Abstract
L’epidemia di coronavirus 2019 (COVID-19) è rapidamente degenerata in una pandemia mondiale, creando una crisi sanitaria ed economica globale. Si tratta di un nuovo virus che si distingue da SARS-CoV e MERS-CoV, con i pipistrelli cinesi a ferro di cavallo come origine più probabile. La trasmissione avviene principalmente attraverso la diffusione delle goccioline o le vie di contatto. A causa delle caratteristiche degli ambienti dentali, il rischio di infezione incrociata tra il personale sanitario dentale (DHCP) e i pazienti può essere molto alto. Questo articolo fornisce una breve panoramica della struttura del virus, delle modalità di trasmissione e delle caratteristiche cliniche della malattia da COVID-19. Lo scopo di questo articolo è di raccomandare strategie di controllo dell’infezione e protocolli di gestione del paziente per fornire un’assistenza dentale ottimale e contemporaneamente prevenire l’infezione nosocomiale in ambienti dentali.
1. Introduzione
Diverse epidemie (come H1N1, H5N1, influenza aviaria, Ebola, SARS, Zika e Nipah) hanno colpito l’India e altri paesi in passato, che sono stati affrontati con successo con una ricerca appropriata. L’emergere di nuovi agenti patogeni umani e il riemergere di diverse malattie sono di particolare preoccupazione. Un nuovo coronavirus umano inizialmente denominato Wuhan coronavirus (CoV), attualmente designato come sindrome respiratoria acuta grave (SARS)-CoV-2, è responsabile dell’ultima pandemia che sta colpendo la salute umana e l’economia di tutto il mondo. Il 30 gennaio 2020, l’OMS ha dichiarato l’epidemia cinese di COVID-19 un’Emergenza di Salute Pubblica di Preoccupazione Internazionale a causa della sua dilagante diffusione, ponendo così un alto rischio per i paesi con sistemi sanitari vulnerabili. Secondo il rapporto sulla situazione dell’OMS (14 maggio 2020) aggiornato sulla COVID-19, ci sono stati più di 42.48.389 casi segnalati e 2.94.046 morti in tutto il mondo. Imponendo un blocco a livello nazionale, l’India ha limitato in una certa misura la diffusione di questo virus; tuttavia, il numero totale di casi segnalati ha superato i 78.000 con circa 2500 morti e questi numeri continuano ad aumentare.
Data la trasmissione diffusa della SARS-CoV-2, gli operatori sanitari sono ad un rischio maggiore di contrarre l’infezione e diventare potenziali portatori della malattia. Secondo l’Occupational Safety and Health Administration (OSHA), il personale sanitario odontoiatrico (DHCP) è collocato in una categoria di rischio di esposizione molto alta, poiché i dentisti lavorano in prossimità della cavità orale del paziente. Inoltre, le procedure dentali comportano l’uso di strumenti rotanti come manipoli e scaler, che generano aerosol. Quindi, è necessaria una maggiore comprensione della struttura del virus, delle modalità di trasmissione, delle caratteristiche cliniche e dei metodi di analisi che possono aiutare a formare protocolli per gli studi dentistici per identificare i casi e prevenire l’ulteriore diffusione dell’infezione ai pazienti e al DHCP.
2. Struttura
SARS-CoV-2 è il settimo membro della famiglia dei coronavirus che infettano l’uomo. Sebbene sia simile ad alcuni betacoronavirus, si distingue da SARS-CoV e MERS-CoV. È un nuovo virus appartenente al sottogenere sarbecovirus, sottofamiglia Orthocoronavirinae, con i pipistrelli a ferro di cavallo cinesi (Rhinolophus sinicus) come origine più probabile. Si tratta di un virus RNA avvolto a filamento positivo con un diametro di 60-140 nm, di forma sferica o ellittica, e pleomorfo che mostra un aspetto a corona al microscopio elettronico (coronam è il termine latino per corona).
3. Manifestazioni cliniche
I sintomi comuni all’inizio della malattia includono febbre, tosse non produttiva, mialgia o affaticamento; sintomi meno comuni sono produzione di espettorato, mal di testa, emottisi e diarrea. Un altro sintomo comune è la polmonite che può essere vista sulla radiografia del torace o sulla TAC del torace come piccole ombre multiple e cambiamenti interstiziali, notevoli nella periferia del polmone. Disfunzioni d’organo come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), lesioni cardiache acute (shock e aritmia), lesioni renali acute e morte possono verificarsi in casi gravi. L’età e la comorbilità sono stati trovati come fattori di rischio per il cattivo esito.
3.1. Trattamento/gestione
La gestione clinica della COVID-19 è principalmente un trattamento sintomatico. I casi gravi richiedono assistenza respiratoria con supporto d’organo in terapia intensiva. Non esiste un trattamento antivirale specifico, ma farmaci antivirali, antimalarici e biologici vengono somministrati in studi clinici.
4. Trasmissione
Anche se si presumeva che la trasmissione da animale a uomo fosse il meccanismo principale, ora si è capito che i pazienti infetti, sintomatici o asintomatici, sono le principali fonti di trasmissione dell’infezione. L’evidenza attuale suggerisce che la trasmissione da persona a persona avviene principalmente attraverso la diffusione delle goccioline o le vie di contatto. La trasmissione attraverso le goccioline avviene solo in caso di contatto ravvicinato (entro 1 metro) con coloro che hanno sintomi respiratori, in quanto vi è il rischio che la mucosa orale/nasale o la congiuntiva vengano esposte a goccioline respiratorie potenzialmente infette quando la persona starnutisce, tossisce o parla ad alta voce.
In una struttura odontoiatrica, oltre alle goccioline, le procedure su pazienti odontoiatrici che prevedono l’uso di manipoli ad alta velocità o strumenti ad ultrasuoni possono causare l’aerosolizzazione del virus nell’ambiente circostante da parte delle loro secrezioni, saliva o sangue. Quindi, la trasmissione può avvenire anche attraverso il contatto indiretto toccando superfici contaminate seguite da un’autotrasmissione negli occhi, nel naso o nella bocca. Le misure standard di controllo delle infezioni che sono altrimenti seguite nel lavoro clinico quotidiano non saranno quindi abbastanza efficaci per prevenire la diffusione del COVID-19, soprattutto quando i pazienti sono nel periodo di incubazione, non sono consapevoli di essere infetti, o scelgono di nascondere la loro infezione .
5. Allestimento dentale
Il personale sanitario (dentisti, igienisti dentali, assistenti dentali e receptionist) devono aggiornare le loro conoscenze e competenze in materia di controllo delle infezioni e seguire i protocolli raccomandati dalle autorità competenti per proteggere se stessi e i loro pazienti dalle infezioni.
Si dovrebbe tentare di effettuare un triage telefonico per tutti i pazienti che hanno bisogno di cure dentali. La teledentistica può essere di grande aiuto nell’attuale situazione pandemica. Le nuove tecnologie non solo hanno migliorato la qualità della gestione dei pazienti odontoiatrici, ma hanno anche reso possibile la loro gestione parziale o completa a distanze di chilometri dai centri sanitari o dalle cliniche dentali. L’intero processo di collegamento in rete, la condivisione di informazioni digitali, le consultazioni a distanza, il lavoro e l’analisi sono trattati da un segmento della scienza della telemedicina che riguarda l’odontoiatria, noto come “Teledentistry”.
In base ai segni e ai sintomi dei pazienti, si dovrebbe decidere se il paziente deve essere visto nella clinica dentale. Farmaci appropriati e istruzioni dettagliate per la cura a casa dovrebbero essere forniti per mezzo della teledentistica in situazioni in cui il trattamento dentale può essere ritardato.
Abbiamo formato una tabella basata sulle informazioni fornite dall’American Dental Association (ADA) che aiuta a decidere cosa costituisce un’emergenza dentale; tuttavia, i dentisti dovrebbero usare il loro giudizio professionale nel determinare la necessità di un paziente di cure urgenti o di emergenza (Tabella 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dopo che è stata presa la decisione che il paziente ha bisogno di visitare la clinica dentale, il passo successivo dovrebbe essere quello di valutare i pazienti per i segni e i sintomi dell’infezione da COVID-19 per determinare in quale ambiente clinico dovrebbero essere visti. Secondo la guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC), i pazienti con infezione attiva da COVID-19 non dovrebbero essere visitati in ambienti odontoiatrici e dovrebbero essere indirizzati alle cure di emergenza dove sono disponibili adeguate precauzioni basate sulla trasmissione.
Si dovrebbe ottenere un’anamnesi dettagliata dai pazienti chiedendo loro di compilare il modulo di screening per l’infezione da COVID-19 che dovrebbe includere le seguenti domande: (1) Ha la febbre o ha avuto la febbre negli ultimi 14 giorni? (2) Ha avuto una recente insorgenza di problemi respiratori, come tosse o difficoltà di respirazione negli ultimi 14 giorni? (3) Ha viaggiato negli ultimi 14 giorni in paesi con trasmissione documentata di (SARS)-CoV-2? O è entrato in contatto con persone che hanno viaggiato in questi paesi? (4) È entrato in contatto con un paziente con infezione confermata da (SARS)-CoV-2 negli ultimi 14 giorni? (5) Ci sono persone con esperienza documentata di febbre o problemi respiratori negli ultimi 14 giorni che sono state a stretto contatto con lei? (7) Ha partecipato di recente a qualche raduno, riunione o ha avuto contatti ravvicinati con molte persone non conosciute? .
Al suo arrivo, la temperatura corporea del paziente deve essere misurata con un termometro frontale senza contatto. Se il paziente risponde “no” a tutte le domande e se il paziente è afebrile, il paziente può essere trattato dal chirurgo dentale seguendo i protocolli raccomandati (Figura 1). La capacità di testare i pazienti che hanno bisogno di cure odontoiatriche per la SARS-CoV-2 è da considerare per far ripartire l’odontoiatria in modo sostenibile. I test possono essere un forte strumento per mitigare i rischi per i pazienti e anche per gli operatori sanitari orali.
6. Sala d’attesa
L’Associazione dentale indiana raccomanda l’affissione di icone di allarme visivo come cartelli e poster all’ingresso e in luoghi strategici per fornire ai pazienti istruzioni (in lingue appropriate) sull’igiene delle mani, igiene respiratoria e galateo della tosse. Le istruzioni dovrebbero includere come usare i fazzoletti per coprire il naso e la bocca quando si tossisce o si starnutisce e come smaltire i fazzoletti e gli oggetti contaminati nei contenitori per i rifiuti e come e quando eseguire l’igiene delle mani.
Gli appuntamenti dovrebbero essere programmati in modo da poter mantenere la distanza sociale nella sala d’attesa. Un’altra alternativa è che il paziente aspetti fuori o nel suo veicolo e possa essere contattato via telefono quando è il suo turno di essere visto. Si raccomanda che i pazienti evitino di portare accompagnatori all’appuntamento, tranne nei casi in cui il paziente ha bisogno di assistenza. Questo può essere comunicato al paziente al momento di fissare un appuntamento.
7. Durante il trattamento
La Task Force Nazionale per il Covid-19 costituita dal Consiglio Indiano di Ricerca Medica raccomanda l’uso di idrossiclorochina per la profilassi dell’infezione da SARS-Cov-2 per gli operatori sanitari coinvolti nella cura dei casi sospetti o confermati di COVID-19. Il dosaggio raccomandato è di 400 mg due volte al giorno il primo giorno, seguiti da 400 mg una volta alla settimana per le sette settimane successive, da assumere durante i pasti.
Si raccomanda che il chirurgo dentale e l’assistente dentale utilizzino il più alto livello di dispositivi di protezione individuale (DPI) disponibile durante il trattamento dei pazienti, che comprende guanti, camice, copricapo, copriscarpe, protezione per gli occhi compresi gli occhiali o una maschera monouso/riutilizzabile che copre la parte anteriore e i lati del viso, e un respiratore N954 o di livello superiore. Una combinazione di una maschera chirurgica e uno scudo integrale può essere usata in situazioni in cui un respiratore non è disponibile.
Una buona igiene delle mani è uno dei modi migliori per prevenire la diffusione di malattie infettive. Un’igiene delle mani due prima e tre dopo dovrebbe essere seguita per rafforzare la conformità del lavaggio delle mani. In particolare, il chirurgo dentale e l’assistente dentale dovrebbero lavarsi le mani prima di esaminare un paziente, prima di eseguire qualsiasi procedura odontoiatrica, dopo aver toccato il paziente, dopo aver toccato l’ambiente e le attrezzature senza disinfezione, e dopo aver toccato la mucosa orale, il sangue, la pelle danneggiata o la ferita.
Sciacquo della bocca pre-procedurale con 0.5-1% di perossido di idrogeno per la sua attività virucida aspecifica contro i virus o con lo 0,2% di povidone-iodio è raccomandato in quanto potrebbe ridurre la carica di virus corona nella saliva.
L’esame radiografico intraorale è la tecnica radiografica più comune nell’imaging dentale; tuttavia, può stimolare la secrezione di saliva e la tosse. Pertanto, le radiografie dentali extraorali, come la radiografia panoramica e la tomografia computerizzata a fascio di cono (CBCT), sono alternative appropriate durante l’epidemia di COVID-19 .
Il personale sanitario dovrebbe evitare al meglio le procedure che generano aerosol e dare la priorità all’uso di strumenti manuali come gli escavatori a cucchiaio in combinazione con agenti chemomeccanici di rimozione della carie. Tuttavia, se è necessario eseguire una procedura che genera aerosol, dovrebbe essere programmata come ultimo appuntamento della giornata. Si raccomanda di lavorare da ore 10 o 11. Per evitare gli schizzi, la posizione a ore 8 dovrebbe essere evitata. L’uso della diga di gomma durante queste procedure è raccomandato in quanto potrebbe ridurre significativamente le particelle trasportate dall’aria in circa un metro di diametro del campo operativo del 70%. L’odontoiatria a quattro mani con aspirazione ad alto volume per gli aerosol dovrebbe essere implementata insieme all’aspirazione regolare. Ulteriori misure come il miglioramento della qualità dell’acqua, il lavaggio dell’acqua dalle linee idriche del riunito, l’uso di valvole antiretrazione, manipoli antiretrazione e l’aspirazione retrograda sono fortemente raccomandati per prevenire l’infezione incrociata.
8. Post-trattamento
Perché i coronavirus perdono la loro vitalità in modo significativo dopo 72 ore, molte organizzazioni hanno promosso una strategia di rotazione e riutilizzo. Si tratta di acquisire un certo numero di maschere N95 (almeno 5 secondo il CDC), e ruotare il loro uso ogni giorno, permettendo loro di asciugare abbastanza a lungo che il virus non è più vitale. Tuttavia, i respiratori N95 utilizzati durante le procedure che generano aerosol o quelli contaminati da sangue, secrezioni respiratorie o nasali o altri fluidi corporei dei pazienti dovrebbero essere scartati.
La fumigazione non è pratica per l’ambulatorio dentistico; tuttavia, misure come la pulizia del pavimento con ipoclorito di sodio all’1% e la disinfezione delle linee d’acqua con ipoclorito di sodio allo 0,01% possono contribuire a ridurre il rischio di infezioni incrociate. Tutti i rifiuti biomedici relativi alla cura del paziente dovrebbero essere accuratamente smaltiti di volta in volta attraverso un’agenzia autorizzata di smaltimento biomedico.
Teledentistry come forma di Telehealth fornisce un approccio pragmatico per valutare e registrare lo stato di salute orale post-operatorio e quindi migliorare la fornitura complessiva di cure orali. Il dentista può monitorare i risultati del trattamento utilizzando la fotografia mobile garantendo la riservatezza del paziente e anche fornire video educativi sul mantenimento dell’igiene orale a beneficio del paziente. Con un cambiamento di paradigma nella pratica delle cure dentali in corso durante l’attuale situazione pandemica, la teledentistica ha le prospettive di assistere i bisogni di trattamento dei pazienti senza confronto. Non solo elimina qualsiasi possibilità di esposizione al virus, ma diminuisce anche il costo del servizio e aiuta nell’educazione del paziente e soprattutto si può mantenere la distanza sociale. La teledentistica ha cambiato le prospettive dell’odontoiatria e non ha mai guadagnato una posizione più forte nella pratica come in questi tempi. Quindi, diventa imperativo che il DHCP abbracci questo strumento fondamentale e lo applichi al suo pieno potenziale.
9. Conclusione
Il personale sanitario odontoiatrico deve comprendere le implicazioni della potenziale trasmissione del virus (SARS)-CoV-2 in una situazione clinica. Quindi, devono tenersi aggiornati su tutte le nuove informazioni riguardanti questa malattia. Nuovi approcci come la teledentistica aiuteranno i dentisti ad assistere i pazienti senza aggiungere il rischio di infezioni incrociate. Il recente stato di cose obbliga a trovare un equilibrio tra la sicurezza degli operatori sanitari e la fornitura di cure dentali ottimali ai pazienti che richiedono un intervento di emergenza.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.