Abstract
Per identificare le possibili complicazioni dopo la litotrissia extracorporea ad onde d’urto (SWL) e suggerire come gestirle, è stata analizzata e rivista la letteratura significativa riguardante il trattamento SWL e le complicazioni. Le complicazioni dopo la SWL sono principalmente legate alla formazione e al passaggio di frammenti, alle infezioni, agli effetti sui tessuti renali e non renali e agli effetti sulla funzione renale. Ognuna di queste complicazioni può essere prevenuta adottando misure appropriate, come il rispetto delle controindicazioni e il riconoscimento e la correzione di malattie o infezioni concomitanti, e utilizzando la SWL nel modo più efficiente e sicuro, adattando il trattamento al singolo caso. In conclusione, la SWL è un trattamento efficiente e relativamente non invasivo per i calcoli urinari. Tuttavia, come per qualsiasi altro tipo di terapia, esistono alcune controindicazioni e potenziali complicazioni. La severità nel seguire la prima potrebbe davvero limitare l’insorgenza e il pericolo della comparsa di altre, che tuttavia devono essere pienamente conosciute in modo da attuare ogni possibile misura preventiva.
1. Introduzione
Dalla sua comparsa all’inizio degli anni ’80, la litotrissia extracorporea ad onde d’urto (SWL) si è confermata come il trattamento meno invasivo e più utilizzato dei calcoli renali ed ureterali, anche in condizioni acute. Naturalmente, come ogni altro trattamento, la sua efficacia è accompagnata da alcuni effetti collaterali e complicazioni che, nonostante siano generalmente di natura lieve, richiedono una valutazione accurata e l’attuazione di misure per prevenirli. Un esempio è il dolore al fianco durante la procedura, che non deve essere considerato come una complicazione, ma piuttosto un effetto collaterale indesiderato da affrontare molto spesso e che può talvolta indurre il paziente a chiedere l’interruzione del trattamento. Il protocollo della procedura dovrebbe quindi includere una profilassi analgesica, e la terapia con oppioidi o farmaci antinfiammatori non steroidei sono stati entrambi valutati .
In sostanza, non stiamo parlando di una procedura che è del tutto benigna, ma piuttosto una procedura che può portare lesioni ai reni e/o agli organi vicini. Inoltre, anche una litotrissia tecnicamente riuscita può determinare una successiva morbilità dovuta ai relativi prodotti frammentati. Alla luce di ciò, le poche controindicazioni che effettivamente esistono devono essere chiaramente tenute presenti. Queste sono:(i)gravidanza;(ii)infezioni incontrollate del sistema urinario;(iii)alterazioni incontrollate della coagulazione;(iv)aneurisma dell’arteria aortica o renale;(v)gravi malformazioni scheletriche;(vi)grave obesità.
2. Classificazione
Le complicazioni dopo una SWL derivano da:(i)formazione e passaggio di frammenti;(ii)infezioni;(iii)effetti sui tessuti renali e non renali:(a)effetti sulla funzione renale;(b)ipertensione.
2.1. Complicazioni legate alla formazione e al passaggio di frammenti litici
Lo scopo principale di una SWL è la polverizzazione dei calcoli e l’eliminazione asintomatica dei frammenti. Questa procedura può non essere sempre completamente riuscita a causa di una frammentazione incompleta, con frammenti residui di dimensioni significative, e di un blocco ureterale da frammenti (Steinstrasse) che finisce con un’ostruzione del flusso urinario.
Per illustrare ciò, la formazione di frammenti <4 mm è presente fino al 59% dei casi, con un rischio di un episodio sintomatico, un’operazione, o anche entrambi, pari al 43% .
Fattori responsabili del livello di frammentazione dopo una litotripsia, e quindi veri e propri fattori di rischio per il fallimento della SWL sono la composizione, il volume, la sede, il numero di calcoli, e la frequenza e la forza dell’onda d’urto.
2.1.1. Composizione
I calcoli formati da struvite, acido urico e ossalato di calcio disidratato tendono a frammentarsi in piccole parti che possono essere facilmente superate. D’altra parte, i calcoli di fosfato di calcio disidratato (brushite) e di ossalato di calcio monoidrato tendono a produrre frammenti più grandi che sono quindi molto più difficili da passare. Particolarmente difficili da trattare sono i calcoli di cistina che, come ogni composto organico, ha caratteristiche acustiche simili a quelle dei tessuti circostanti.
2.1.2. Volume
Le possibilità di successo del trattamento SWL sono legate al volume dei calcoli trattati. Per i calcoli <2 cm, la percentuale di successo riportata, considerata come “stone free rate”, è stata nell’intervallo del 66-99%, che scende al 45-70% per i calcoli di 2-3 cm e ancora di più per i calcoli staghorn.
Inoltre, i calcoli >2 cm richiedono quasi sempre più trattamenti e hanno la tendenza a frantumarsi in modo incompleto: il rischio di complicazione è maggiore con un’incidenza di ostruzione parziale tra il 19-50%. In alcuni casi, sono solo le dimensioni a determinare il trattamento: dopo una SWL, i calcoli di cistina <15 mm si frantumano nel 71% dei casi; se le dimensioni del calcolo sono >20 mm, la percentuale di successo scende al 40% .
Per questo motivo, la SWL come monoterapia per i calcoli di cistina >15 mm non è attualmente raccomandata .
2.1.3. Numero e sede
Le possibilità di successo sono minori, a parità di altre caratteristiche, per i calcoli situati nel polo inferiore del rene. I tassi di successo registrati sono dell’ordine del 29% per i calcoli di 11-20 mm e del 20% per i calcoli >20 mm che, inoltre, richiedono spesso più trattamenti per essere eliminati. La presenza di calcoli multipli è stata associata a un maggior numero di recidive dopo la SWL. Per i calcoli ureterali, la percentuale di successo globale non è così alta in termini assoluti e dipende soprattutto dal segmento in cui si trova il calcolo: uretere prossimale 82%, uretere mediale 73%, e uretere distale 74% .
2.1.4. Frequenza e forza dell’onda d’urto
Anche se gli effetti della frequenza dell’onda d’urto sull’efficacia del trattamento non sono stati ampiamente valutati dal punto di vista clinico, studi in vitro hanno dimostrato che una riduzione della frequenza migliora la possibilità di frammentazione e un aumento del voltaggio fornito è legato a una riduzione dei frammenti di minor volume. Inoltre, il carattere energetico utilizzato è stato confrontato con i risultati così, per esempio, una litotrissia elettroidraulica ha fornito frammenti <2 mm nel 91% dei casi mentre una elettromagnetica lo ha fatto solo nel 65% dei casi. Inoltre, sono state registrate percentuali di successo del 63% e dell’83% per diversi modelli della stessa fonte di energia, anche se altri studi non hanno ancora confermato questa differenza di prestazioni.
Una complicazione direttamente legata alla frammentazione incompleta è l’accumulo di frammenti, altrimenti noto come steinstrasse. Questa complicazione è apparsa nell’1-4% dei pazienti, salendo al 5-10% quando il calcolo è >2 cm e al 40% quando erano presenti pietre staghorn. A volte la complicazione si risolve da sola e con sintomatologia contenuta, mentre in altre occasioni si verificano coliche ricorrenti. Per evidenziare eventuali forme silenti, le più insidiose, un esame radiologico o ecografico dovrebbe essere eseguito di routine 4-6 settimane dopo il trattamento SWL. I calcoli di >3 cm dovrebbero essere trattati per via percutanea, tuttavia, laddove ciò sia impossibile, la conferma della steinstrasse dopo una SWL è una linea di condotta probabile e il posizionamento di uno stent ureterale può in questo caso ridurre l’incidenza di accumulo di frammenti. Tuttavia, la presenza di uno stent non riduce l’incidenza della Steinstrasse nel caso di calcoli di piccole e medie dimensioni, e dovrebbe quindi essere evitata. Anche nel caso di calcoli ureterali, uno stent non sembra essere particolarmente utile.
Diverse opzioni esistono per affrontare il problema una volta che è stato stabilito. Come abbiamo già visto, in alcuni casi, le complicazioni sono asintomatiche e possono essere semplicemente seguite nel tempo con una risoluzione spontanea del problema in 2 o 4 settimane, sempre assicurando ovviamente il mantenimento della funzione renale. L’eventuale somministrazione di un trattamento medico costituito da alfa-bloccanti associati o anche corticosteroidi può accelerare la clearance dei frammenti. In presenza di sintomi e se la steinstrasse non è più lunga di 2,5 cm, può essere ancora valida l’opzione di aspettare, che potrebbe risolvere la complicazione in più della metà dei pazienti, prescrivendo naturalmente un’adeguata terapia di controllo del dolore.
In altri casi, soprattutto in presenza di frammenti distali più grandi, la steinstrasse è stata efficacemente trattata con ripetute sedute di SWL con risultati positivi nel 90% dei casi. Anche con la meatotomia ureterale i risultati sono stati soddisfacenti. Nei casi più gravi, in cui si manifestano infezioni e ostruzioni complete, è necessario effettuare una nefrostomia o procedere con un’ureterorenoscopia percutanea retrograda o anterograda.
2.2. Complicazioni infettive
Durante la litotrissia extracorporea, una delle forze applicate al calcolo deriva dal collasso di una bolla di cavitazione. Questa forza, tuttavia, può causare danni ai piccoli vasi renali che provocherebbero una microemorragia, il rilascio di mediatori cellulari della flogosi e l’infiltrazione di cellule di risposta infiammatoria.
Queste piccole lesioni possono anche permettere il passaggio di batteri, che possono essere presenti nell’urina o all’interno dei calcoli stessi, nel flusso sanguigno che potrebbe così svilupparsi in altri problemi correlati.
Per semplificare le cose qui, definiremo “infezione” come una colonizzazione dannosa di una specie sconosciuta all’organismo ospite che risponde all’infezione con l’infiammazione. Con il termine “sepsi”, invece, ci riferiamo invece a una grave condizione medica caratterizzata da uno stato di infiammazione generalizzata, chiamata SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistematica), e dalla presenza certa o sospetta di un’infezione. L’evidenza di batteriuria è presente fino al 23,5% dei pazienti, mentre una vera e propria infezione urinaria clinica si osserva più frequentemente nei pazienti con calcoli di struvite multipli o complessi.
Lo sviluppo di sepsi dopo batteriemia è relativamente basso in termini assoluti, <1% dei casi, anche se è notevolmente più alto in presenza di calcoli a spillo. Il rischio di infezione è naturalmente maggiore, dove l’urinocoltura è positiva o dove esiste un’ostruzione urinaria.
Non ci sono segni veramente affidabili che attestino l’insorgenza precoce della batteriemia o della batteriuria: l’emocromo dei globuli bianchi, la velocità di eritrosedimentazione, e una coltura positiva sono tutti segni utili, purtroppo tendono generalmente a risultare positivi quando il paziente è già sintomatico. In termini di riduzione delle complicazioni infettive e delle spese legate al loro trattamento, è stato quindi proposto l’uso della profilassi antibiotica, ma questo uso non è stato confermato in altri studi randomizzati e controllati per pazienti senza UTI preesistenti o calcoli infetti.
Per riassumere, gli antibiotici dovrebbero essere somministrati solo ai pazienti con un’urinocoltura positiva, con calcoli di struvite a pungiglione o a bassa densità, con una storia di calcoli di struvite o di infezioni urinarie ricorrenti, ai pazienti che saranno sottoposti a una procedura strumentale contemporanea, e infine a quelli con una nefrostomia o uno stent in sede
2.3. Effetti sui tessuti
2.3.1. Rene
L’espressione più evidente del trauma renale è l’ematuria che generalmente passa in pochi giorni.
Le raccolte di liquidi sintomatiche o gli ematomi perirenali, subcapsulari o intrarenali sono rari e si verificano in meno dell’1% dei pazienti; se però i pazienti sono stati sottoposti sistematicamente a una TAC o a una risonanza magnetica allora l’evidenza dell’ematoma sale al 25% . Altre lesioni si mostrano ai raggi X nella maggior parte dei pazienti: un aumento del volume del rene, una perdita delle demarcazioni corticomidollari e una riduzione del segnale nel grasso perirenale. Questi segni esprimono lesioni come emorragie, generalmente focalizzate, ed edema all’interno e intorno al rene. Le raccolte perirenali tipicamente scompaiono dopo pochi giorni, mentre un periodo compreso tra 6 settimane e 6 mesi è necessario per quelle subcapsulari. È raro che le lesioni durino più a lungo.
All’esame microscopico emergono evidenze caratteristiche: le lesioni emorragiche si localizzano preferenzialmente nel giunto corticomidollare, probabilmente a causa delle differenze di densità del tessuto a quel livello; inoltre, i segni di danno sono immediatamente visibili dalle sottili pareti vascolari e dai glomeruli. L’emorragia porta all’ipossia dei tessuti, che può avere un ruolo nello sviluppo dell’apoptosi, ma è stato dimostrato sperimentalmente che la somministrazione di onde d’urto non influenza l’indice di apoptosi nei ratti normali dopo 2000 e 4000 onde d’urto e dopo 1-2 settimane si possono notare segni di riorganizzazione, mentre dopo 1 mese si notano segni di atrofia e sclerosi glomerulare in piccole aree di fibrosi. Tuttavia, la maggior parte del parenchima appare normale, portando alla conclusione che il danno dovuto alla SWL è un processo focale che lascia intatta la maggior parte del parenchima. Un breve pretrattamento con 10-20 onde d’urto potrebbe ridurre ulteriormente il danno al tessuto renale, probabilmente a causa di una vasocostrizione locale riflessa.
2.3.2. Apparato cardiovascolare
L’incidenza di aritmia durante una SWL varia tra l’11% e il 59%, ed è, in generale, legata a piccoli battiti ventricolari prematuri. L’evidenza di lesioni ischemiche è molto rara, e questa incidenza può essere ulteriormente ridotta sincronizzando l’erogazione delle onde d’urto con le pulsazioni. Non vi è alcuna relazione documentata tra l’insorgenza dell’aritmia e l’età, il sesso, la cardiopatia, la sede, il volume del calcolo, lo stent in loco o la nefrostomia, con o senza anestesia, il numero di onde d’urto e il tipo di litotritore. Anche i pazienti con pace maker possono essere sottoposti a una SWL con le necessarie precauzioni e la supervisione cardiologica. Anche se i dati clinici e sperimentali indicano che i pazienti con aneurismi aortici o renali possono essere trattati con successo, la letteratura ha riportato alcuni casi di rottura dopo una SWL. È chiaro, come in altri casi simili, che è necessario un attento esame del rapporto costi/benefici e che quando la procedura viene intrapresa ogni possibile sviluppo deve essere considerato in anticipo. Sono stati registrati anche casi di grave trombosi venosa dopo SWL, la cui esatta patogenesi è ancora mal definita; tuttavia, è probabilmente causata da disturbi ematologici, anche se questo può essere solo in piccola misura .
L’associazione tra SWL e ipertensione arteriosa è sempre stata un argomento controverso e dibattuto. La diagnosi di ipertensione dopo SWL è stata riportata nell’8% dei casi, che non differisce molto però dall’incidenza di circa il 6% di nuove diagnosi nella popolazione generale. È stato anche notato un aumento della pressione diastolica dopo una SWL, ed è stata quindi ipotizzata una relazione tra questa e il numero di onde d’urto.
Un grande studio retrospettivo ha analizzato i pazienti che hanno subito una SWL, controllati contro i pazienti che hanno subito un’ureterorenoscopia o una litotrissia percutanea senza poter mostrare, entro un anno dal trattamento, delle differenze significative nell’incidenza dell’ipertensione (2.4% contro 4%), e anche dopo 4 anni, l’incidenza dell’ipertensione è risultata molto bassa.4% contro 4%), e anche dopo 4 anni, le differenze non erano particolarmente significative (2,1% contro 1,6%); tuttavia, un aumento statisticamente significativo della pressione diastolica è emerso dopo la SWL. Le cause reali dell’ipertensione dopo SWL hanno più probabilità di avere molti fattori diversi, e non c’è una chiara evidenza se ci sia una relazione diretta tra ipertensione e procedura anche se si considerano studi più recenti che hanno dimostrato, con un follow-up di 24 mesi, come sia la presenza di calcoli piuttosto che la modalità di trattamento a determinare l’aumento della pressione .
Molti degli studi che sono stati documentati sono retrospettivi. Limitandosi a studi controllati in modo casuale non c’è alcuna prova che il trattamento SWL determini cambiamenti nella pressione arteriosa; infatti, è possibile che la litotrissia extracorporea sia responsabile dell’ipotensione, e allo stesso modo delle alterazioni del metabolismo renale determinate dal trattamento e in funzione del numero e della forza delle onde d’urto somministrate.
2.3.3. Apparato gastrointestinale
Sono state ripetutamente registrate lesioni gastrointestinali di vario tipo a seguito di una SWL con un’incidenza globale dell’1,8% . Uno studio specifico ha mostrato erosioni gastroduodenali nell’80% dei pazienti sottoposti a studio endoscopico pre e post SWL. L’esatto meccanismo delle lesioni è, a tutt’oggi, sconosciuto, tuttavia la maggior parte è stata osservata in pazienti sottoposti a trattamento in posizione prona e in pazienti che avevano subito un numero di onde d’urto superiore a quello raccomandato .
2.3.4. Fertilità e Gravidanza
Esiste una quantità sufficiente di prove cliniche e sperimentali per escludere qualsiasi effetto permanente sulla funzione testicolare o ovarica e confermare così che non esistono correlazioni tra SWL e fertilità. La gravidanza, tuttavia, costituisce una controindicazione assoluta alla procedura stessa a causa di eventuali effetti potenzialmente dannosi per il feto dalle onde d’urto, come è stato ripetutamente dimostrato nei risultati di molti studi sperimentali.
3. Conclusioni
La litotrissia extracorporea è un trattamento efficace e relativamente non invasivo per i calcoli urinari: il grande numero di casi trattati con questa procedura, e il suo uso diffuso, lo testimonia. Tuttavia, come per qualsiasi altro tipo di terapia, esistono alcune controindicazioni e potenziali complicazioni. La severità nel seguire la prima potrebbe davvero limitare l’insorgenza e il pericolo della comparsa di altre, che però devono essere pienamente conosciute affinché si attui ogni possibile misura preventiva.
Lista delle abbreviazioni
| SWL: | Litotrissia extracorporea ad onde d’urto |
| SIRS: | Sindrome da risposta infiammatoria sistematica |
| UTI: | Infezioni del tratto urinario |
| CT: | Tomografia computerizzata |
| MRI: | Risonanza magnetica. |