A robotasszisztált laparoszkópos radikális prosztatektómia (RALP) mint a lokalizált prosztatarák választott sebészeti beavatkozása a technika folyamatos finomításához és fejlődéséhez vezetett az onkológiai és funkcionális eredmények javítása érdekében. A Retzius-tér, amely Anders Retzius svéd anatómusról (1796-1860) kapta a nevét, a hashártya előtti területen, a fascia transversalis mögött és a hashártya előtt elhelyezkedő retropubikus tér, amely a vizelettartási mechanizmusban jelzett fontos ereknek és idegeknek ad otthont. A hagyományos RALP (Con-RALP) során ehhez a térhez kell hozzáférni, ami potenciálisan megzavarhatja ezeket a létfontosságú anatómiai struktúrákat, amelyek hozzájárulnak a vizeletkontinenciához.
2010-ben Galfano és munkatársai leírták a Retzius kímélő robotasszisztált laparoszkópos radikális prosztatektómiát (RS-RALP) a Douglas téren keresztül, következésképpen megőrizve a kontinencia mechanizmusban részt vevő struktúrák integritását.1 A Retzius kímélő megközelítés állítólagos előnyei a kontinencia és a merevedési funkció korai helyreállítása. Ugyanakkor aggodalmak merültek fel az RS-RALP magas műtéti pozitív margók aránya miatt.2
A mi áttekintésünk és metaanalízisünk kritikusan értékeli a meglévő irodalmat, hogy összehasonlítsa a Con-RALP és az RS-RALP onkológiai és funkcionális eredményeit. Áttekintésünket a Cochrane-irányelvek és a Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) szerint végeztük. A PubMed/MEDLINE és a Cochrane Central Register of Controlled Trials – CENTRAL (a Cochrane Libraryben – Issue 1, 2018) adatbázisokban kerestünk. A bizonyítékok minőségének értékelésére a GRADE megközelítést alkalmaztuk.
Megállapítottuk, hogy az RS-RALP jobb korai (≤1 hónap) (RR1,72, 95% CI 1,27, 2,32, p-0,0005) és 3 hónapos (RR1,39, 95% CI 1,03, 1,88, p-0,03) kontinenciaaránnyal járt együtt. E felülvizsgálat bizonyítékai alapján az RS-RALP valóban előnyös a kontinencia korai helyreállítása szempontjából. Továbbá a hat hónapon túli kontinencia statisztikai alapon hasonló a két kohorsz között; azonban az RS-RALP kohorszban az egyes időtartamokban következetesen magasabb a kontinens betegek aránya, aminek valószínűleg van némi klinikai jelentősége. A beteg életminőségének javítása mellett a korai és kiváló kontinencia az RS-RALP segítségével valószínűleg pozitív gazdasági hatást gyakorol az egyes betegekre és a globális egészségügyi szolgáltatásokra. Az inkontinencia korábbi helyreállítása és a valószínűleg kevesebb betét szükségessége miatt az RS-RALP-vel valószínűleg csökkennek az esetenkénti egyéni költségek. Továbbá, mivel az RS-RALP esetén a betegek kisebb hányada inkontinens, az inkontinenciát korrigáló műtétre kerülő betegek száma valószínűleg tovább csökkenti a költségeket.
Az RS-RALP nem változtatta meg a T2 PSM arányát (RR 1,67, 95% CI 0,91, 3,06, p-0,10) és a T3 PSM arányát (RR 1,08, 95% CI 0,68, 1,70, p=0,75). A rövid távú biokémiai szabad túlélés is hasonlónak tűnik a 2 megközelítés között. A Con-RALP esetében is találtunk egy tendenciát az alacsonyabb pozitív műtéti peremek felé, de ez statisztikailag nem különbözött szignifikánsan az RS-RALP arányoktól. Érdekes módon elemzéseink az RS-RALP kohorsz esetében a T2-es esetek esetében viszonylag magasabb PSM arányt mutattak (16,3% vs. 9,3%), mint a T3-as esetek esetében (39% vs. 34,5%). Ez hasonló más tanulmányokhoz, amelyek szintén kimutatták a T2 és T3 betegség közötti PSM-különbségeket, még a különböző műtéti módok (nyílt, laparoszkópos és robotikus prosztatektómia) között is.3 Így feltételezve, hogy a T3 PSM túlnyomórészt a tumor biológiájának függvénye, a T2 PSM pedig inkább a sebészhez és a technikához kapcsolódik. Valószínűbb, hogy a pozitív marginnal és magas kockázatú patológiával rendelkező betegeknél adjuváns/szalvage sugárterápiára kerül sor. Ezért fontos, hogy a betegek ezen csoportja korai kontinenciát érjen el a posztoperatív sugárterápia időben történő biztosítása érdekében, és ezért az RS-RARP további előnyt jelenthet ebben a tekintetben. Bár a legtöbb szerző így az RS-RARP fejlesztésére összpontosított az alacsony és középsúlyos prosztatarákban, a korai kontinencia optimalizálásában betöltött szerepe a posztoperatív sugárterápiára szoruló, nagy kockázatú betegek esetében igen értékes lehet.
A felülvizsgálatunk fő korlátja a bevont tanulmányok többségének nem randomizált jellege, ami a GRADE-osztályozás szerinti bizonyítékok minőségében is tükröződik. Továbbá lehetetlen standardizálni az elülső megközelítésben az egyes sebészek heterogén technikáit és szakértelmét. A legtöbb RALP-sebész jobban ismeri az elülső technikát, ami hozzájárulhat a tanulási görbe nagyobb hatásaihoz az RS-RALP kohorszban; így az RS-RARP kontinencia-előnyei itt valószínűleg alábecsültek. Megkíséreltük kezelni e korlátok némelyikét azzal, hogy a nem randomizált tanulmányok esetében testre szabott torzításkockázat-értékelést alkalmaztunk
Úgy tűnik, hogy az RS-RALP a Con-RALP-hoz képest hamarabb helyreáll a kontinencia, ami nem jár jelentős onkológiai költséggel. Az RS-RALP esetében tendencia mutatkozott a magasabb PSM arányok felé, bár ez statisztikailag nem szignifikáns. Ez a tendencia kevésbé volt kifejezett T3-as betegség esetén. A megközelítés hosszabb távú onkológiai eredményei és a merevedési funkciók helyreállítási arányai továbbra sem tisztázottak. Az RS-RALP tanulási görbéit meg kell határozni a megközelítés széleskörű alkalmazhatóságának biztosítása érdekében.
Szerkesztette: dr: Ankur Mukherjee, BMedSci, MBChB, MRCS, Urológiai Osztály, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Egyesült Királyság; Prasanna Sooriakumaran, MD, PhD, FRCSUrol, FEBUB, Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, Egyesült Királyság; Bhavan P Rai, MBBS, MRCS, MSc, FRCS(Urol), RCSEng Senior Fellowship in Robotic Surgery, Urológiai Osztály, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle, Egyesült Királyság.
1. Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, Petralia G, Strada E, Bocciardi AM. Új anatómiai megközelítés a robotasszisztált laparoszkópos prosztatektómiához: Egy megvalósíthatósági tanulmány a teljesen intrafaszciális műtéthez. European Urology 2010 September 2010;58(3):457-461.
2. Stonier T, Simson N, Davis J, Challacombe B. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy (RS-RARP) vs standard RARP: it’s time for critical appraisal. BJU Int 2018 Jun 29
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Compararing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology 2012 July 2012;62(1):1-15
Read the Abstract