LETTER TO THE EDITOR
Cistite ghiandolare una rara condizione benigna che si presenta come uno pseudo-tumore della vescica
Anuar Ibrahim Mitre; Carlos Alberto Paes Silveira; Kátia Ramos Moreira Leite; Affonso Celso Piovesan
Dipartimento di Urologia, Scuola Medica Universitaria di San Paolo – San Paolo/SP, Brasile. Email: [email protected]
INTRODUZIONE
Ci sono condizioni che simulano i tumori della vescica dal punto di vista della manifestazione clinica, dell’imaging e dei risultati endoscopici. Una di queste, la cistite ghiandolare dovuta all’infiammazione della lamina propria e alla proliferazione dell’epitelio per invaginazione, può causare alterazioni macroscopiche suggestive di una neoplasia. Non esiste una raccomandazione terapeutica a causa dell’esiguo numero di casi precedentemente pubblicati e perché la sua eziopatogenesi è sconosciuta. Riportiamo come è stata fatta la diagnosi di cistite ghiandolare e la strategia di trattamento.
Presentazione del caso e trattamento
Un uomo bianco di 28 anni è stato sottoposto a un’ecografia che ha rivelato un’irregolarità del pavimento vescicale (Figura 1). Si lamentava di sintomi di miction ostruttiva e irritativa senza ematuria. L’esame delle urine era normale. All’esame rettale digitale, è stata rilevata una massa solida sopra la prostata tra il retto e la vescica. La tomografia computerizzata ha confermato i risultati dell’ecografia e inoltre ha rivelato un’ectasia ureterale bilaterale (Figura 2). Il paziente è stato sottoposto a resezione endoscopica di un tumore sessile nell’uretra prostatica, nel collo della vescica, nel trigono e in porzioni delle pareti laterali della vescica. L’esame istologico ha rivelato una cistite ghiandolare cistica con aree estese che presentano un modello enterico, senza segni di malignità (Figura 3). L’ecografia delle vie urinarie effettuata 2 mesi dopo l’intervento ha mostrato ispessimento vescicale e irregolarità nella zona del pavimento vescicale, ma senza dilatazione ureterale bilaterale. In un’altra procedura endoscopica, abbiamo nuovamente resecato il tessuto vegetativo trovato nella zona del trigono, del collo vescicale e dell’uretra prostatica. L’esame istologico ha confermato la diagnosi di cistite ghiandolare.
A causa della recidiva del tessuto pseudo-tumorale, e in assenza di un percorso terapeutico prestabilito, abbiamo deciso di trattare la condizione utilizzando BCG intravescicale (bacillo Calmette-Guerin) con un’applicazione settimanale per un totale di 8 dosi, iniziando 2 mesi dopo l’ultima resezione endoscopica.
Il controllo ultrasonografico dopo un anno indicava una leggera dilatazione ureteropicaelocalicea, più marcata a livello dell’uretere distale destro, e un ispessimento della parete vescicale.
Una nuova resezione dell’irregolarità della mucosa del collo vescicale e del trigono vescicale ha rivelato una cistite ghiandolare. Il paziente è stato sottoposto ad un’altra serie di trattamenti con BCG.
Due anni più tardi il paziente non presentava più disturbi della minzione, il flusso urinario era migliore di prima e le eiaculazioni erano normali.
Le colture di urina e la citologia urinaria erano normali. La cistoscopia ha mostrato un urotelio irregolare al collo della vescica e al trigono, e la biopsia di queste aree non ha rivelato i precedenti risultati anormali.
DISCUSSIONE
Le alterazioni metaplastiche dell’epitelio di transizione vescicale nella cistite ghiandolare sono ben documentate in letteratura, anche se l’eziologia non è ancora del tutto chiarita.13 Si ritiene che la cistite ghiandolare sia dovuta a un’infiammazione cronica della lamina propria, forse dovuta a una prolungata esposizione ad agenti irritanti.
L’infiammazione cronica della lamina propria causa la proliferazione dell’epitelio con conseguente invaginazione, con formazione di nidi, cripte e, in alcuni casi, vere e proprie ghiandole enteriche. Può essere preceduta o associata ad altre lesioni proliferative non neoplastiche come i nidi di Von Brunn, la cistite cistica, la cistite follicolare e la cistite polipoide.
A differenza della cistite ghiandolare, la cistite polipoide nasce dalla proliferazione estrinseca dell’epitelio sopra la lamina propria, con formazione di piccole proiezioni villose. Può rimanere come processo benigno per anni, o può trasformarsi in una crescita autonoma e produrre un tumore solido papillare invasivo.3
Investigando campioni autoptici, Morse4 concluse che queste alterazioni epiteliali sono più comuni nelle persone oltre i 20 anni e che sarebbero probabilmente legate a infiammazioni croniche del tratto urinario,2,5 come si può osservare nella schistosomiasi.6
Un’altra ipotesi eziologica si basa su residui embrionali che hanno origine nel seno urogenitale che portano alla formazione di vere e proprie ghiandole enteriche, con o senza contenuto mucoso nella vescica. Le metaplasie della mucosa vescicale possono anche derivare da resti embrionali di pelle (metaplasia scamosa), o da un rene primitivo (adenomi nefrogeni).2
Alcuni autori considerano la cistite ghiandolare una curiosità istologica senza alcun significato clinico.1 Tuttavia, la grande maggioranza l’ha considerata una lesione premaligna con una correlazione istologica precoce a tipi meno comuni di neoplasie vescicali.2,58 La frequente associazione di queste lesioni proliferative con carcinomi in situ o con neoplasie invasive rafforza l’ipotesi che la cistite ghiandolare sia una lesione precancerosa.8
È stata descritta l’associazione della cistite ghiandolare con la lipomatosi pelvica.9
Per quanto riguarda il rischio di progressione della cistite ghiandolare verso la malignità, ci sono studi che dimostrano una correlazione tra la reattività dell’anticorpo mAbDas 1 con l’adenocarcinoma mucinoso colonnare e la metaplasia ghiandolare.10 Questo marker potrebbe essere utile per determinare il rischio di progressione verso la malignità della metaplasia intestinale.
Nel caso diagnosticato incidentalmente che stiamo riportando, la cistite ghiandolare si presentava come una lesione pseudo-tumorale. A causa della ricorrenza delle lesioni e delle possibili correlazioni con una neoplasia maligna, abbiamo scelto di eseguire delle resezioni endoscopiche e, dopo la procedura, di trattare la condizione con BCG intravescicale fino alla scomparsa di queste alterazioni istologiche.
2. Erturk E, Erturk E, ScheinfeldJ, Davis RS. Cistite metaplastica complicata con nidi di Von Brunn, cistite cistica e metaplasia ghiandolare di tipo intestinale. Urologia. 1988;32:165-7.
3. Mostofi FK. Potenzialità dell’epitelio vescicale. J Urol. 1954;71:705-14.
4. Morse H.D. L’eziologia e la patologia della pielite cistica, ureterite cistica e cistite cistica. Am J Pathol. 1928;4:33.
5. Kittredge WE, Collett AJ, Morgan C. Adenocarcinoma della vescica associato a cistite ghiandolare: un caso. J Urol. 1964;91:145.
6. Salm, R. Neoplasia della vescica e cistite cistica. Br J Urol. 1967;39:67-72.
7. Blake J. Cambiamenti proliferativi nella mucosa della vescica e carcinoma in situ. Br J Urol. 1967;39:181-5.
8. Shaw JL, Gislason G J e Imbriglia JE. Transizione della cistite ghiandolare all’adenocarcinoma primario della vescica. J Urol. 1958;79:815-22.
10. Murphy DP, Pantuck AJ, Amenta PS, Das KM, Cummings KB, Keeney GL, et al. Adenocarcinoma uretrale femminile: evidenza immunoistochimica di più di 1 tessuto di origine. J Urol. 1999;161:1881-4.