La scoperta di un legame tra dosi crescenti di dothiepin (1) e
sviluppo di malattia ischemica del cuore è un importante, che se
genuinamente causale dovrebbe influenzare la nostra prescrizione per la depressione. Merita un attento esame.
Gli autori hanno trovato un effetto più di cinque anni dopo
la prescrizione di dothiepin che è almeno altrettanto forte di quello per l’esposizione più
recente. Questo sfida la plausibilità biologica in quanto i meccanismi da loro elencati
operano tutti solo per la durata della prescrizione e sono
essenzialmente reversibili. Ci sono altre spiegazioni per questo risultato.
Gli antidepressivi triciclici possono danneggiare direttamente il miocardio in un modo meno
reversibile, inducendo il rilascio di enzimi cardiaci e la risposta degli anticorpi antimitosina
(2), un effetto che richiede ulteriori indagini negli esseri umani.
Forse una spiegazione più probabile è che qualsiasi relazione con la droga
terapia è confusa dalla depressione stessa come un fattore di rischio per la malattia cardiaca ischemica
, e gli autori riconoscono questo. Se è così, perché non c’è
collegamento tra SSRIs e malattia cardiaca ischemica in questo studio? Nello stesso
numero del BMJ, il legame tra le proprietà di reuptake della serotonina degli
antidepressivi e l’aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale è
confermato (3), quindi gli SSRI possono in effetti proteggere dalle malattie cardiovascolari
attraverso i loro effetti antipiastrinici.
Infine dobbiamo considerare il test di causalità più basilare applicato
a qualsiasi associazione in uno studio osservazionale, quello della temporalità. Il
risultato in questo studio è la diagnosi di malattia cardiaca ischemica piuttosto che
l’insorgenza della condizione stessa. La malattia cardiovascolare occulta di solito
precede l’insorgenza dei sintomi di diversi anni, ed è possibile che
la malattia cardiaca ischemica possa aver preceduto la prescrizione di dothiepin in
almeno alcuni casi di questo studio. L’ipotesi della “depressione vascolare” (4,5) considera la malattia vascolare occulta come un potente fattore di rischio per la depressione in tarda età, che ovviamente potrebbe coesistere con la malattia ischemica del cuore occulta. La conseguente prescrizione di dothiepin potrebbe spiegare pienamente
questa associazione, soprattutto perché la popolazione dello studio è prevalentemente
anziana.
L’associazione tra la terapia con antidepressivi triciclici in dosi normali
e la cardiopatia ischemica è molto degna di ulteriori indagini attraverso
altre metodologie tra cui studi di coorte e studi biologici dei
meccanismi, ma sarebbe prematuro sulla base di questo articolo solo per
alterare la prescrizione. L’enfasi dovrebbe rimanere sugli effetti acuti e
provocati cardiotossici del dothiepin nel sovradosaggio e in quelli con malattia
cardiaca esistente, che sono ragioni sufficienti per essere cauti sul suo uso.
1. Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A,
Coupland C. Antidepressivi come fattore di rischio per la malattia cardiaca ischemica:
studio caso-controllo nella cura primaria. BMJ 2001; 323: 666-669
2. Marti V, Ballester M, Udina C, Carrio I, Alvarez E, Obrador D, et al.
Valutazione del danno cellulare miocardico da In-111-monoclonale antimyosin
anticorpi in pazienti sotto trattamento cronico antidepressivo triciclico.
Circulation 1995;91:1619-1623.
3. Walraven van C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Inibizione dell’assorbimento della serotonina da parte di antidepressivi e sanguinamento gastrointestinale superiore in pazienti anziani: studio di coorte retrospettivo. BMJ 2001; 323:655-657
4. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. “Depressione vascolare”
ipotesi. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:915-22
5. Thomas AJ. Ferrier IN. Kalaria RN. Perry RH. Brown A. O’Brien JT. Uno studio
neuropatologico dei fattori vascolari nella depressione in tarda età.
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Vol 70(1) (pp 83-87),
2001
Kevin Lewis, Consulente Psichiatra; Joe Reilly (Corresponding
Author), Consulente Psichiatra, Tees and North East Yorkshire NHS Trust,
Parkside Community Mental Health Centre, Park Road North, Middlesbrough
TS1 3LF
email [email protected];
Alison Coak,
assistente psicologo; Sue Hunter, farmacista principale, Tees and North
East Yorkshire NHS Trust, St Luke’s Hospital Marton Road, Middlesbrough.