Coordinazione motoria ed equilibrio
La coordinazione motoria dell’arto inferiore è compromessa dopo l’ictus nei pazienti con emiparesi,69 ed è associata a disturbi dell’equilibrio e dell’andatura.70 Migliorare la coordinazione motoria è quindi un obiettivo importante per le terapie. Tuttavia, non c’è una definizione chiara di coordinazione motoria e non c’è un uso coerente di test standardizzati. In senso generale, la coordinazione motoria o destrezza si riferisce alla capacità di eseguire un compito motorio in modo accurato, rapido e controllato.71 Krasovsky et al. hanno proposto una definizione più dettagliata, tenendo conto delle componenti spaziali e temporali della locomozione: “la capacità di mantenere una relazione ciclica dipendente dal contesto e dalla fase tra diversi segmenti del corpo o articolazioni in entrambi i domini spaziali e temporali.”72 Nella loro revisione, i risultati finali della compromissione della coordinazione motoria erano la diminuzione della velocità, della forza e della precisione nel movimento motorio, che erano causati dalla diminuzione della spinta sopraspinale dopo l’ictus, e la sua costellazione associata di effetti come l’aumento dell’inibizione ricorrente, l’aumento della cocontrazione, e i cambiamenti di rimodellamento dei muscoli emiparetici come la diminuzione del numero di unità motorie a contrazione rapida e l’aumento dell’atrofia delle fibre di tipo II.
Come si vede dalla sua definizione, la misurazione della coordinazione motoria valuterà la velocità e la qualità nell’esecuzione di certi movimenti. Queste misure comportano indici spaziali e temporali di simmetria dell’andatura, correlazioni incrociate di spostamenti degli arti inferiori o di segmenti assiali, traiettorie di velocità o accelerazione, o misure di fase relativa.73 Due semplici esempi clinici sono il test dito-naso nell’estremità superiore e il test tallone-sinco per l’estremità inferiore. La coordinazione motoria si rifletterà anche nei test più globali di equilibrio, velocità dell’andatura e resistenza. Per valutare in modo specifico la coordinazione motoria degli arti inferiori, è stato sviluppato il Lower Extremity Motor Coordination Test (LEMOCOT). Richiede ai soggetti di toccare alternativamente il loro piede su un bersaglio prossimale e distale sul pavimento il più velocemente e accuratamente possibile in un intervallo di 20 secondi mentre sono seduti.74 Ha una buona validità di costrutto convergente con la funzione motoria degli arti inferiori (FMA), l’equilibrio (Berg Balance Scale) e la velocità del cammino (test del cammino di 5 metri), e una buona validità discriminante per persone che vivono in ambienti diversi (casa, residenze per anziani o assistenza a lungo termine).74
In una revisione degli interventi di riabilitazione per la coordinazione del cammino dopo l’ictus, i vari interventi visti sono stati raggruppati in quattro categorie: (1) pratica specifica della camminata, (2) ortesi caviglia-piede (AFO) o stimolazione elettrica funzionale (FES), (3) stimolazione uditiva e (4) esercizio fisico.73 L’esercizio fisico e gli interventi AFO/FES hanno cercato di migliorare la coordinazione affrontando la menomazione mentre la pratica specifica e la stimolazione uditiva hanno cercato di migliorare la coordinazione stimolando la riorganizzazione corticale attraverso la ripetizione di un’attività. Tra queste categorie, il cueing uditivo e la pratica specifica del compito hanno influenzato positivamente la coordinazione dell’andatura dopo l’ictus; tuttavia, molti degli studi raggruppati erano di piccole dimensioni, hanno selezionato campioni di convenienza, e di disegno non randomizzato.
La coordinazione motoria è anche collegata all’equilibrio. L’equilibrio, o controllo posturale, si riferisce alla capacità di mantenere il centro di gravità all’interno della base di appoggio e dipende da interazioni efficaci tra l’input sensoriale, l’elaborazione neurale e l’output motorio (forza e coordinazione motoria). Il controllo dell’equilibrio si ottiene attraverso l’interazione di più sistemi corporei e dipende da diversi meccanismi: (1) processi sensoriali e la loro integrazione (afferenze sensoriali), (2) vincoli biomeccanici, (3) strategie di movimento, (4) elaborazione cognitiva e (5) percezione della verticalità.75 I processi sensoriali e la loro integrazione coinvolgono i tre principali meccanismi sensoriali: somatosensoriale, visivo e vestibolare. In un individuo sano, le afferenze somatosensoriali rappresentano circa il 70% delle informazioni necessarie per mantenere il controllo posturale; le afferenze vestibolari contribuiscono per il 20% e l’input visivo per il 10%.76 Nei pazienti post-stroke che hanno problemi propriocettivi all’estremità inferiore, ci può essere una maggiore dipendenza dai sistemi visivo e vestibolare per mantenere il controllo posturale. Questo è un esempio di riponderazione sensoriale.77 Esempi di limitazioni biomeccaniche sono la diminuzione della forza muscolare, del range di movimento, l’aumento del tono e l’alterazione del controllo muscolare. Ci sono tre strategie di movimento usate per ripristinare l’equilibrio: la strategia della caviglia che usa principalmente i dorsiflessori e i plantari della caviglia (usata quando c’è una lieve oscillazione),78 la strategia dell’anca che usa principalmente i muscoli dell’anca e del tronco (usata quando c’è un disturbo maggiore o più veloce che supera quello che la strategia della caviglia può gestire), e la strategia del passo (spostamento della base di appoggio per far corrispondere un centro di gravità in movimento).79 L’elaborazione cognitiva si riferisce all’integrazione dell’input sensoriale e degli elementi cognitivi come l’attenzione, l’esperienza e l’intenzione. La percezione della verticalità è la percezione del corpo della posizione verticale e dipende dall’integrazione nel SNC delle informazioni somatosensoriali, vestibolari e visive.
L’equilibrio può essere misurato con test funzionali come il BBS, il TUGT, il Tinetti Assessment Tool, il Functional Reach Test, la subscala FMA-Balance, la Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), il Dynamic Gait Index, il Multidirectional Reach Test, la Activities-Specific Balance Confidence Scale e la Fullerton Balance Scale.80 Questi test richiedono poca attrezzatura e sono facili da somministrare, ma sono limitati nella loro mancanza di sensibilità ai piccoli cambiamenti, nell’essere suscettibili all’effetto soffitto e nella loro natura soggettiva. Le misurazioni di laboratorio dell’equilibrio, attraverso l’uso di piattaforme di forza e accelerometri, sono più oggettive e sensibili nella misurazione dell’equilibrio rispetto ai test funzionali. La posturografia utilizza piattaforme di forza per rilevare i movimenti nel corpo e quindi può essere utilizzata per valutare le forze che influenzano l’equilibrio statico e dinamico.81 Gli accelerometri misurano la velocità di movimento e l’accelerazione delle parti del corpo sull’asse verticale, orizzontale e trasversale e possono essere utilizzati per valutare la deambulazione, la postura e i cambiamenti posturali.82
Nei pazienti colpiti da ictus, rispetto alla popolazione generale di anziani, l’equilibrio è compromesso e le cadute sono molto comuni durante la fase acuta di riabilitazione in ospedale (principalmente durante i trasferimenti)83 , così come nella fase cronica in comunità (principalmente durante la deambulazione).84 Molteplici menomazioni dopo l’ictus influenzano l’equilibrio; dai deficit motori, alle menomazioni somatosensoriali, alla coordinazione motoria all’elaborazione cognitiva necessaria. L’equilibrio è un obiettivo frequente delle terapie e sono state ideate un’ampia varietà di tecniche che affrontano i diversi aspetti dell’equilibrio. Stare in piedi su una superficie instabile aumenta la difficoltà di mantenere l’equilibrio, stimola il sistema somatosensoriale, allena la coordinazione posturale ed è stato riscontrato che migliora l’equilibrio nei pazienti colpiti da ictus.85 Le terapie che mirano al controllo del tronco migliorano anche l’equilibrio poiché il tronco è coinvolto nel controllo posturale preparando il corpo al movimento delle estremità contro la gravità, nell’attenuare il movimento del centro di gravità e nel facilitare il movimento del corpo in nuove posture.86 L’allenamento a doppio compito è un’altra tecnica con risultati positivi sull’equilibrio che coinvolge l’esecuzione simultanea di due compiti, come l’andatura o l’allenamento dell’equilibrio mentre si esegue un compito cognitivo o un compito motorio diverso (come quello che coinvolge l’arto superiore) per affrontare l’effetto sull’equilibrio dell’interferenza del doppio compito.87 L’allenamento dell’equilibrio su piattaforme di forza, che possono tracciare il centro di gravità del paziente durante lo spostamento del peso o della postura, con un feedback visivo fornito in tempo reale per consentire strategie correttive, ha dimostrato di migliorare l’equilibrio nei pazienti con ictus cronico.88
.