Abstract
Background. La canaliculite può causare gonfiore puntale o canalicolare, scarico, eritema e talvolta concrezioni. Questo studio ha esaminato le caratteristiche cliniche, i modelli di trattamento e gli esiti della canaliculite primaria dei pazienti di un ospedale di prima categoria di Pechino, in Cina. Metodi. Sono state studiate le cartelle cliniche di 16 pazienti (serie retrospettiva di casi). Risultati. Questo studio ha incluso quattro maschi e dodici femmine con un’età mediana di 72,5 anni. La media e la mediana del tempo di follow-up erano rispettivamente di 10,4 mesi e 6 mesi. I sintomi clinici maggiormente osservati sono stati l’epifora con scarico (94%), mentre i segni maggiormente osservati sono stati il pouting del punctum (75%) e il rigurgito puntale di concrezioni sotto siringa (75%). Solo i sintomi di un paziente tra quelli con terapia conservativa si sono risolti completamente entro due anni di follow-up. La terapia di curettage è stata trovata per risolvere parzialmente i sintomi e i segni clinici entro un follow-up di quattro settimane. Quindici pazienti hanno infine ricevuto il curettage con punctoplastica, e i sintomi si sono risolti completamente in quattordici pazienti dopo un intervento. Conclusioni. La siringatura con pressione dell’area del sacco lacrimale può aiutare una migliore diagnosi della canaliculite. Inoltre, il curettage con punctoplastica è raccomandato per la rimozione completa delle concrezioni e la risoluzione completa della canaliculite.
1. Background
La canaliculite, come una malattia infettiva non comune dell’occhio, può causare gonfiore puntale o canalicolare, scarico, eritema e talvolta concrezioni. Questa malattia è spesso mal diagnosticata per i suoi sintomi comuni di gonfiore puntale e nessuna concrezione rilevata da esami clinici di routine con congiuntivite ricorrente, dacriocistite, o calazio. Finora, non sono state disponibili linee guida cliniche per la canaliculite per fare una diagnosi accurata e per fornire un piano di trattamento efficace. Gli studi precedenti sono stati per lo più condotti in un singolo istituto con un campione di piccole dimensioni, che rendono i risultati difficili da generalizzare ad una popolazione più ampia. Sono necessari più studi per stabilire le linee guida cliniche per una migliore diagnosi e trattamento della canaliculite.
La probabilità di recidiva variava dal 26% al 100% tra questi pazienti con canaliculite che presentavano concrezioni. Inoltre, la terapia conservativa con antibiotici topici è stato segnalato per avere una elevata probabilità di recidiva tra i pazienti canaliculite in studi precedenti. Il curettage canalicolare dopo la canaliculotomia o la punctoplastica è stato raccomandato da relazioni precedenti condotte in Australia, India e Taipei e Cina per rimuovere completamente il contenuto canalicolare e i detriti. Il curettage e il curettage accurati dopo la punctoplastica one-snip sono stati raccomandati per evitare il restringimento o la cicatrizzazione del luminal canalicolare, la disfunzione della pompa lacrimale o la formazione di fistole canalicolari dopo la canaliculotomia. Tuttavia, altri studi hanno suggerito che la canaliculotomia può aiutare il curettage del contenuto canalicolare e non causerebbe l’epifora dopo la canaliculotomia. A nostra conoscenza, pochi studi hanno confrontato la terapia di curettage solo e curettage con punctoplastica. Qui, questo studio ha esaminato le caratteristiche cliniche e i modelli di trattamento e ha confrontato diversi piani di trattamento della canaliculite primaria tra i pazienti cinesi in un ospedale di prima categoria a Pechino, in Cina.
2. Metodi
Questo studio ha incluso sedici pazienti con diagnosi di canaliculite primaria tra il 1° aprile 2010 e il 30 settembre 2012, all’Ospedale popolare dell’Università di Pechino, un ospedale di prima categoria per le malattie lacrimali. Il protocollo di revisione per questo studio retrospettivo è stato approvato dall’Institutional Review Board del Peking University People’s Hospital.
La canaliculite è diagnosticata dal rigurgito puntale mucopurulento o dalle concrezioni che estrudono dal punctum associate all’ispessimento delle palpebre o all’eritema palpebrale, che erano basati su rapporti precedenti. La canaliculite derivante dal posizionamento del tappo puntuale o dall’ostruzione del dotto nasolacrimale è stata considerata come una canaliculite secondaria e quindi non è stata inclusa in questo studio. I dati sono stati ottenuti dalle cartelle cliniche dei pazienti, comprese le caratteristiche demografiche, i sintomi e i segni, le comorbilità, il tempo tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi, il lato e la posizione del coinvolgimento, la presenza di concrezioni, il trattamento e gli esiti.
I piani di trattamento includevano il trattamento conservativo (espressione canalicolare con una pinzetta, siringatura topica di povidone-iodio e antibiotici topici) e la chirurgia (curettage canalicolare singolo o punctoplastica e curettage a 2 tagli). Gli esiti includevano la risoluzione completa, la ricomparsa dei sintomi e/o dei segni e la risoluzione parziale. La risoluzione completa è stata definita come la scomparsa di tutti i sintomi e segni clinici dopo il trattamento durante il follow-up. La recidiva è stata definita come la ricomparsa di sintomi e segni clinici durante il periodo di follow-up. La risoluzione parziale è stata definita come sintomi e segni clinici rimanenti. Il trattamento conservativo è stato eseguito in anestesia topica all’1% di tetracaina cloridrato. Una pinzetta selvatica è stata utilizzata per l’espressione completa dello scarico purulento e delle concrezioni, che sono state inviate per ulteriori colture microbiologiche ed esami istopatologici. La povidone-iodio è stata usata con siringa prima e dopo l’espressione o senza espressione del contenuto canalicolare. Ai pazienti sono stati prescritti colliri antibiotici (Levofloxacina o Tobramicina) 4 volte al giorno dopo ogni esame di controllo. Per evitare la resistenza agli antibiotici, ogni tipo di collirio antibiotico è stato usato per non più di un mese. Il curettage canalicolare è stato eseguito in anestesia locale infiltrativa con iniezione di lidocaina cloridrato all’1%. Il curettage è stato eseguito con una curette da 0,9 mm (Figura 1(c)). Dopo la dilatazione del punctum con un dilatatore del punctum, il curette è stato utilizzato per rimuovere completamente il tessuto di granulazione e le concrezioni. Questa procedura è stata ripetuta una volta alla settimana ogni volta che sono state osservate concrezioni o perdite durante la visita di follow-up in un mese. La punctoplastica e il curettage canalicolare sono stati eseguiti sotto la stessa procedura anestetica. Una punctoplastica a 2 tagli è stata eseguita con forbici Vannas dritte, e un curette per calazi di 2 mm è stato utilizzato per rimuovere completamente il tessuto di granulazione e le concrezioni, che sono stati inviati per ulteriori colture microbiologiche ed esami istopatologici.
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3. Risultati
Le caratteristiche descrittive dei pazienti sono state presentate nella tabella 1. A ventuno pazienti ambulatoriali è stata diagnosticata una canaliculite primaria. Dopo aver escluso cinque pazienti con informazioni di follow-up non disponibili, sedici pazienti sono stati infine inclusi (Tabella 1). C’erano quattro (25%) maschi e dodici (75%) femmine con un’età mediana di 72,5 anni (range: 50-85 anni) e un tempo mediano di follow-up di 6 mesi (range: 3-34 mesi). Il tempo mediano dall’inizio del sintomo alla diagnosi era di 18 mesi (range: 0,25-48 mesi). Tutti i pazienti sono stati presentati con un coinvolgimento unilaterale dell’occhio. L’occhio sinistro era coinvolto in dieci pazienti (62,5%) mentre il destro era coinvolto in sei pazienti (37,5%). Il canalicolo superiore era interessato in otto pazienti (50%), il canalicolo inferiore era interessato in sei pazienti (37,5%), e sia il canalicolo superiore che quello inferiore erano interessati in due pazienti (12,5%). Il sintomo primario era l’epifora con scarico (93,8%), seguito da rossore (31,3%), gonfiore (12,5%) e dolore (6,3%). Il segno clinico primario era il punctum pouting (75%) (Figura 1(a)); altri segni erano un canalicolo ispessito palpabile (50%) e il rigurgito puntale del contenuto canalicolare sotto espressione (31.3%). Tuttavia, il contenuto canalicolare era più facile da vedere durante la siringatura (75%) (Figura 1(b)). Il lacrimale è stato brevettato dopo la siringatura in 15 pazienti (93,8%).
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Esami microbiologici sono stati eseguiti su campioni di contenuto canalicolare da sei pazienti. Le specie di stafilococco sono state isolate da due di questi pazienti. Questi due pazienti hanno inizialmente ricevuto trattamenti conservativi, compresi antibiotici ed espressione per 4 settimane, e non si sono risolti completamente. Un paziente ha successivamente ricevuto un curettage con punctoplastica e si è risolto completamente. Il secondo paziente ha ricevuto un secondo ciclo di curettage singolo per quattro settimane, ma ancora non è riuscito a risolvere e quindi è stato sottoposto a curettage con punctoplastica, dopo di che questo paziente si è risolto completamente. I quattro pazienti con risultati microbiologici negativi sono stati tutti sottoposti a terapia conservativa e solo uno di loro si è risolto completamente. Per i restanti tre pazienti che non si sono risolti completamente, due di loro si sono finalmente risolti completamente usando il curettage con la punctoplastica, e l’ultimo ha ricevuto un secondo ciclo di curettage singolo per quattro settimane mentre questo paziente si è risolto completamente usando il curettage con la punctoplastica.
Sei pazienti hanno ricevuto la dacriocistografia. Quattro pazienti avevano dilatazione e/o rugosità della parete del canalicolo, e di questi tre pazienti hanno mostrato difetti di riempimento all’angolo del canalicolo indipendentemente dal fatto che fossero coinvolti i due canalicoli superiori o un canalicolo inferiore (Figura 3(a)). Due pazienti hanno mantenuto il residuo del mezzo di contrasto per 20 minuti dopo l’iniezione (Figura 3(b)). La fotomicrografia con la macchia d’argento Gomori metenamina ha mostrato la presenza di filamenti simili ad Actinomyces nelle concrezioni di un paziente.
La selezione del trattamento è stata riassunta nella Figura 2. Tredici pazienti hanno ricevuto una terapia conservativa al momento della prima visita. Solo uno di loro si è risolto completamente. Un altro ha rifiutato l’intervento successivo (curettage o punctoplastica e curettage) e non si è risolto in seguito. I restanti undici pazienti sono stati trattati con la terapia conservativa e non hanno avuto alcun miglioramento o solo una remissione parziale della condizione. Tre di questi pazienti hanno ricevuto un curettage con una curette da 0,9 mm. La remissione parziale dei sintomi e dei segni è stata riscontrata ad ogni visita settimanale nel follow-up di quattro settimane, e quindi i pazienti hanno ricevuto una terapia di curettage in ciascuna delle quattro visite. Tuttavia, la risoluzione completa della canaliculite non è stata osservata in nessuno di questi pazienti. Poiché il solo curettage non può risolvere questa malattia, i tre pazienti hanno ricevuto curettage e punctoplastica dopo un mese di terapia con curettage. Otto degli undici pazienti hanno fallito la terapia conservativa e sono stati sottoposti a curettage e punctoplastica in seguito (Figura 1(d)). Sette di questi pazienti hanno sperimentato la completa risoluzione dei sintomi e dei segni della canaliculite con un solo intervento. La ricomparsa dei sintomi e dei segni è stata osservata in uno degli otto pazienti due mesi dopo l’intervento. La punctoplastica e il curettage non sono stati eseguiti di nuovo su richiesta del paziente. Tre pazienti hanno ricevuto la puntura e il curettage dopo la diagnosi di canaliculite direttamente; tutti questi pazienti hanno sperimentato la completa risoluzione dei sintomi e dei segni della canaliculite.
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4. Discussione
Il nostro studio ha riportato che il tempo mediano alla diagnosi di canaliculite era di 18 mesi e i numeri in altri studi variavano da 4,5 mesi a 34 mesi . È difficile spiegare la grande variazione per i diversi studi perché tutti gli studi sono stati condotti in luoghi diversi con piccole dimensioni del campione. L’età media dei pazienti era di 70,6 anni nel nostro studio, mentre altri studi hanno riportato che l’età media varia da 48 a 71,7 anni. Simile ai risultati di altri studi, la maggior parte dei pazienti con canaliculite nel nostro studio erano femmine (75%). Questo può essere spiegato dai cambiamenti ormonali durante la menopausa che diminuisce la produzione di lacrime e riduce la protezione contro le infezioni. Il singolo canalicolo superiore è stato colpito nella metà dei pazienti mentre il singolo canalicolo inferiore è stato colpito in meno della metà dei pazienti, il che differisce dalla maggior parte dei dati pubblicati. Simile ad altri studi, abbiamo anche osservato epifora con scarico come sintomo più comune (93,8%) e pouting punctum come il segno più comune (75%). Il nostro studio ha trovato che il 31% e il 75% dei pazienti dello studio avevano concrezioni dalla procedura di espressione e siringatura, rispettivamente. Pavilack e Frueh hanno riferito che tutti gli undici pazienti dello studio avevano concrezioni nel materiale mucopurulento espresso. Usando una diversa procedura di curettage diversa dall’espressione o dalla siringatura, Anand ha riferito che il 33% dei 15 pazienti dello studio aveva concrezioni. Nello studio di Lin, le concrezioni sono state ottenute durante la compressione canalicolare o la canaliculotomia in 9 dei 34 pazienti (26%). Alcuni rapporti hanno menzionato che la presenza di concrezioni nel canalicolo indicava un rischio di fallimento della terapia conservativa e un rischio di recidiva della canaliculite. È importante esaminare la presenza di concrezioni nel canalicolo che aiuterà a prendere decisioni per i piani di trattamento. Abbiamo scoperto che la siringatura può aiutare a rilevare meglio la presenza di concrezioni. Quando la siringatura lacrimale è stata brevettata in quasi tutti i pazienti (93,8%), la siringatura con pressione dell’area del sacco lacrimale è utile per il rigurgito e il rilevamento del contenuto canalicolare. Le concrezioni sono state trovate in 12 pazienti con la siringatura con pressione dell’area del sacco lacrimale in questo studio. Pertanto, la siringatura non solo è un metodo di trattamento, ma aiuterà anche a fare una diagnosi accurata per la canaliculite. Simile allo studio di Lin, abbiamo anche trovato la pervietà del passaggio lacrimale. Actinomyces è stato suggerito di essere il batterio patogeno della canaliculite. I risultati di questo studio mostrano che i campioni di sei pazienti sono stati esaminati microbiologicamente e di questi, i campioni di soli due pazienti erano positivi per la presenza di specie di Staphylococcus. Il pus e il contenuto canalicolare raccolti tramite siringa sono stati utilizzati per la coltura, e il basso tasso di colture batteriche positive (33%) può essere dovuto alla selezione dei campioni. In alcuni rapporti, i tamponi congiuntivali oculari di routine non erano ideali per la coltura microbiologica, mentre altri rapporti hanno indicato che la bassa incidenza dell’isolamento di Actinomyces può essere dovuta alla sua natura fastidiosa. La fotomicrografia con Gomori metenamina colorata con argento ha mostrato filamenti simili ad Actinomyces che potrebbero essere la prova della presenza di Actinomyces nelle concrezioni (Figura 4).
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La dacriocistografia può non essere necessaria per la diagnosi, mentre è utile per localizzare la lesione. Su sei pazienti sottoposti a dacriocistografia, sono stati osservati dilatazione e/o rugosità della parete del canalicolo tra quattro pazienti e difetti di riempimento (Figura 3(a)) per tre pazienti all’angolo del canalicolo. Il residuo del mezzo di contrasto nel canalicolo è stato trovato in due pazienti per 20 minuti dopo l’iniezione. Demant e Hurwitz hanno anche suggerito che la dilatazione e la rugosità del canalicolo sono associate alla canaliculite. I difetti di riempimento del canalicolo sono considerati come diagnostici della canaliculite da Sathananthan et al. I nostri risultati qui hanno mostrato che tutti i difetti di riempimento erano situati vicino all’angolo del canalicolo. L’angolo del canalicolo può tendere ad essere il sito della lesione originale, che è diverso dai risultati di uno studio precedente che ha riportato che “anche se un diverticolo o un’ostruzione del canalicolo può promuovere la crescita batterica anaerobica secondaria alla stasi, la maggior parte dei casi di canaliculite hanno origine senza alcuna predisposizione identificabile” . Considerando la pervietà del passaggio lacrimale e la posizione della lesione, i fattori idrodinamici possono portare alla deposizione di microrganismi patogeni vicino all’angolo del canalicolo.
La terapia conservativa era inefficace in questo studio tranne che per un paziente senza concrezioni osservate sia dall’espressione che dalla siringatura. Il basso tasso di risoluzione completa della canaliculite usando la terapia conservativa può essere legato alla presenza di concrezioni. Pavilack e Frueh hanno suggerito che il curettage approfondito senza punctoplastica potrebbe essere adeguato per il curettage completo. Abbiamo provato il curettage, un approccio a basso costo, per tre dei nostri pazienti dopo il fallimento della terapia conservativa. Tutti e tre i pazienti hanno sperimentato una parziale remissione dei sintomi e dei segni in una o due settimane, ma le loro condizioni non si sono risolte completamente. Abbiamo usato una curette chiusa da 0,9 mm piuttosto che la curette chiusa da 1 a 2 mm usata nello studio di Pavilack. La curette di piccole dimensioni può essere insufficiente per rimuovere completamente il contenuto canalicolare, mentre le dimensioni maggiori richiedono una perfetta dilatazione del punctum, che è difficile da realizzare in chirurgia. È difficile rimuovere tutto il contenuto canalicolare utilizzando il curettage, soprattutto per il chirurgo inesperto. La canaliculite era ricorrente solo in uno dei 14 pazienti in due mesi usando il curettage con la punctoplastica. Questo alto tasso di risoluzione completa può essere dovuto alla rimozione completa delle concrezioni durante l’intervento.
Diversamente dagli studi precedenti, non abbiamo osservato la differenza di genere per la ricorrenza della canaliculite e dei dacrioliti. Il nostro studio ha trovato che il fattore chiave per influenzare i risultati del trattamento è il rilevamento di concrezioni. C’è una forte correlazione tra la presenza di concrezioni e il fallimento della terapia conservativa. La chirurgia, come procedura migliore per rimuovere completamente il contenuto canalicolare, può essere preferita per trattare i pazienti affetti da canaliculite con concrezioni.
C’erano alcune limitazioni per questo studio. In primo luogo, la dimensione del campione era piccola, il che potrebbe limitare la generalizzazione dei risultati. Tuttavia, abbiamo notato che la canaliculite è una malattia rara e tutti gli studi precedenti erano analisi di una singola istituzione con dimensioni del campione molto piccole. Inoltre, l’esame microbiologico è stato eseguito in sei pazienti, e i campioni con concrezioni trovate durante l’intervento chirurgico avrebbero maggiori probabilità di ospitare microrganismi che potrebbero essere coltivati. In quarto luogo, erano disponibili limitate informazioni demografiche per comprendere i potenziali fattori di rischio di questa rara malattia. Studi futuri con un campione più grande, un follow-up più lungo e più informazioni raccolte possono essere utili per capire questa malattia poco comune.
5. Conclusione
In sintesi, gli oculisti dovrebbero evitare una diagnosi errata di canaliculite per evitare ritardi nel trattamento. Il nostro studio ha suggerito che la siringatura con pressione dell’area del sacco lacrimale può aiutare una migliore diagnosi di canaliculite. Poiché la maggior parte dei pazienti affetti da canaliculite aveva un passaggio lacrimale brevettato, l’acqua può fluire nel sacco lacrimale e poi nella cavità nasale con la siringatura di routine. Premendo l’area del sacco lacrimale si mantiene l’acqua che lava completamente il canalicolo e quindi si ottiene un migliore rigurgito e l’individuazione del contenuto canalicolare. Con i sintomi/segni di epifora, scarico e gonfiore puntale osservati, la canaliculite dovrebbe ancora essere sospettata anche se non si osservano concrezioni tra i pazienti con dotto lacrimale brevettato. Inoltre, rispetto a siringatura, espressione e curettage, il curettage con punctoplastica è più affidabile per la rimozione completa delle concrezioni e la risoluzione completa della canaliculite.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
Contributo degli autori
Qin Zhang e Beibei Xu hanno contribuito ugualmente a questo studio.
Riconoscimento
Tutti gli autori vogliono ringraziare la dottoressa Catherine Wernette per l’aiuto nell’editing.