Audiologo canadese

DiCarolyn Falls

Iniziare come audiologo vestibolare può essere travolgente. Di solito implica mettere da parte molto di ciò che si è imparato a scuola per immergersi in un mare di test di funzionalità vestibolare spesso complicati e confusi. Ogni test ha la sua serie di regole severe insieme a decine di eccezioni. L’interpretazione è raramente semplice. Aggiungiamo il fatto che la letteratura sui test della funzione vestibolare risale a più di 100 anni fa e contiene molte aree in cui c’è poco consenso tra i ricercatori. Parlando per esperienza personale, l’idea di padroneggiare i vari test mi sembrava una sfida insormontabile quando ero agli inizi.

L’introduzione del video head impulse test (vHIT) nella nostra clinica fu un punto di svolta per me. Finalmente, avevo qualcosa che potevo imparare fin dall’inizio, invece di sentirmi come se stessi continuamente giocando a rimpiattino! Inoltre, essendo uno dei primi siti clinici in Canada ad acquistare il sistema, ero anche in grado di assorbire la nuova letteratura man mano che veniva pubblicata. Il mio amore per vHIT era nato.

Vorrei poter dire che da lì in poi è andato tutto liscio. Tuttavia, iniziare presto con vHIT significava anche che avevamo molto poco da cui attingere quando incontravamo tracciati e risultati insoliti. La curva di apprendimento è stata ripida. La mia speranza è che, attraverso questo articolo, possa introdurre i fondamenti per rendere la transizione un po’ più facile per le persone che hanno appena iniziato.

Le basi

Prima di tutto, è importante sapere cosa misura un sistema vHIT e perché. Se andate un po’ indietro con la mente, potreste ricordare una piccola cosa chiamata riflesso vestibolo-oculare (VOR). Il VOR è ciò che ci permette di mantenere il nostro campo visivo a fuoco automaticamente, anche durante le rotazioni veloci della testa. Quando il VOR funziona correttamente, i movimenti della testa sono accompagnati da movimenti oculari uguali e opposti.1

Testiamo subito il tuo sistema VOR. Scegliete un punto di interesse da qualche parte di fronte a voi e fissatelo; forse può essere anche una parola di questa frase. Ora, prova a ruotare rapidamente la testa avanti e indietro mentre continui a fissare lo stesso punto. È probabile che siate riusciti a mantenere a fuoco il punto di interesse scelto, tutto grazie al vostro VOR. Pensa al tuo VOR come al sistema di sospensioni di un’auto: i movimenti degli occhi annullano le rotazioni della testa per mantenere tutto stabile. Il rapporto tra i movimenti dell’occhio e della testa è noto come guadagno. Quando viene calcolato, il valore del guadagno dovrebbe essere molto vicino a 1 nei pazienti con funzione VOR normale (movimento degli occhi = movimento della testa; Figura 1).

Figura 1. Funzione VOR normale.

Quando è presente un’alterazione VOR, il movimento degli occhi non sarà proporzionale al movimento della testa. Invece, gli occhi “arriveranno a breve” al bersaglio. Di conseguenza, un movimento oculare correttivo, noto come saccade correttiva, deve essere fatto per fissare nuovamente gli occhi sul bersaglio (Figura 2).

Figura 2. La compromissione del VOR.

Le saccadi correttive sono movimenti oculari molto transitori (veloci). Le saccadi correttive che si verificano dopo la rotazione della testa sono chiamate saccadi manifeste. Le saccadi correttive che si verificano durante la rotazione della testa sono chiamate saccadi coperte. Questa distinzione è importante. Tecnicamente, il test degli impulsi alla testa può essere fatto sul posto di lavoro eseguendo impulsi alla testa e osservando i movimenti oculari risultanti. Tuttavia, mentre le saccadi manifeste sono spesso osservabili a occhio nudo, le saccadi nascoste non possono essere rilevate senza l’uso di apparecchiature sofisticate, come il sistema vHIT. Le figure 3 e 4 mostrano esempi illustrati di saccadi palesi e nascoste, rispettivamente. Si noti che in entrambi gli esempi, la velocità di picco dell’occhio è molto inferiore alla velocità di picco della testa, il che comporterebbe un guadagno anormalmente basso.

Figura 3. Un esempio di un deficit VOR (bassa velocità dell’occhio rispetto alla velocità della testa) seguito da una saccade evidente.

Figura 4. Un esempio di un deficit VOR seguito da una saccade nascosta (e piccola saccade palese). Si noti che la saccade nascosta avviene mentre la testa è ancora in movimento.

Un valore di guadagno che è significativamente inferiore a 1 è un forte indicatore di perdita di VOR in quanto indica che il movimento degli occhi non era proporzionale al movimento della testa. I pazienti con perdita di VOR possono riferire un offuscamento visivo o un salto del campo visivo durante i movimenti della testa. Questo è noto come oscillopsia e può essere molto debilitante. La perdita del VOR può essere unilaterale o bilaterale.

Oltre le note di Coles

Per essere più tecnici, il movimento degli occhi che risulta da una data rotazione della testa sarà un vettore degli input eccitatori e inibitori dai canali semicircolari accoppiati che vengono stimolati. Abbiamo 3 canali semicircolari (SCC) in ogni orecchio che sono disposti approssimativamente ortogonali l’uno all’altro (laterale, anteriore e posteriore); tutti rilevano accelerazioni angolari nei loro rispettivi piani e possono essere valutati con vHIT.

I canali laterali destro e sinistro sono accoppiati. Il canale anteriore sinistro è accoppiato con il canale posteriore destro (LARP) e il canale anteriore destro è accoppiato con il canale posteriore sinistro (LARP). I canali anteriore e posteriore sono a volte indicati come i canali verticali.

Sono ancora con me? Tutto questo significa che quando ruotate la testa direttamente a destra, state stimolando il SCC laterale destro e inibendo quello sinistro. Queste informazioni saranno combinate per determinare quale sarà il movimento oculare risultante. Quando è presente una perdita di VOR, il movimento oculare non sarà proporzionale alla velocità di rotazione della testa, con conseguente guadagno ridotto e saccadi correttive. In questo esempio, la presenza di una perdita di VOR suggerirebbe un problema al SCC laterale destro e/o al nervo vestibolare superiore destro.

Un modello simile si verifica quando si ruota la testa nei piani verticali. Se vi state chiedendo come immaginare i piani del canale verticale, il mio mentore audiologo molto intelligente (urlo a Maxine Armstrong!) una volta ha sottolineato che i piani dei canali verticali sono simili ai classici movimenti della testa resi famosi in Una notte a Roxbury. Aveva davvero ragione. La seguente GIF vi mostrerà dove voleva arrivare – mostra la stimolazione dei canali anteriori di sinistra seguita dai canali posteriori di destra.

Incidentalmente, questa è probabilmente la prima volta che una GIF è stata presentata in Canadian Audiologist. Forse è meglio così. Andrò avanti.

Perché dovrebbe interessarti?

Alcuni di voi potrebbero chiedersi a questo punto perché tutto questo trambusto quando si tratta del vHIT. Dopo tutto, il test calorico non misura anche il VOR? Nonostante alcuni parallelismi tra i due test, la risposta breve è un grande NO.

A differenza del vHIT, il test calorico valuta solo i canali laterali e il nervo vestibolare superiore e non può essere utilizzato per valutare i canali verticali o il ramo inferiore del nervo vestibolare. I risultati del test calorico non sono inoltre particolarmente sensibili alle perdite bilaterali, che tendono ad essere le più debilitanti per i pazienti (e facili da liquidare come normali, poiché le vere vertigini e il nistagmo saranno spesso assenti come sintomi). Inoltre, la risposta calorica è afisiologica e il suo meccanismo effettivo è ancora poco compreso. Lo stimolo calorico ci costringe anche a rendere i nostri pazienti già storditi ancora più storditi. Anche se la maggior parte tollera bene il test, esso provoca ancora disagio e angoscia in alcuni pazienti.

Nonostante tutto questo, credo ancora che il test calorico abbia un posto nella batteria standard dei test vestibolari. Nella nostra clinica, troviamo che il quadro clinico che otteniamo da entrambi i test insieme è più chiaro di entrambi i test singolarmente. Detto questo, se mai fossi costretto a scegliere tra i due, sceglierei il vHIT in un batter d’occhio.

Come funzionano i sistemi vHIT?

La maggior parte dei sistemi vHIT sono costituiti da occhiali ultraleggeri dotati di una telecamera in grado di catturare i movimenti degli occhi e un accelerometro/giroscopio (per catturare i movimenti della testa). Durante la raccolta dei dati, vengono raccolti diversi impulsi della testa. I tracciati risultanti permettono al medico di confrontare i dati del movimento degli occhi e della testa per cercare segni di perdita del VOR. I valori di guadagno sono anche calcolati automaticamente attraverso il software.

Procedimento generale

In genere, il paziente viene posizionato ad almeno 1 metro (o a una distanza fissa) dall’obiettivo desiderato. Una volta che gli occhiali sono saldamente in posizione, viene eseguita una calibrazione.

Prima di iniziare gli impulsi alla testa, il paziente dovrebbe essere istruito a fissare un obiettivo posizionato all’altezza degli occhi mentre rilassa il collo. Al paziente dovrebbe essere chiesto di non anticipare i movimenti e di evitare di sbattere le palpebre. L’esaminatore dovrebbe monitorare continuamente il video dal vivo per confermare che la pupilla viene tracciata accuratamente.

Ognuno degli SCC accoppiati (laterale, LARP e RALP) deve essere testato separatamente. I tutorial sulla tecnica corretta sono spesso forniti dal produttore con l’acquisto di un sistema, anche se molti di questi tutorial (e altri) sono anche pubblicati su YouTube.

Iniziare: Alcune perle di saggezza

• Un buon set-up è metà della battaglia e snellirà il processo di interpretazione.
• La cinghia degli occhiali deve essere stretta. Se il paziente non tollera che gli occhiali siano stretti, probabilmente non dovreste continuare il test (a meno che non siate molto esperti nell’interpretazione). Il rischio di tracciati fuorvianti è troppo alto.
• Afferra saldamente la testa del paziente. Per i canali laterali, immaginate di tenere una palla da basket dall’alto e non volete che cada a terra. Allo stesso modo, per i canali verticali, una delle vostre mani deve essere posizionata saldamente sotto il mento del paziente (ma non troppo vicino alla gola). Questo sembrerà molto insolito all’inizio, ma in realtà non è strano per il paziente. Vedrete quasi immediatamente dei miglioramenti nei vostri tracciati.
• Il movimento della testa dovrebbe essere un giro e stop. Se state partendo dal centro, dovreste fermare la testa a circa 10-20 gradi e tenerla lì per un momento. Coloro che sono nuovi al vHIT cercano quasi sempre di riportare la testa al centro altrettanto velocemente della rotazione iniziale verso l’esterno. Questo modello è di solito (fortunatamente) rifiutato dal software.
• I piccoli dettagli contano con vHIT. Assicurati di seguire le istruzioni del produttore su come posizionare gli occhiali. Non toccare le cinghie degli occhiali durante gli impulsi della testa.
• Con l’eccezione delle prime settimane di test, sviluppate una bassa tolleranza per il rumore e gli artefatti (ad esempio, dal battito delle palpebre, dallo scivolare degli occhiali). Con l’esperienza, dovreste essere in grado di riconoscere ed eliminare le fonti di artefatti durante il test.
• I guadagni elevati e i movimenti degli occhi che si verificano prima dei movimenti della testa sono forti indicatori di scivolamento degli occhiali. Provate a stringere gli occhiali o a cambiare la posizione della mano dalla parte superiore della testa alla culla della mascella. Una cravatta per capelli può aiutare chi ha i capelli lunghi, specialmente se sono molto lucidi.
• L’ammiccamento eccessivo può confondere i risultati. La maggior parte dei pazienti ti lascerà aprire delicatamente le loro ciglia con del nastro medico (questo è un processo meno barbaro di quanto sembri). Fortunatamente, puoi spesso evitare questo passaggio incoraggiando il paziente ad aprire gli occhi molto ampiamente.
• Assicurati che i tuoi impulsi alla testa siano abbastanza veloci. Ci piace raccogliere una gamma di velocità, da 2
• Non tutti i tracciati con saccadi correttive sono anormali. Non tutti i tracciati con guadagni normali sono normali. Mentre un’esplorazione approfondita della valutazione e dell’interpretazione della vHIT va oltre lo scopo di questo articolo, ricordare questo dettaglio vi servirà probabilmente per iniziare a interpretare i tracciati.

In conclusione

Per concludere, vorrei innanzitutto offrire una parola di cautela: la qualità della valutazione e dell’interpretazione della vHIT può variare notevolmente. Quando si inizia, i risultati miglioreranno significativamente in un periodo di tempo abbastanza breve, man mano che ci si abitua alla tecnica di base. Progredire oltre questa fase richiede una notevole quantità di tempo ed energia. Vorrei incoraggiare chiunque voglia acquistare un sistema vHIT a prendersi il tempo necessario per imparare le complessità della valutazione e dell’interpretazione. Attraverso il vHIT, abbiamo trovato livelli devastanti di perdita di VOR in pazienti a cui era stato precedentemente detto che non c’era nulla di sbagliato nel loro sistema vestibolare. Vi assicuro che ne varrà la pena.