Spontán vertebralis artéria disszekció miatti gerincvelő infarktus

Egy 62 éves férfi, akinek kórtörténetében magas vérnyomás és hiperlipidémia szerepelt, akutan kezdődő átmeneti gyenge kvadripláziával jelentkezett. A bemutatkozás napján álmából súlyos nyaki fájdalomra ébredt, amelyhez bizsergés társult, és mindkét karjába kisugárzott. Bár a sürgősségi osztályon súlyosbodó gyengeség és nyaki fájdalom jelentkezett, vérnyomása 190-re emelkedett 90-ről, szívverése 30 bpm volt, ami atropint igényelt, és átmeneti agonális légzést mutatott. Ezután teljes petyhüdt quadriplegia, areflexia és bél/hólyag inkontinencia alakult ki nála. A neurológiai csapat első vizsgálatakor láztalan volt, normális pulzusszámmal és enyhe distresszel. A mentális állapot és a koponyaidegek épek voltak. Az izomerő az 5-ből 0 volt a kétoldali felső és alsó végtagokban, általános tónusvesztéssel. Az izomnyújtási reflexek mindenütt hiányoztak. A végbél tónusának elvesztését is észlelték. A nagy és kis rostok érzékszervi vizsgálata a nyak szintjéig minden modalitás érzékelésének hiányát mutatta, az arcot kivéve.

A laboratóriumi vizsgálatok enyhe hipomagnezémiát és enyhe hipokalcémiát mutattak. A pajzsmirigy-stimuláló hormon, a kreatinin kináz, a hemoglobin A1c, a vizeletvizsgálat és a toxikológia normális volt. A fej és a nyak komputertomográfiás angiográfiája jobb vertebralis artéria elzáródást mutatott a kiindulási ponton, disztális helyreállítással. Az aorta komputertomográfiás angiogramja és a teljes gerinc mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) nem mutatott ki akut eltérést.

A beteg 1 órán belül visszanyerte teljes izomerejét, és további kivizsgálásra felvették. Későbbi kórházi lefolyása nem volt említésre méltó. Az ismételt nyaki gerinc MRI abnormálisan megnövekedett T2 intramedulláris jelet mutatott enyhe fokozódással a C3-C4 szintjén, ami megfelel az ischaemiás stroke-nak. (1. ábra). Az MR-angiográfia vertebralis artéria disszekciót mutatott ki (2. ábra). Gerinc angiogramot javasoltak, de a beteg elutasította.

Diszkusszió

A gerincvelő ischaemia (SCI) ritka, az összes stroke 1%-át teszi ki.1-3 Vertebralis dissectio az SCI 4%-10%-ában fordulhat elő.2,4 Az SCI-nek számos oka van, gyakran eljáráshoz kapcsolódóan, beleértve az aorta műtétet (leggyakoribb), a vertebralis angiográfiát, a veseartéria embolizációját és az intra-aorta ballonos ellenpumpálást. Az SCI nem műtéttel összefüggő okai közé tartozik az embólia (kardioembólia, fibrokartilaginus és dekompressziós betegség), artériás disszekció (aorta, subclavia vagy vertebralis), ateroszklerózis, vasculitis, szisztémás hypotensio, érrendszeri malformációk (duralis arteriovenosus fistula, arteriovenosus malformáció) és hyperkoagulábilis állapotok.1 Az SCI-esetek húsz százaléka idiopátiás marad.1,4

A gerincvelői infarktus ritkasága részben a gerincvelőt perfundáló kiterjedt érhálózatnak tulajdonítható. Esetünk szempontjából releváns, hogy bár az elülső gerincvelői artéria kétoldalt mindkét vertebralis artériából ered, a C3-C4-et innerváló elülső gerincvelői artériák kizárólag vagy túlnyomórészt 1 vertebralis artériából eredhetnek. Ez segít megmagyarázni, hogy az egyoldali vertebralis artéria disszekció hogyan okozhat kétoldali gerincvelői infarktust, ahogy az a mi betegünknél is látható volt.5 (3. ábra) A betegünknél megfigyelt gyors javulást az érintett területet sikeresen perfundáló kollaterális érrendszer miatt értelmezzük.

Az elülső gerincartéria szindróma a SCI leggyakoribb megjelenési formája, amint azt a mi betegünknél is láttuk. (3. ábra) Az esetek egyharmadában sugárzó fájdalom jelentkezik, ami az SCI egyik fontos klinikai jele.1,2 Bár az SCI többsége a mellkasi régióban fordul elő,1,4 a nyaki gerincvelő is érintett lehet, és a klinikai tünetek a lokalizáció alapján változhatnak. A C5 feletti sérülések légzési elégtelenséget eredményezhetnek a rekeszizom- és bordaközi gyengeség miatt, míg a T6 feletti sérülések szimpatikus elégtelenséget eredményezhetnek a szimpatikus rostok megszakadása miatt, amelyek a laterális corticospinalis traktuson keresztül haladnak (összekötve a gerincvelőt a T1-T12 oldalsó szarvakkal),6 ami magyarázhatja a betegünknél észlelt átmeneti súlyos bradycardiát. Neurogén sokk és dysautonomia is előfordulhat.1,6

Az MRI a leghasznosabb diagnosztikai eszköz a gerincvelő-szindrómák értékelésénél, mivel értékeli a térfoglaló elváltozásokat, mint például az epidurális hematóma, epidurális tályog, neoplasztikus folyamatok, mechanikus kompresszió és érrendszeri malformációk. Azonban, mint a mi betegünk esetében is, előfordulhat, hogy a rendellenességek nem láthatók az MRI-n a hiperakut helyzetben. Valójában egy nagy áttekintés azt mutatta, hogy az MRI 96 akut gerincvelői iszkémiás stroke-ban szenvedő beteg közül 26-nál nem volt feltáró. A negatív MRI-vel rendelkező betegek 60%-a pozitív lett az ismételt képalkotás során.4 Ez megerősíti a klinikai megítélés fontosságát: ha a gerincvelő érintettségének klinikai gyanúja magas, az ismételt képalkotás kiemelkedően fontos.

A klasszikus képalkotó lelet az elülső gerincvelői artériainfarktusra a bagolyszem (2. ábra). A diffúz súlyozású képalkotás tovább segítheti a gerincvelőinfarktus diagnózisát. Egy vizsgálatsorozat szerint a SCI-vel diagnosztizált betegek 25%-ánál végeztek diffúzió-súlyozott képalkotást, és minden olyan betegnél, akit ezzel a szekvenciával vizsgáltak, korlátozott diffúziót mutattak ki. A mi betegünknél nem végeztek diffúzió-súlyozott képalkotást, de a jövőbeni esetekben ezt is meg kell fontolni.2

Egy másik fontos szempont a gerincvelői duralis arteriovenosus fisztula jelenléte, mert ez kezelhető. Az angiográfia az arteriovenosus fisztulák arany standardja, és ezt javasolták betegünknek, aki azonban elutasította. Bár az arteriovenosus fisztulák általában a conusban és nem a nyaki régióban fordulnak elő, az MRI nem mutatott áramlási hézagokat, ami lényegében valószínűtlenné teszi ezt a diagnózist (1. ábra). Végül, az SCI fokozatos javulása nem ritka, és késleltetett funkcionális helyreállás figyelhető meg még súlyos deficittel rendelkező betegeknél is.4

A nyaki artéria disszekciója mint a stroke oka ritka, az összes ischaemiás stroke 1-2%-át teszi ki, de ez a szám a fiatalabb populációkban magasabb.7 A nyaki artéria disszekciója társulhat traumához vagy spontán is bekövetkezhet, és a mechanizmusok nem teljesen tisztázottak. Az artéria-artéria közötti embólia a stroke leggyakoribb mechanizmusa, amelyet a hemodinamikai elégtelenség követ. Betegünknél a komputertomográfiás angiográfia csigolyaelzáródást mutatott, amit az axiális zsírszuppresszált T1-súlyozott képalkotással készült MR-angiográfia (2. ábra) tovább pontosított, megerősítve a csigolyadiszekció gyanúját.8

A betegünk akut kezelésének megfontolásai között szerepelt a trombolízissel történő kezelés lehetősége. Az irodalomban 5 esetismertetés található, amelyek az intravénás tPA (szöveti típusú plazminogénaktivator) alkalmazását írták le akut, tartós deficittel járó gerincvelő-infarktus esetén,9 és van némi utalás arra, hogy az SCI-ben szenvedő betegek számára előnyös lehet a tPA alkalmazása. A beszámolt betegek egyikénél sem fordult elő vérzéses szövődmény.

A tPA artériás disszekciót követő alkalmazását is vizsgálták az extracranialis carotis artéria disszekcióban szenvedő betegek egy populációjánál. A carotis dissectió miatt másodlagos stroke-ban szenvedő betegek talán nem részesülnek olyan drámai előnyben, mint a más okból másodlagos stroke-ban szenvedő betegek, de az ismétlődő stroke és az intracranialis vérzés miatti szövődmények nem különböztek jelentősen.10

A CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study) nem talált jelentős különbséget a későbbi stroke arányában az antikoaguláns vagy trombocitaellenes gyógyszerekkel kezelt csoportok között.7 A nyaki artéria disszekció kezelésére vonatkozó jelenlegi ajánlások a 3-6 hónapig tartó antitrombotikus terápia alkalmazását hangsúlyozzák.

Köszönet

Köszönjük Elissa Martin kiváló orvosi illusztrátornak a 3. ábra elkészítését.

Footnotes

.