritti in questo caso. Tuttavia, la diagnosi psichiatrica finale in questo caso è una sfida, a causa della mancanza di informazioni del parente della paziente del suo umore abituale (al fine di identificare un comportamento depressivo). Abbiamo ipotizzato che il primo episodio potrebbe essere indotto da una tireotossicosi transitoria associata alla tiroidite che colpisce anche alcune donne nel periodo post-partum (causata dal rimbalzo post-partum degli anticorpi tiroidei durante il primo mese post-partum). Inoltre, dal 5% al 7% delle malattie della tiroide si osservano durante il periodo postpartum e quasi il 20% delle donne con psicosi postpartum aveva una malattia della tiroide .

Gli ormoni tiroidei svolgono un ruolo importante nella regolazione dell’umore e della cognizione, e lo spettro di manifestazioni neuropsichiatriche associate a malattie della tiroide è molto ampio . Come descritto in questo caso, la causa medica scatenante deve essere trattata senza tralasciare la coesistenza di una causa primaria. Dobbiamo considerare che i sintomi psichiatrici sono una combinazione di vulnerabilità genetica e di stress ambientale (malattie scatenanti). Il trattamento implica un adeguato follow-up da parte di Psichiatria e Neurologia. A questo punto, dato che non c’è un miglioramento psichiatrico definitivo nonostante la risoluzione della malattia tiroidea, si propone che il paziente possa richiedere una terapia elettroconvulsivante.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.

Contributi degli autori

Urias-Uribe Lilibet e Valdez-Solis Emmanuel hanno contribuito ugualmente a questo lavoro.

Riconoscimenti

Gli autori ringraziano Hugo Morales-Briseño, M.D, del Servizio di Neurologia e Jesús Favila, M.D., del Servizio di Psichiatria per la loro consulenza nel trattamento e la diagnosi in questo caso. Ringraziano anche Victor Rodríguez-Perez, Ph.D., per la sua assistenza nella revisione del manoscritto.