Collezioni di liquido pleurico in pazienti malati critici

Il versamento pleurico è definito come un eccessivo accumulo di liquido nello spazio pleurico, che indica uno squilibrio tra la formazione e l’eliminazione del liquido pleurico. La presenza di un versamento pleurico può essere una manifestazione primaria o una complicazione secondaria di molti disturbi. Un esame successivo riguarderà le perdite d’aria e lo pneumotorace.

Patofisiologia

La superficie interna della parete toracica e la superficie dei polmoni sono coperte rispettivamente dalla pleura parietale e viscerale, con una separazione di 10-24 µm normalmente tra le due superfici. Questo spazio è di solito riempito con una quantità molto piccola di liquido. Tuttavia, grandi quantità (4-5 litri in un adulto) di liquido possono accumularsi nello spazio pleurico in condizioni patologiche.

La pleura parietale ha un’innervazione sensoriale. Entrambe le superfici pleuriche sono principalmente fornite da vasi arteriosi sistemici. I vasi linfatici della pleura parietale drenano ai linfonodi lungo la parete toracica anteriore e posteriore; i linfatici della superficie viscerale drenano ai linfonodi mediastinici. Lo spazio pleurico contiene tipicamente una piccola quantità di un fluido alcalino incolore (0,1-0,2 ml kg-1, pH 7,62), che ha una bassa quantità di proteine (<1,5 g dl-1). Circa il 90% del fluido accumulato nello spazio pleurico è drenato dalla circolazione venosa; l’altro 10% è assorbito dai linfatici.

Un delicato equilibrio tra le pressioni oncotiche e idrostatiche dello spazio pleurico regola la filtrazione e il drenaggio del fluido pleurico. L’assorbimento netto del liquido pleurico è leggermente superiore alle forze di filtrazione netta. Inoltre, il drenaggio linfatico dalla pleura parietale può superare il tasso di filtrazione del liquido nello spazio pleurico. Anche i movimenti della parete toracica e del diaframma migliorano l’assorbimento del liquido pleurico da parte dei vasi vascolari e linfatici. Un’eccessiva filtrazione del fluido può sopraffare questi efficienti meccanismi di assorbimento e portare alla formazione di un versamento pleurico.

Tipi di raccolte di fluido

I versamenti pleurici sono tradizionalmente classificati come transudati o essudati. Le malattie che influenzano la filtrazione del liquido pleurico portano alla formazione di trasudato e spesso si verificano bilateralmente. L’infiammazione o le lesioni aumentano la permeabilità della membrana capillare pleurica alle proteine e a vari tipi di cellule e portano alla formazione di un versamento essudativo.1

Il sangue nello spazio pleurico (emotorace) è normalmente legato a un trauma o a interventi chirurgici e richiede un drenaggio precoce, oltre a considerare l’esplorazione chirurgica per il controllo dell’emorragia. Nel trauma toracico, un drenaggio iniziale di 1500 ml o>200 ml h-1 è un’indicazione per l’esplorazione chirurgica.2 Il drenaggio precoce è essenziale prima che si verifichi la coagulazione, poiché in seguito solo il siero verrà drenato lasciando un coagulo residuo. Se esteso, questo causerà problemi meccanici e potrebbe infettarsi. È importante che il coagulo di sangue non venga drenato efficacemente attraverso un drenaggio a foro sottile; può essere necessaria una decorticazione chirurgica attraverso la toracotomia.

La raccolta di liquido linfatico (chyle) nel torace dalla rottura dei principali tronchi linfatici è un problema raro ma riconosciuto dopo procedure chirurgiche come l’esofagogastrectomia e il trauma. Il liquido drenato è tipicamente lattiginoso se il paziente è alimentato per via enterale. La gestione è il drenaggio iniziale e l’istituzione di una nutrizione parenterale totale per ridurre il volume delle perdite e fornire nutrimento. Perdite di volume persistenti per >10 giorni sono un’indicazione per la correzione chirurgica della perdita.3

I versamenti pleurici ciliformi o pseudociliformi assomigliano al chilotorace. Tuttavia, questi versamenti non contengono chilomicroni e la patogenesi non coinvolge il dotto toracico. C’è un alto contenuto di lipidi (cristalli di colesterolo o complessi di lecitina-globulina) che causano un aspetto bianco latte. I versamenti pleurici pseudociliosi si verificano comunemente con versamenti pleurici di lunga durata e sono associati alla pleurite reumatoide.

Cause dei versamenti pleurici

Ogni caso di versamento pleurico deve essere valutato su base individuale. La conoscenza della sua prevalenza nelle malattie sottostanti può essere di aiuto nello sviluppo della diagnosi differenziale (Tabella 1). Un diagramma di flusso per la diagnosi del versamento pleurico è mostrato nella Fig. 1.

Sintomi e segni

I sintomi dipendono dalla quantità di liquido e dalla causa sottostante. Questi includono dolore toracico pleuritico, dispnea e tosse non produttiva. I risultati fisici sono un fremito tattile ridotto, ottusità alla percussione e suoni respiratori diminuiti o assenti. Uno sfregamento pleurico può anche essere sentito durante l’inspirazione nella fase iniziale dell’infiammazione. Anche grandi versamenti pleurici possono spesso rimanere asintomatici e presentarsi come reperti accidentali. I test di funzionalità polmonare mostrano un difetto ventilatorio restrittivo e una ridotta capacità funzionale residua. Nell’unità di terapia intensiva (ICU) sono difficili da rilevare con il solo esame clinico a causa del posizionamento del paziente e dell’edema della parete toracica.

Imaging

Radiografia del torace

La radiografia standard del torace posteroanteriore e laterale rimane la tecnica più importante per la diagnosi iniziale del versamento pleurico. I segni classici del versamento pleurico sulla radiografia del torace in posizione eretta sono l’attenuazione dell’angolo costo-frenico, l’opacizzazione omogenea senza broncogrammi d’aria e un menisco con l’apice verso l’ascella (Fig. 2a). Alla radiografia del torace in posizione supina (comunemente usata in terapia intensiva), i versamenti pleurici da moderati a grandi possono sfuggire al rilevamento perché il liquido pleurico si deposita posteriormente e non si può notare alcun cambiamento del diaframma o dei bordi pleurici laterali. In questi casi, si deve sospettare un versamento pleurico quando c’è una maggiore opacità dell’emitorace senza oscuramento dei segni vascolari (Fig. 2b). Nei versamenti pleurici di grandi dimensioni c’è un completo white out dell’emitorace. Lo spostamento mediastinico verso il lato opposto insieme ad un margine polmonare visibile lo differenzierà dal collasso del polmone dovuto all’ostruzione endobronchiale. Se si sospetta un versamento, ma non è chiaro sulla radiografia del torace, si dovrebbe eseguire un’ecografia.

Ultrasonografia

L’aspetto classico di un versamento pleurico è uno strato senza eco tra la porzione viscerale e parietale della pleura (Fig. 3). Si può vedere la natura del fluido e la presenza di loculi. Il volume di un versamento può essere stimato dalle misure delle dimensioni di un versamento in vari piani o misurando la larghezza tra il margine inferiore del polmone e il diaframma.4

Tomografia computerizzata

La tomografia computerizzata (TC) per i versamenti pleurici dovrebbe essere eseguita con potenziamento di contrasto. Nei versamenti pleurici semplici e non complicati, la TAC mostra opacità a forma di mezzaluna nelle porzioni posteriore e basale dell’emitorace (Fig. 4a). Nei casi di drenaggio difficile, la TAC dovrebbe essere usata per delineare le dimensioni e la posizione dei versamenti localizzati (Fig. 4b). La TAC può anche essere usata per differenziare tra ispessimenti pleurici benigni e maligni.

Test di laboratorio

Dopo aver ottenuto un campione di liquido pleurico, il medico deve determinare se il versamento è un trasudato o un essudato. Se il fluido è un trasudato, le possibili cause sono relativamente poche e ulteriori procedure diagnostiche non sono necessarie. Al contrario, se il fluido è un essudato, sono necessari ulteriori test diagnostici.

Criteri di Light

I versamenti pleurici transudativi ed essudativi sono differenziati confrontando le concentrazioni di proteine e lattato deidrogenasi nel liquido pleurico con quelle nel sangue. I versamenti pleurici essudativi soddisfano almeno uno dei seguenti criteri, mentre i versamenti pleurici transudativi non ne soddisfano nessuno: la sensibilità per l’essudato è del 98% e la specificità dell’83% con i criteri di cui sopra. Il venticinque per cento dei pazienti con versamenti pleurici transudativi sono erroneamente identificati con versamenti pleurici essudativi in base ai criteri di cui sopra.5 Sono quindi necessari ulteriori test se un paziente identificato come avente un versamento pleurico essudativo sembra avere clinicamente una condizione che potrebbe produrre un versamento trasudativo.

• il rapporto tra proteine del liquido pleurico e proteine del siero è>0.5;

• il rapporto tra la deidrogenasi lattica (LDH) del liquido pleurico e la LDH del siero è>0,6;

• la LDH del liquido pleurico è più di due terzi del limite superiore normale del siero.

Concentrazione di glucosio

La concentrazione di glucosio nei trasudati e nella maggior parte degli essudati è simile a quella del siero. Le condizioni che causano basse concentrazioni di glucosio nel liquido pleurico sono l’artrite reumatoide, la tubercolosi, l’empiema e i tumori maligni con un esteso coinvolgimento pleurico.

pH

Il pH del liquido pleurico normale è circa 7,62 a causa del trasporto attivo di HCO3- nello spazio pleurico. Un pH basso si osserva nei processi infiammatori e infiltrativi come i versamenti para-pneumonici infetti, l’empiema, i tumori maligni, le malattie vascolari del collagene e la rottura dell’esofago. L’urinotorace è l’unico versamento transudativo che può presentarsi con un basso pH del liquido pleurico. Un liquido pleurico para-pneumonico con pH<7,2 indica un esito scarso per il paziente e richiede il drenaggio.6

Concentrazione di amilasi

Un’alta concentrazione di amilasi pleurica (>200 U dl-1) si verifica sia nella pancreatite acuta che cronica, nelle neoplasie o nella rottura esofagea. Il quadro clinico di solito separa queste entità e il dosaggio degli isoenzimi può essere utile (fonte salivare vs pancreatica) (Tabella 2).7

Gestione dei versamenti pleurici

Diagnosi vs trattamento

La gestione dei versamenti pleurici nei pazienti in ICU con insufficienza respiratoria rimane controversa. Tutti i versamenti pleurici associati a una malattia polmonare dovrebbero essere aspirati per un’indagine diagnostica.8 La valutazione quantitativa del volume dei versamenti pleurici è fondamentale per selezionare i pazienti critici per la toracentesi.

Tap vs drain

Le caratteristiche del liquido pleurico rimangono il test diagnostico più affidabile per guidare la gestione. La presenza di un fluido francamente purulento o torbido/nuvoloso sull’aspirazione pleurica indica la necessità di un rapido drenaggio del tubo toracico, così come la presenza di organismi identificati dalla colorazione di Gram positiva. In seguito, il pH del liquido pleurico è l’indice più utile per prevedere la necessità di un drenaggio toracico, mentre l’LDH pleurico e la concentrazione di glucosio non migliorano ulteriormente la chiarezza diagnostica nei versamenti parapneumonici. I controlli di routine pre-procedura della conta delle piastrine, del tempo di protrombina o di entrambi sono necessari solo in quei pazienti con fattori di rischio noti. Le raccolte di fluido superiori a un litro associate a compromissione respiratoria dovrebbero essere considerate per il drenaggio, indipendentemente dalla loro natura.

Quale drenaggio?

Gli studi hanno dimostrato che i piccoli cateteri (10-14 Fr) sono spesso efficaci quanto i tubi di diametro maggiore e sono più comodi e meglio tollerati dal paziente.9 Non ci sono grandi studi randomizzati di controllo che confrontino direttamente i tubi di piccolo e grande diametro. In caso di mancato drenaggio di uno pneumotorace a causa di un’eccessiva perdita d’aria, si raccomanda l’inserimento di un tubo di diametro maggiore. Sulla base dell’esperienza clinica, i tubi a foro largo sono più efficaci per il drenaggio del pus spesso e del sangue.

Quale bottiglia?

Il tubo toracico è collegato a un sistema di drenaggio che permette una sola direzione di flusso. Questo è il flacone chiuso a tenuta subacquea in cui un tubo è posto sott’acqua ad una profondità di circa 3 cm con uno sfiato laterale che permette la fuoriuscita dell’aria, oppure può essere collegato ad una pompa di aspirazione. L’oscillazione respiratoria del fluido nel tubo toracico è utile per valutare la pervietà del tubo e conferma la posizione del tubo nella cavità pleurica. L’uso delle valvole di Heimlich a svuotamento integrale è raccomandato nei pazienti con pneumotorace, in quanto consentono una gestione ambulatoriale o addirittura ambulatoriale e sono state associate a un tasso di successo dell’85-95%. Una sacca di drenaggio con una valvola a farfalla incorporata e un’uscita ventilata è stata utilizzata con successo nel postoperatorio.

Aspirazione

Le pompe di aspirazione ad alto volume e a bassa pressione sono utilizzate nello pneumotorace persistente e dopo la pleurodesi chimica. Tuttavia, non ci sono prove a sostegno del loro uso di routine nel trattamento iniziale dello pneumotorace spontaneo. Se è necessaria l’aspirazione, questa deve essere eseguita attraverso la tenuta subacquea ad un livello di 10-20 cm di acqua. L’aspirazione a parete è efficace, ma i drenaggi toracici non devono essere collegati direttamente all’alta pressione negativa disponibile dall’aspirazione a parete.

Rimozione del drenaggio

Il momento della rimozione del drenaggio dipende dal motivo originale dell’inserimento e dal progresso clinico. Nei casi di emotorace, il drenaggio non dovrebbe essere rimosso finché non cessa completamente di drenare; tuttavia, per i trasudati, dovrebbe essere lasciato finché non si riduce a quantità insignificanti (circa 50-100 ml in 24 ore). La chiusura del drenaggio prima della rimozione non è necessaria. Il tubo toracico deve essere rimosso mentre il paziente esegue una manovra di Valsalva o durante l’espirazione. È necessario un movimento deciso e vivace con un assistente che leghi la sutura di chiusura precedentemente posizionata.

Altri problemi di gestione

I tubi toracici bloccati devono essere lavati con 20-50 ml di soluzione fisiologica normale per garantire la pervietà. La TAC con contrasto è la modalità di imaging più utile nei pazienti in cui il drenaggio del tubo toracico non ha avuto successo; fornisce dettagli anatomici come la localizzazione e assicura un posizionamento accurato del tubo. Tutti i pazienti con infezioni pleuriche dovrebbero avere una valutazione dell’efficacia del drenaggio del liquido pleurico insieme alla risoluzione della sepsi 5-8 giorni dopo l’inserimento del tubo toracico e l’inizio degli antibiotici. Per un empiema, non ci sono criteri oggettivi per definire il punto in cui un paziente dovrebbe essere indirizzato all’intervento chirurgico. I pazienti con liquido purulento e loculi hanno maggiori probabilità di richiedere un drenaggio chirurgico. La mancata risoluzione della sepsi entro 7 giorni è stata suggerita come un periodo appropriato dopo il quale si dovrebbe cercare un parere chirurgico. Sono disponibili diversi approcci chirurgici, tra cui la chirurgia toracoscopica video-assistita, il drenaggio toracico aperto o la toracotomia e la decorticazione. Il tipo di procedura eseguita dipenderà da molti fattori tra cui l’età del paziente, la comorbilità e la preferenza chirurgica.

Edema polmonare da riespansione

L’edema polmonare da riespansione si verifica in seguito alla rapida evacuazione di grandi versamenti pleurici e durante la decompressione del pneumotorace spontaneo.10 I due principali fattori coinvolti sono l’alterazione della permeabilità capillare e l’aumento della pressione idrostatica.11 Sintomi lievi suggestivi di un edema da riespansione sono comuni dopo una toracentesi di grande volume nel versamento pleurico con pazienti che provano disagio e tosse. Si raccomanda di non drenare più di circa 1,5 litri alla volta o di rallentare il drenaggio a<500 ml h-1.