AMA Journal of Ethics

Nel XX e XXI secolo, il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e la minaccia di attacchi bioterroristici hanno sollevato domande sul ruolo del medico in risposta alle epidemie. La moderna etica medica, con i suoi precetti di beneficenza, nonmaleficenza e rispetto dell’autonomia del paziente, si concentra quasi esclusivamente sulla relazione tra medico e paziente. Di conseguenza, questo quadro etico è meno attrezzato per affrontare la relazione del medico con la società nel suo insieme. L’autonomia personale è spesso in contrasto con l’etica della salute pubblica, che sottolinea i bisogni della popolazione rispetto ai bisogni dell’individuo.

L’enfasi sul personale rispetto al pubblico si applica ai medici così come ai loro pazienti. In effetti, di fronte alle epidemie moderne, il concetto di “dovere di curare” – anche se esplicitamente e con forza affermato nei codici professionali del 19° e dell’inizio del 20° secolo – è stato in conflitto con l’autonomia del medico nel determinare chi curerà.

Mentre le sfide etiche di oggi possono essere nuove, la minaccia delle epidemie non lo è. Era presente quando, nel 1354, Enrico, primo duca di Lancaster e nonno di Enrico IV, iniziò a scrivere un trattato devozionale. Composto da voci giornaliere, Le Livre de Seyntz Medicines (Il Libro della Sacra Medicina) è unico tra la letteratura devozionale medievale in quanto contiene l’uso più esteso conosciuto di metafore e immagini mediche per descrivere l’esperienza religiosa. Il libro è un catalogo dei peccati di Enrico, espressi come varie ferite e malattie, seguito da un simile resoconto dei rimedi spirituali sotto forma di comuni trattamenti medici medievali. Cosa abbia spinto Enrico a scrivere quest’opera rimane un mistero, ma arrivando così presto dopo il primo arrivo della peste nera in Inghilterra nel 1347, non è difficile immaginare che la rapida e devastante mortalità della malattia abbia avuto un impatto.

La vita in un tempo di morte improvvisa

La prima ondata della peste nera si verificò tra il 1347 e il 1351, arrivando molto probabilmente dalla Cina, e uccidendo circa un quarto o un terzo della popolazione europea entro 2 anni. In alcune località, gli storici stimano che morì fino al 60% della popolazione. Dopo questo primo attacco, la peste rimase endemica per i successivi 300 anni, tornando ogni tanto per abbattere la popolazione. Mentre epidemie come la peste nera erano drammatiche nella loro devastazione, la vita medievale era accompagnata dalla costante paura della morte. Anche senza la peste, l’aspettativa di vita media per le donne era di circa 29 anni e per gli uomini solo 28. In tempi così duri, la paura più grande di tutte era la mors improvisa, una morte inaspettata che arrivava prima della confessione e del perdono del peccato. Questa paura aumentava solo durante la peste, quando centinaia di migliaia di persone si ammalavano e morivano, spesso in pochi giorni. Fu anche questa paura che “diede origine a un genere di letteratura devozionale progettato per ispirare buone opere e favorire un adeguato senso di contrizione nel lettore” .

Il testo di Henry è un esempio di opere confessionali progettate per invocare la contrizione. La prima metà del Libro della Sacra Medicina è dedicata alla descrizione dei suoi peccati come ferite che affliggono varie parti del suo corpo: la testa, gli occhi, le orecchie, il naso, la bocca, le mani e il cuore. Henry ritrae se stesso come il paziente e Cristo come il medico. In un passaggio, descrive il suo peccato come una ferita aperta che ha bisogno di cure, dicendo

“Avrei potuto aiutare me stesso e tagliare l’arto con la vera confessione e il pentimento del cuore… avrei dovuto castigare la mia carne e tagliare via, non solo il fuoco del peccato, ma il calore della carne con l’astinenza e altre privazioni, in modo che il passaggio del fuoco sarebbe stato tagliato, così che non avrebbe potuto andare oltre” .

Oltre alla guarigione spirituale, come nobile Enrico di Lancaster avrebbe avuto accesso alle migliori cure mediche, anche se sarebbero state di poco aiuto di fronte alla peste. Inoltre, gli incidenti, le ferite e le malattie responsabili della breve durata della vita dell’epoca erano in gran parte al di là delle possibilità di cura del medico medievale. Di conseguenza, i medici medievali si concentravano in gran parte sulla prevenzione.

La medicina durante il Medioevo era condotta da un’ampia varietà di professionisti, da erboristi e prestigiatori a chirurghi e medici con formazione universitaria. Anche se c’erano alcune differenze tra la formazione medica a Oxford e in Europa, erano in gran parte simili con l’enfasi posta sulla teologia e le arti liberali per i primi 7 anni, seguiti da altri 3 anni di studio per ottenere un “MD degree”. La formazione nelle arti liberali includeva il trivio (grammatica, logica e retorica) e il quadrivio (matematica, musica, geometria e astronomia). Come si riflette nel trivio, il ragionamento, la discussione e il dibattito erano le abilità più importanti da imparare. L’ulteriore formazione medica era in gran parte fornita da testi impostati, principalmente autori medici classici tra cui Avicenna e Galeno. Alcune università richiedevano una formazione clinica con un medico (da organizzare da parte dello studente) e altre ancora, in particolare a Bologna e Montpelier nella prima metà del 1300, richiedevano la partecipazione a una dissezione anatomica. Ma la base per diventare un medico si basava sulla capacità di conoscere le ragioni della malattia e di sapere come la malattia si inserisse in una teoria intellettuale sulla salute. Era questo intellettualismo che era fondamentale per distinguere “il medico dotto che conosceva le ragioni delle cose dal mercenario con un talento per la guarigione”. Molti medici avevano preso gli ordini sacri di qualche tipo.

La chirurgia era un mestiere nettamente separato e, per la maggior parte, minore e non era ampiamente praticato dai medici, in parte a causa del lavoro manuale necessario per eseguirlo così come la perdita di sangue inerente al processo. Infatti, una bolla papale proibiva agli ecclesiastici di spargere sangue per qualsiasi motivo, comprese le procedure chirurgiche. Seguendo le antiche teorie mediche greche, i medici universitari sottoscrissero la teoria umorale della malattia e cercarono di trattare la malattia prima collocandola nel quadro intellettuale appropriato e poi bilanciando gli umori – flemma (flemmatico), bile nera (melanconico), bile gialla (collerico), e sangue (sanguigno) – spesso attraverso purganti e clisteri.

Quando Enrico di Lancaster iniziò a scrivere il suo trattato, poco si sapeva su come la peste si diffondeva. Le teorie sulla sua causa erano molteplici, dalla vendetta di Dio al contagio alla visione medica consolidata che la suscettibilità di un individuo alla peste derivava dallo squilibrio personale degli umori. I medici entrarono nella breccia per fornire supporto, consigli medici e persino consigli spirituali per quei pazienti ricchi che potevano permettersi un medico a tempo pieno. Ma i medici erano obbligati da qualche principio generale di etica professionale a curare i malati durante questo periodo di epidemia? Le discussioni odierne sull’autonomia personale o sull’etica della salute pubblica hanno qualche precedente nelle epidemie mortali del passato?

La professione medica medievale

Nel tentativo di scoprire i codici etici nel corso della storia, alcuni etici hanno proposto almeno 3 condizioni necessarie per lo sviluppo di un’etica del dovere di trattare. In primo luogo, i medici avrebbero dovuto riconoscere di essere a rischio di essere infettati. Le teorie del contagio e dell’aria inquinata come causa della malattia erano presenti in epoca medievale e hanno dato origine alla prescrizione di erbe dall’odore forte e alla fumigazione con legni pungenti come modi per allontanare la peste. Tuttavia, la teoria dell’infezione e l’identificazione dei microrganismi sarebbe arrivata molti anni dopo. In mancanza di trattamenti efficaci, i medici raccomandavano l’igiene personale (come era) e il benessere come pietre miliari della prevenzione, con un’enfasi sulle prescrizioni dietetiche per bilanciare gli umori.

In secondo luogo, la creazione di un codice etico professionale per le epidemie richiede una professione organizzata della medicina. Con i suoi molteplici praticanti senza licenza, la pratica della medicina durante la metà del 14° secolo era tutt’altro che organizzata. La professione medica coesa che conosciamo oggi semplicemente non esisteva nel Medioevo – “Birrai che praticavano la chirurgia, abati che facevano nascere i bambini, frati che scrivevano libri di medicina, un cancelliere dello scacchiere che medicava il re, un chirurgo cistercense – tutti erano coinvolti nella guarigione, e tutti erano coinvolti in altre attività”.

Mentre il Giuramento di Ippocrate era certamente noto ai medici medievali, ci sono poche prove che influenzasse sostanzialmente la loro pratica. I principi etici di beneficenza e nonmaleficenza sono stati trovati negli scritti ippocratici, anche se l’attuale precetto del primum non nocerec non può essere attribuito direttamente a Ippocrate nonostante molti tentativi in tal senso. Inoltre, il giuramento di Ippocrate non stabiliva principi etici per il caso di un’epidemia, ma si concentrava invece sul rapporto paziente-medico. E anche questi principi non erano universalmente riconosciuti; durante gli anni della peste medievale, la saggezza prevalente era semplice: “fuggi presto, fuggi lontano e torna tardi”. È stato notato che qualcosa di un’etica del dovere di curare esisteva in quel periodo, ma derivava dalle potenti virtù cristiane della carità e del servizio ai poveri piuttosto che da un senso di obbligo professionale. Questi sentimenti sono certamente riecheggiati nel Libro della Sacra Medicina di Henry, quando si appella costantemente a Cristo medico perché lo guarisca. “A te, Gesù Cristo, vengo come a un medico”.

Infine, un’aspettativa pubblica del dovere di curare è necessaria perché l’ideale prenda piede; ci deve essere un “contratto sociale” tra medico e paziente (o anche medico e società) che tale dovere di curare esiste. Ci sono poche prove dell’esistenza di un tale contratto sociale durante il Medioevo. La storia degli anni della peste medievale mette in evidenza il vuoto etico che i medici del tempo dovevano riempire da soli, ricadendo sulle convinzioni religiose, sulla compassione personale o sulle preoccupazioni pragmatiche di autoconservazione come base delle loro azioni. Le aspettative del pubblico nei confronti dei medici durante le epidemie sono, ancora oggi, un punto di discordia, con poche linee guida esplicite sui doveri di un medico durante un’epidemia. Infatti, gran parte della nostra attuale discussione sull’etica delle epidemie deriva dall’incertezza che circonda le responsabilità di un singolo medico o dei medici come gruppo durante il tempo di un’epidemia. Ancora, molto nella storia della medicina e nello sviluppo sociale del medico rimane sconosciuto. Di fronte a prove limitate, dobbiamo ricordare,

Forse il medico più celebrato di sempre è Ippocrate, ma non sappiamo letteralmente nulla di lui. Né sappiamo nulla di concreto sulla maggior parte degli incontri medici che ci siano mai stati. La documentazione storica è come il cielo notturno; vediamo alcune stelle e le raggruppiamo in costellazioni mitiche. Ma ciò che è principalmente visibile è l’oscurità.