Introduktion
Brug af kreatin som et kosttilskud til sport har været omgivet af både kontroverser og vildfarelser, siden det blev meget populært i begyndelsen af 1990’erne. Anekdotiske og medierapporter har ofte hævdet, at kreatinbrug er en farlig og unødvendig praksis; ofte kædes kreatinbrug sammen med misbrug af anabole steroider . Mange atleter og eksperter på området har rapporteret, at kreatintilskud ikke kun er gavnligt for atletisk præstation og forskellige medicinske tilstande, men også er klinisk sikkert . Selv om kreatin for nylig er blevet accepteret som et sikkert og nyttigt ergogent hjælpemiddel, er der blevet fremsat flere myter om kreatintilskud, som omfatter:
1. Al vægtøgning under tilskud skyldes væskeophobning.
2. Kreatintilskud forårsager nyrelidelser.
3. Kreatintilskud forårsager kramper, dehydrering og/eller ændret elektrolytstatus.
4. Langtidsvirkningerne af kreatintilskud er fuldstændig ukendte.
5. Nyere kreatinformuleringer er mere gavnlige end kreatinmonohydrat (CM) og forårsager færre bivirkninger.
6. Det er uetisk og/eller ulovligt at bruge kreatintilskud.
Mens disse myter er blevet tilbagevist gennem videnskabelige undersøgelser, er den brede offentlighed stadig primært udsat for massemedierne, som måske eller måske ikke har korrekte oplysninger. På grund af denne forvirrende information kombineret med det faktum, at kreatin er blevet et af de mest populære kosttilskud på markedet, er det vigtigt at undersøge den primære litteratur om supplerende indtagelse af kreatin hos mennesker. Formålet med denne gennemgang er at fastlægge det nuværende vidensniveau vedrørende tilskud af kreatin, således at der kan opstilles rimelige retningslinjer, og ubegrundet frygt mindskes med hensyn til brugen heraf.
Baggrund
Kreatin er blevet et af de mest omfattende undersøgte og videnskabeligt validerede ernæringsmæssige ergogene hjælpemidler for atleter. Desuden er kreatin blevet evalueret som et potentielt terapeutisk middel i forbindelse med en række medicinske tilstande såsom Alzheimers og Parkinsons sygdom. Biokemisk set er den energi, der leveres til refosforylering af adenosindiphosphat (ADP) til adenosintrifosfat (ATP) under og efter intens træning, i høj grad afhængig af mængden af fosfokreatin (PCr), der er lagret i musklen . Når PCr-lagrene bliver opbrugt under intens træning, mindskes energitilgængeligheden på grund af manglende evne til at resyntetisere ATP med den hastighed, der er nødvendig for at opretholde højintensiv træning . Følgelig falder evnen til at opretholde maksimal anstrengelsesøvelse. Tilgængeligheden af PCr i musklen kan have en betydelig indflydelse på den mængde energi, der genereres i korte perioder med højintensiv træning. Endvidere er det blevet antaget, at en forøgelse af muskelkreatinindholdet via kreatintilskud kan øge tilgængeligheden af PCr og dermed muliggøre en hurtigere resyntese af ATP under og efter kortvarig højintensiv træning af kort varighed . Teoretisk set kan kreatintilskud under træning føre til større træningstilpasninger som følge af en øget kvalitet og volumen af det udførte arbejde. Med hensyn til potentielle medicinske anvendelser er kreatin tæt involveret i en række metaboliske veje. Derfor har medicinske forskere undersøgt den potentielle terapeutiske rolle af kreatintilskud i en række patientpopulationer.
Kreatin er kemisk set kendt som et ikke-protein kvælstof; en forbindelse, der indeholder kvælstof, men som ikke er et protein i sig selv . Det syntetiseres i leveren og bugspytkirtlen fra aminosyrerne arginin, glycin og methionin . Ca. 95 % af kroppens kreatin er lagret i skeletmuskulaturen. Derudover findes der også små mængder kreatin i hjernen og testiklerne . Ca. to tredjedele af det kreatin, der findes i skeletmuskulaturen, er lagret som fosfokreatin (PCr), mens den resterende mængde kreatin er lagret som frit kreatin . Den samlede kreatinpulje (PCr + frit kreatin) i skeletmuskulaturen udgør i gennemsnit ca. 120 g for en person på 70 kg. Et gennemsnitligt menneske har dog kapacitet til at lagre op til 160 g kreatin under visse betingelser . Kroppen nedbryder ca. 1 – 2 % af kreatinpuljen pr. dag (ca. 1-2 g/dag) til kreatinin i skeletmuskulaturen . Kreatininen udskilles derefter i urinen . Kreatinlagrene kan genopfyldes ved at få kreatin gennem kosten eller gennem endogen syntese af kreatin fra glycin, arginin og methionin . Kostkilder til kreatin omfatter kød og fisk. Der skal indtages store mængder fisk og kød for at opnå gramm mængder kreatin. Kosttilskud af kreatin er et billigt og effektivt middel til at øge den diætmæssige tilgængelighed af kreatin uden overdreven fedt- og/eller proteinindtagelse.
Supplementeringsprotokoller og virkninger på muskelens kreatinlagre
Diverse supplementeringsprotokoller er blevet foreslået som værende effektive til at øge muskellagrene af kreatin. Størrelsen af stigningen i muskeloplagringen afhænger af niveauet af kreatin i musklen før tilskuddet. De, der har lavere muskelkreatinlagre, f.eks. dem, der spiser lidt kød eller fisk, vil sandsynligvis opleve en stigning i muskellagrene på 20-40 %, mens de med relativt høje muskellagre måske kun øger lagrene med 10-20 % . Størrelsen af stigningen i skeletmusklernes kreatinindhold er vigtig, fordi undersøgelser har rapporteret, at præstationsændringer er korreleret med denne stigning .
Den tilskudsprotokol, der oftest beskrives i litteraturen, betegnes som “loading”-protokol. Denne protokol er karakteriseret ved at indtage ca. 0,3 gram/kg/dag af CM i 5 – 7 dage (f.eks. ≃5 gram indtaget fire gange om dagen) og 3-5 gram/dag derefter . Forskning har vist en 10-40% stigning i muskelkreatin- og PCr-lagre ved hjælp af denne protokol . Yderligere forskning har rapporteret, at belastningsprotokollen måske kun behøver at være 2-3 dage lang for at være gavnlig, især hvis indtagelsen falder sammen med protein og/eller kulhydrat . Desuden kan supplering med 0,25 gram/kg fedtfri masse/dag af CM være en alternativ dosis, der er tilstrækkelig til at øge muskelkreatinlagrene .
Andre foreslåede supplementeringsprotokoller, der anvendes, omfatter protokoller uden loadingfase samt “cyklende” strategier. Nogle få undersøgelser har rapporteret, at protokoller uden belastningsperiode er tilstrækkelige til at øge muskelkreatin (3 g/d i 28 dage) samt muskelstørrelse og -styrke (6 g/d i 12 uger) . Disse protokoller synes at være lige så effektive til at øge muskulære kreatinlagre, men stigningen sker mere gradvist, og den ergogene effekt indtræder derfor ikke så hurtigt. Cykelprotokoller indebærer indtagelse af “loading”-doser i 3-5 dage hver 3. til 4. uge . Disse cyklusprotokoller synes at være effektive til at øge og opretholde muskelkreatinindholdet før et fald til baselineværdierne, hvilket sker efter ca. 4-6 uger.
Kreatinformuleringer og -kombinationer
Der findes mange former for kreatin på markedet, og disse valg kan være meget forvirrende for forbrugeren. Nogle af disse formuleringer og kombinationer omfatter kreatinfosfat, kreatin + β-hydroxy-β-methlybutyrat (HMB), kreatin + natriumbicarbonat, kreatinmagnesiumchelat, kreatin + glycerol, kreatin + glutamin, kreatin + β-alanin, kreatinethylester, kreatin med cinnulinekstrakt samt “brusende” og “serumformuleringer”. De fleste af disse former for kreatin er blevet rapporteret som værende ikke bedre end traditionelt CM med hensyn til at øge styrke eller ydeevne . Der er endnu ikke offentliggjort pålidelige undersøgelser af kreatin ethylester og kreatin med cinnulinekstrakt. Nyere undersøgelser tyder dog på, at tilsætning af β-alanin til CM kan give større virkninger end CM alene. Disse undersøgelser tyder på, at kombinationen kan have større virkninger på styrke, magert masse og kropsfedtprocent; ud over at forsinke neuromuskulær træthed .
Tre alternative kreatinformuleringer har vist sig lovende, men har på nuværende tidspunkt ikke tilstrækkelig dokumentation til at begrunde anbefaling i stedet for CM . For eksempel er kreatinphosphat blevet rapporteret som værende lige så effektivt som CM til at forbedre LBM og styrke, men dette er kun blevet rapporteret i én undersøgelse. Desuden er det i øjeblikket vanskeligere og dyrere at fremstille kreatinphosphat end CM. En kombination af CM med natriumphosphat, som er blevet rapporteret til at forbedre udholdenhedstræning med høj intensitet, kan være et mere overkommeligt alternativ til kreatinphosphat. For det andet blev det rapporteret, at en kreatin/HMB-kombination var mere effektiv til at forbedre LBM og styrke end et af de to kosttilskud alene , men andre data har rapporteret, at kombinationen ikke giver nogen fordele med hensyn til at øge den aerobe eller anaerobe kapacitet . De modstridende data berettiger derfor ikke til at anbefale en kreatin/HMB-kombination i stedet for CM. Endelig er det blevet rapporteret, at kreatin + glycerol øger det samlede kropsvand som en hyperhydreringsmetode før træning i varmen, men dette er også den første undersøgelse af sin art. Desuden lykkedes det ikke denne kombination at forbedre termiske og kardiovaskulære reaktioner i højere grad end CM alene .
Tilsætning af næringsstoffer, der øger insulinniveauet og/eller forbedrer insulinfølsomheden, har været en stor kilde til interesse i de sidste par år hos forskere, der søger at optimere de ergogene virkninger af kreatin. Tilsætning af visse makronæringsstoffer synes at øge muskelretentionen af kreatin betydeligt i musklerne. Green et al. rapporterede, at tilsætning af 93 g kulhydrat til 5 g CM øgede det samlede muskelkreatin med 60 %. Ligeledes rapporterede Steenge et al., at tilsætning af 47 g kulhydrat og 50 g protein til CM var lige så effektivt til at fremme muskelretentionen af kreatin som tilsætning af 96 g kulhydrat. Yderligere undersøgelser foretaget af Greenwood og kolleger har rapporteret om øget kreatinretention ved tilsætning af druesukker eller lave niveauer af D-pinitol (et planteekstrakt med insulinlignende egenskaber). Selv om tilsætningen af disse næringsstoffer har vist sig at øge muskelretentionen, har flere nyere undersøgelser rapporteret, at disse kombinationer ikke var mere effektive til at forbedre muskelstyrke og udholdenhed eller atletisk præstation . Andre nyere undersøgelser har imidlertid vist en potentiel fordel for anaerob kraft, muskelhypertrofi og 1 RM-muskelstyrke ved at kombinere protein med kreatin . Det ser ud til, at kombinationen af CM med kulhydrat eller kulhydrat og protein giver optimale resultater. Undersøgelser tyder på, at en øget kreatinoptagelse i skeletmuskulaturen kan øge fordelene ved træning.
Effekter af tilskud på træningspræstationer og træningsadaptationer
CM synes at være det mest effektive kosttilskud, der i øjeblikket er tilgængeligt med hensyn til at forbedre lean body mass og anaerob kapacitet. Indtil nu er der gennemført flere hundrede peer-reviewede forskningsundersøgelser for at evaluere effektiviteten af CM-supplementering med hensyn til at forbedre træningsydelsen. Næsten 70 % af disse undersøgelser har rapporteret om en betydelig forbedring af træningskapaciteten, mens de øvrige generelt har rapporteret om ikke-signifikante forbedringer af præstationen . Ingen undersøgelser har rapporteret om en ergolytisk effekt på præstationen, selv om nogle har antydet, at vægtøgning i forbindelse med CM-tilskud kan være skadelig i sportsgrene som løb eller svømning. Den gennemsnitlige præstationsforbedring i disse undersøgelser ligger typisk på mellem 10 og 15 %, afhængigt af den pågældende variabel. F.eks. er det blevet rapporteret, at kortvarig CM-tilskud forbedrer maksimal kraft/styrke (5-15 %), det arbejde, der udføres under sæt af muskelkontraktioner med maksimal anstrengelse (5-15 %), sprintpræstationer med enkelt anstrengelse (1-5 %) og det arbejde, der udføres under gentagne sprintpræstationer (5-15 %) . Langvarig tilskud af CM synes at forbedre den samlede kvalitet af træningen, hvilket fører til 5-15 % større gevinster i styrke og præstation . Næsten alle undersøgelser viser, at “korrekt” CM-tilskud øger kropsmassen med ca. 1 til 2 kg i den første uge af belastning .
Den store mængde litteratur, der bekræfter effektiviteten af CM-tilskud, ligger langt uden for rammerne af denne gennemgang. Kort fortalt omfatter kortsigtede tilpasninger rapporteret fra CM-tilskud øget cykeleffekt, samlet udført arbejde i bænkpres og hop squat samt forbedret sportspræstation i sprint, svømning og fodbold . Langsigtede tilpasninger ved kombination af CM-supplementering med træning omfatter øget muskelkreatin- og PCr-indhold, lean body mass, styrke, sprintpræstation, kraft, kraftudviklingshastighed og muskeldiameter . I langtidsundersøgelser får forsøgspersoner, der tager CM, typisk ca. dobbelt så meget kropsmasse og/eller fedtfri masse (dvs. en ekstra muskelmasse på 2 til 4 pund i løbet af 4 til 12 ugers træning) som forsøgspersoner, der tager placebo . Væksten i muskelmasse synes at være et resultat af en forbedret evne til at udføre højintensiv træning via øget PCr-tilgængelighed og øget ATP-syntese, hvilket gør det muligt for en atlet at træne hårdere og fremme større muskelhypertrofi via øget myosin tung kæde ekspression muligvis på grund af en stigning i myogene reguleringsfaktorer myogenin og MRF-4 . Det enorme antal undersøgelser, der er gennemført med positive resultater af CM-tilskud, får os til at konkludere, at det er det mest effektive kosttilskud, der er tilgængeligt i dag til at øge træningskapaciteten ved høj intensitet og opbygge lean masse.
Medicinsk sikkerhed ved kreatintilskud
Mens den eneste klinisk signifikante bivirkning, der er rapporteret i forskningslitteraturen, er vægtøgning , findes der stadig mange anekdotiske påstande om bivirkninger, herunder dehydrering, kramper, nyre- og leverskader, skader på bevægeapparatet, gastrointestinale lidelser og forreste (ben) kompartment syndrom i medierne og i den populære litteratur. Selv om atleter, der tager CM, kan opleve disse symptomer, tyder den videnskabelige litteratur på, at disse atleter ikke har større, og muligvis lavere, risiko for disse symptomer end dem, der ikke supplerer med CM .
Mange af disse frygter er opstået i medierne og data fra casestudier (n = 1). Poortmans og Francaux rapporterede, at påstandene om skadelige virkninger af kreatintilskud på nyrefunktionen begyndte i 1998 . Disse påstande fulgte efter en rapport om, at kreatintilskud var skadeligt for den glomerulære filtrationshastighed (GFR) i nyrerne hos en 25-årig mand, som tidligere havde haft nyresygdom (glomerulosklerose og kortikosteroidresponsivt nefritisk syndrom) . Tre dage senere rapporterede en fransk sportsavis, L’Equipe, at supplerende kreatin er farligt for nyrerne under alle forhold . Adskillige europæiske aviser tog derefter denne “nyhed” op og rapporterede det samme. Siden da er der blevet offentliggjort andre individuelle casestudier, der stiller det spørgsmål, at CM-supplementering forårsagede skadelige virkninger på nyrefunktionen .
Meget af bekymringen om CM-supplementering og nyrefunktion har været centreret omkring bekymringer om forhøjede serumkreatininniveauer. Selv om kreatinin udgør en del af GFR og skal udskilles af nyrerne, er der ingen dokumentation for, at normale kreatininindtag (< 25 g/d) hos sunde voksne forårsager nyrefunktionsforstyrrelser. Faktisk har Poortmans et al. ikke påvist nogen skadelige virkninger på nyrefunktionen ved kort (5 dage), mellemlang (14 dage) eller langvarig (10 måneder til 5 år) tilskud af CM på kort (5 dage), mellemlang (14 dage) eller lang sigt (10 måneder til 5 år). Interessant nok observerede Kreider et al. ingen signifikant forskel i kreatininniveauer mellem CM-brugere og kontroller, men alligevel havde de fleste atleter (uanset om de tog CM eller ej) forhøjede kreatininniveauer sammen med korrekt clearance under intens træning. Forfatterne bemærkede, at hvis serumkreatinin blev undersøgt som det eneste mål for nyrefunktionen, ville det se ud til, at næsten alle atleterne (uanset CM-brug) oplevede nyrelidelser. Selv om casestudier har rapporteret om problemer, har disse store, kontrollerede undersøgelser ikke vist noget bevis for, at CM-supplementering hos raske personer er til skade for nyrefunktionen.
En anden anekdotisk klage over supplerende kreatin er, at man ikke kender de langsigtede virkninger. Udbredt brug af CM begyndte i 1990’erne. I løbet af de sidste par år er en række forskere begyndt at offentliggøre resultater af langtidssikkerhedsforsøg. Indtil videre er der ikke observeret nogen langtidsbivirkninger hos atleter (op til 5 år), spædbørn med kreatinsyntesemangel (op til 3 år) eller i kliniske patientgrupper (op til 5 år) . En kohorte af patienter, der tog 1,5-3 gram CM om dagen, er blevet overvåget siden 1981 uden væsentlige bivirkninger . Desuden har forskningen vist en række potentielt nyttige kliniske anvendelser af CM hos hjertepatienter, spædbørn og patienter med kreatinsyntesemangel, patienter med ortopædiske skader og patienter med forskellige neuromuskulære sygdomme. Potentielle medicinske anvendelser af supplerende kreatin er blevet undersøgt siden midten af 1970’erne. I første omgang fokuserede forskningen på CM og/eller kreatinfosfat’s rolle i forbindelse med reduktion af hjertearytmier og/eller forbedring af hjertefunktionen under iskæmiske hændelser . Interessen for medicinske anvendelser af kreatintilskud er blevet udvidet til at omfatte bl.a. personer med kreatinmangel , hjerne- og/eller rygmarvsskader , muskeldystrofi , diabetes , højt kolesterol-/triglyceridniveau og lungesygdomme. Selv om der er behov for mere forskning for at fastslå omfanget af den kliniske nytteværdi, er der i en række undersøgelser blevet rapporteret lovende resultater, som tyder på, at kreatintilskud kan have terapeutisk gavn i visse patientgrupper. Sammen med kort- og langtidsundersøgelser i sunde befolkningsgrupper tyder dette bevis på, at kreatintilskud synes at være sikkert, når det tages inden for de anbefalede brugsretningslinjer.
Kreatinbrug hos børn og unge
Modstandere af kreatintilskud har hævdet, at det ikke er sikkert for børn og unge . Selv om der er foretaget færre undersøgelser ved hjælp af yngre deltagere, har ingen undersøgelse vist, at CM har skadelige virkninger hos børn. Faktisk er langvarig tilskud af CM (f.eks. 4-8 gram/dag i op til 3 år) blevet anvendt som supplerende terapi for en række kreatinsyntesemangler og neuromuskulære lidelser hos børn. Der gennemføres også kliniske forsøg med børn med Duschenne-muskeldystrofi . Da man imidlertid ved mindre om virkningerne af supplerende kreatin på børn og unge, er det ISSN’s opfattelse, at yngre idrætsudøvere kun bør overveje et kreatintilskud, hvis følgende betingelser er opfyldt :
1. Atleten er over puberteten og er involveret i seriøs/konkurrencemæssig træning, der kan have gavn af kreatintilskud;
2. Atleten spiser en velafbalanceret, præstationsfremmende kost;
3. Atleten og hans/hendes forældre forstår sandheden om virkningerne af kreatintilskud;
4. Atleten forældre godkender, at deres barn tager supplerende kreatin;
5. Tilskud af kreatin kan overvåges af atletens forældre, trænere, trænere og/eller læge;
6. Der anvendes kvalitetstilskud; og,
7. Atleten overskrider ikke de anbefalede doser.
Hvis disse betingelser er opfyldt, forekommer det rimeligt, at gymnasieatleter bør kunne tage et kreatintilskud. Hvis man gør det, kan det faktisk være et sikkert ernæringsmæssigt alternativ til ulovlige anabolske steroider eller andre potentielt skadelige stoffer. Omvendt, hvis ovenstående betingelser ikke er opfyldt, er det måske ikke hensigtsmæssigt med et kreatintilskud. Det ser ud til, at dette ikke er anderledes end at undervise unge atleter i de rette trænings- og koststrategier for at optimere deres præstationer. Kreatin er ikke et universalmiddel eller en genvej til atletisk succes. Det kan dog give nogle fordele til at optimere træningen af atleter, der er involveret i intens træning, på samme måde som indtagelse af en kulhydratrig kost, sportsdrikke og/eller kulhydratbelastning kan optimere præstationen hos en udholdenhedsatlet.
Etikken af kreatin
Flere atletiske styrende organer og særlige interessegrupper har sat spørgsmålstegn ved, om det er etisk forsvarligt for atleter at tage kreatintilskud som en metode til at forbedre præstationsevnen. Da forskning viser, at CM kan forbedre præstationsevnen, og det ville være vanskeligt at indtage tilstrækkeligt med kreatin gennem kosten, rationaliserer de, at det er uetisk at gøre det. I denne tid, hvor der er mistanke om steroider i sporten, hævder nogle, at hvis man tillader atleter at tage kreatin, kan de være mere tilbøjelige til at prøve andre farlige kosttilskud og/eller stoffer. Atter andre har forsøgt at sætte kreatin direkte i bås med anabole steroider og/eller forbudte stimulanser og har opfordret til et forbud mod brugen af CM og andre kosttilskud blandt atleter. Endelig har nogle, lige efter forbuddet mod kosttilskud, der indeholder ephedra, opfordret til et forbud mod salg af CM med henvisning til sikkerhedsproblemer. Kreatintilskud er i øjeblikket ikke forbudt af nogen idrætsorganisation, selv om NCAA ikke tillader institutioner at give CM eller andre “muskelopbygnings”-tilskud til deres atleter (f.eks. protein, aminosyrer, HMB osv.). I dette tilfælde skal atleterne selv købe kreatinholdige kosttilskud. Den Internationale Olympiske Komité overvejede disse argumenter og fastslog, at der ikke var behov for at forbyde kreatintilskud, da kreatin let kan findes i kød og fisk, og der findes ingen gyldig test til at afgøre, om atleterne indtager det. I lyset af den forskning, der er blevet udført med CM, ser det ud til, at de, der opfordrer til et forbud mod det, blot kender til de anekdotiske myter, der omgiver kosttilskuddet, og ikke til de faktiske fakta. Vi ser ingen forskel mellem kreatintilskud og etiske metoder til at opnå sportslige fordele som f.eks. anvendelse af avancerede træningsteknikker og korrekte ernæringsmetoder. Kulhydratbelastning er en ernæringsteknik, der anvendes til at forbedre præstationen ved at øge glykogendepoterne. Vi ser ingen forskel mellem en sådan praksis og tilskud med kreatin for at øge skeletmusklernes kreatin- og PCr-lagre. Om noget kunne man hævde, at det ville være uetisk at forbyde brugen af kreatin, da det er blevet rapporteret, at det mindsker forekomsten af muskelskeletskader , varmestress , giver neuroprotektive virkninger og fremskynder rehabiliteringen efter en skade .