Abstract
A Valsalva-szinusz aneurizma (RSVA) és mérsékelt aorta regurgitáció (AR) esetét írjuk le, amely a felvételt követő második napon alakult ki. Az AR-t kizárólag hemodinamikai hatás okozta, amelyben a rupturált helyen átáramló söntvéráramlás a jobb aortacsúcsot elrántotta a záródástól. Az AR kóros mechanizmusát intraoperatív transzezofageális echokardiográfiával (TEE) egyértelműen láthatóvá tettük, és az AR-t az RSVA egyszerű lezárása után sikeresen megoldottuk, az aortabillentyű további beavatkozása nélkül.
1 Bevezetés
A Valsalva-szinusz (RSVA) megrepedt aneurizmája gyakran jár aortabillentyű-regurgitációval (AR). Egy ritka RSVA esetet írunk le, ahol a betegnél hirtelen súlyos AR alakult ki, mert a jobb aortacsúcsot az RSVA-n keresztül történő söntáramlás nyitott helyzetben rögzítette.
2 Eset
Egy 31 éves nő kongesztív szívelégtelenség miatt került intézetünkbe. Egy hónappal a felvétel előtt komplikációk nélkül, transzvaginálisan hozta világra első gyermekét. Három héttel később köhögés és szívdobogás jelentkezett nála. Funkcionális állapota a New York Heart Association (NYHA) II. osztályú volt. A felvételkor 4/6-os fokozatú, laud folyamatos szívzörej volt, amelyhez a bal harmadik bordaközi térben izgalom társult. A belső nyaki vénák kitágultak. A mellkasi röntgenfelvétel mérsékelt cardiomegáliát és fokozott tüdőérzést mutatott. A transztorakális echokardiográfia (TTE) a Valsalva-szinusznak a jobb koszorúér-szinuszból eredő aneurizmáját mutatta ki, amely a jobb pitvarba szakadt. A kamrai septum ép volt, és AR ezen a ponton nem jelentkezett. A szívkatéterezés aortocardialis söntöt és 1,53-as Qp/Qs értéket mutatott ki. Az aortográfia szintén nem mutatott AR-t. A felvételt követő napon a betegnél súlyos AR alakult ki, amelyet az ágy melletti TTE-vizsgálat kimutatott, és sürgős műtétet végeztek.
A közvetlenül az általános érzéstelenítés bevezetése után végzett intraoperatív transoesophagealis echokardiográfia (TEE) súlyos AR-t mutatott ki, amelyet a jobb koszorúér-csúcsot a diastole alatt nyitott helyzetbe húzó söntáramlás okozott (1. ábra ). Medián szternotómiát végeztek, és kardiopulmonális bypass-t vezettek be, tapid hipotermiával (32,5 °C). A szívmegállás alatt retrográd folyamatos hidegvér-kardioplegiát alkalmaztunk. Mind a jobb oldali atriotomiát, mind az aortotomiát elvégeztük. Az aneurizma egy “szélkakas” deformitást hozott létre, amely a jobb koszorúér-szinuszból eredt és a jobb pitvarba lépett be a tricuspidális gyűrű mellett. Az aneurizma maximális átmérője 8 mm volt, nyílása keskeny volt, és a szövetek elég stabilak voltak ahhoz, hogy lehetővé tegyék a közvetlen zárást. A megrepedt aneurizmát kimetszették és a nyílásnál közvetlen folyamatos varrással zárták le, amelyet pledgeted matracvarratokkal erősítettek meg. A jobb koszorúér-szinusz nem torzult el. A három aortacsúcs kiváló koaptációját minden kiegészítő eljárás nélkül sikerült elérni. A kardiopulmonális bypassról való leválasztást követő TEE az AR teljes feloldódását mutatta. A beteg lefolyása eseménytelen volt, és a 14. posztoperatív napon hazaengedték. A 2 éves követés után nem észleltek zörejt.
Az intraoperatív TEE azt mutatja, hogy a jobb koszorúér-csúcs (RCC) nyitott helyzetben rögzült, amelyet az RSVA-n keresztüli söntáramlás húzott (Ao, aorta; RA, jobb pitvar; LV, bal kamra; nyilak, sinus Valsalva aneurysma).
Az intraoperatív TEE azt mutatja, hogy a jobb koszorúér-csúcs (RCC) nyitott helyzetben rögzült, amelyet az RSVA-n keresztüli söntáramlás húzott (Ao, aorta; RA, jobb pitvar; LV, bal kamra; nyilak, sinus Valsalva aneurysma).
3 Megbeszélés
Aortabillentyű-rendellenességek és inkompetencia gyakoriak a RASV-ban szenvedő betegeknél, és néha befolyásolják annak prognózisát. A közölt sorozatokban az AR előfordulása 25-45% . A társuló kamrai szeptumdefektus (VSD) a betegek 60-92%-ában felismerhető, és az AR hajlamosító tényezője . Ha egyidejűleg szubarteriális VSD is fennáll, akkor a támogató szövetek hiányával járó prolapsus aortacsúcsok okozzák az AR-t. Az aortacsúcs ezen anatómiai prolapsusán kívül egy második mechanizmus a Bernoulli-hatás a szisztolé során, amely hajlamos a kapcsolódó csúcsot VSD-be húzni . Ehhez a mechanizmushoz hasonlóan a Valsalva-szinusz megrepedt helyén átáramló söntáramlás diasztoléban is húzta az artikuláris billentyű csúcsát . Betegünknél váratlanul a felvételt követő napon súlyos AR-t fedeztünk fel, amely az előző napon még nem létezett. Az intraoperatív TEE biztosan láthatóvá tette, hogy az aortabillentyű jobb koszorúér-csúcsát a véráramlás a RASV-n keresztül a diastole alatt nyitott helyzetbe húzta (1. ábra), és ennek következtében súlyos AR alakult ki, kivéve néhány ütés alatt, amikor az aortabillentyűk jó koaptációt mutattak. Ezért a mi betegünknél az AR valószínűleg kizárólag hemodinamikai mechanizmussal jött létre. A söntáramlás megnövekedhetett, ami az AR kialakulását eredményezte, bár nincs bizonyíték a söntáramlás növekedésére.
Az RSVA korrekciójának sebészi megközelítését illetően három különböző módszer létezik. Ez történhet csak azon a szívkamrán keresztül, amelybe az aneurizma beszakad . Bizonyos esetekben elegendő lehet csak a transaortalis megközelítés . A megfelelő javítás elvégzéséhez azonban úgy tűnik, hogy több sebész a kombinált megközelítést részesíti előnyben mind az aorta gyökeréből, mind az érintett kamrából . Ez a megközelítés lehetővé teszi az aorta cusps és annulus vizsgálatát, és megfelelő javítást eredményez, elkerülve a cusps vagy a koszorúér ostium sérülését.
Ha a társuló AR enyhe, nem feltétlenül van szükség sebészeti beavatkozásra. A legtöbb közepes vagy súlyos AR-ben szenvedő betegnél azonban sebészeti beavatkozásra van szükség. A VSD-hez társuló bütyökprolapsusból eredő AR az RSVA és a VSD korrekciójával vagy valvuloplasztikával javítható . Abban az esetben, ha a bütykök valamilyen másodlagos elváltozás miatt nagyon deformálódtak, aortabillentyűcserére van szükség . Nem szokás, hogy az RSVA lezárása önmagában a mérsékelt AR teljes helyreállítását eredményezi.
Végeredményben egy olyan esetet tapasztaltunk, amikor az RSVA és az AR váratlanul, kizárólag hemodinamikai mechanizmussal alakult ki. Sikeresen helyreállítottuk az RSVA-t, ami a társuló AR feloldását eredményezte minden további eljárás nélkül. Az intraoperatív TEE és a kombinált műtéti megközelítés mind az érintett kamrán, mind az aortotómián keresztül hasznos volt a patofiziológia értékeléséhez és a műtéti eljárás befejezéséhez is.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
) .