TEKNISKE OVERVEJELSER
Thermal ablation udføres ved at indsætte nåleapplikatorer i nyretumorer for at generere dødelige temperaturer til neoplastiske væv, der er omgivet af ablationszonen . Kryoablation og radiofrekvensablation er de mest almindelige metoder (6).
Med forbedringer i sondernes størrelse og design kan en perkutan billedstyret tilgang være at foretrække frem for en laparoskopisk tilgang til termisk ablation, da den procedure-associerede morbiditet vil være lavere (7) (figur 1-3).
Figur 1 MR-billede, T2-sekvens. Pil: Et biopsibevist 2,2 cm klart cellekarcinom på venstre nyre.
Figur 2 Interventionel CT-scanning. Kryoablation med to kryosonder i mållæsionen. Stiplet cirkel: kanten af iskuglen.
Figur 3 MR-billede, T1 post-kontrast til overvågning to år efter ablation. Pil: Tilbagetrukket og ikke-forstærkende ablationszone, hvilket viser en vellykket behandling.
Historisk set har perkutan ablation været forbeholdt patienter med små, exophytiske tumorer i den posterolaterale nyre. Den øgede brug af kryoablation og forskydningsteknikker (8) (f.eks. hydrodissektion og pneumodissektion – infusion af væske eller gas via et kateter af lille kaliber placeret under billedstyring ) har imidlertid udvidet antallet af nyretumorer, der kan behandles perkutant med succes, betydeligt, herunder større tumorer, centrale tumorer og tumorer på mindre tilgængelige steder i nyren (9).
Kryoablation, snarere end radiofrekvensablation, har vist sig at være meget lovende til behandling af disse større og mere komplekse nyretumorer (9).
Som navnet antyder, er kryoablation afhængig af lave temperaturer for at fremkalde celledød. Kryoablationsprocessen adlyder Joule-Thomson-effekten, hvorved ekspansion af visse gasser (f.eks. argon) i et nåleformet kammer (cryoprobre) producerer en varmesænkning nær antennespidsen, der afkøler sonden til temperaturer på -160ºC eller koldere (10). Den celledødelige isoterm ligger mellem -20ºC og -40ºC. Langsom frysning producerer intracellulære iskrystaller, og hurtig frysning fremkalder ekstracellulære iskrystaller. Begge processer fremkalder celledød ved hjælp af forskellige cellulære mekanismer. Desuden kan fryse-tøcyklusser inducere cellulær dehydrering, membranruptur, vaskulær trombose og tumorcelleapoptose (11).
Tumorens nærhed til det kollektive system kan udgøre en relativ kontraindikation for kryoablation på grund af risikoen for urothelskader, og der er rapporteret om ureterforsnævringer, især for tumorer i den mediale nedre pol (10).
Placering af en ureteral stent med retrograd varm saltvanding af det samlende system og en meget pålidelig identifikation af ureteren under iskugleovervågningen kan mindske denne risiko (12).
Frostning i calyceale strukturer eller intrarenalt bækkenopsamlingssystem forårsagede ingen tilsyneladende strikturer eller vaskulære skader i længerevarende opfølgning, svarende til tidligere dyredata (13). Relativ opvarmning af ablationszonen ved store centrale kar kan begrænse evnen til at opnå cytocidale temperaturer ved den centrale tumorrand, og en mere aggressiv behandling med større kryosonder og en større iceball-margin er indiceret (14).
Den omhyggelige vurdering af tværsnitsbilleder før proceduren af en kandidatpatients lille nyremasse er nødvendig for at minimere komplikationer og maksimere den terapeutiske effekt. Der er blevet foreslået en praktisk algoritme til procedureplanlægning, ABLATE, som tager hensyn til følgende tumorkarakteristika:
A, aksial tumordiameter; B, tarmnærhed; L, placering i nyren; A, tilknytning til ureteren; T, berøring af nyresinusfedt; og E, endofytisk eller exofytisk position (15).
Af alle tumorkarakteristika er størrelsen af nyremassen den vigtigste faktor for opnåelse af lokal tumorkontrol med ablation (16). Dette hænger primært sammen med den lille størrelse af de ablative zoner væv, der genereres af de fleste ablationsapparater, og nogle begrænsninger i overvågningen af dens størrelse under behandlingen. Ud fra dette synspunkt er kryoablation overlegen i forhold til RFA, fordi iskuglen let kan afbildes ved hjælp af CT-scanning, hvilket gør behandlingsmængderne mere forudsigelige. Isboldens størrelse og form kan manipuleres med flere kryosonder, der virker synergistisk (10).
Endofytisk tumorstilling (tumor fuldstændig omgivet af nyreparenkym) kan gøre ablationsprocedurer vanskeligere og har været forbundet med øget lokalt mislykket behandling. Gupta et al. (17) rapporterede teknisk svigt eller recidiv i løbet af en gennemsnitlig 18-måneders opfølgning for syv af 46 (15,2 %) endofytiske tumorer mod fem af 117 (4,3 %) ikke-endofytiske tumorer, der blev behandlet ved ablation (p=0,016). Små endofytiske nyretumorer, der ikke visualiseres sikkert med intraprocedurel uforstærket CT, er særligt udfordrende at behandle.
Ultralydsvejledning, ultralyd-CT- eller ultralyd-MRI-fusionsvejledning eller indgivelse af IV-kontrastmiddel (jodinat til CT og mikrobobler til ultralyd) kan hjælpe med at lokalisere endofytiske tumorer.
Med hensyn til placeringen af nyretumorerne er en vigtig potentiel komplikation, der skal overvejes før ablation, nerveskade, som kan føre til postablativ neuralgi og paræstesier. I forbindelse med planlægning af nyreablation bør man overveje placeringen af de interkostale nerver, den genitofemorale nerve og de laterale femorale cutaneusnerver. Ved ablation af posteriore masser, der er placeret tæt på den store psoasmuskel, skal man være opmærksom på faren for at beskadige den genitofemorale nerve, hvilket resulterer i kroniske smerter, ømhed og nedsat følsomhed inden for hudområdet i den ipsilaterale lysken (18). Forskydningsteknikker (f.eks. hydrodissektion og drejende håndtag på kryosonden som løftestang) kan flytte væk tumoren fra psoasmusklen, hvilket mindsker risikoen for nerveskader (19).