Pszichózis-krízis Graves-betegség miatti pajzsmirigy-toxikózissal összefüggésben

Abstract

Egy korábbi pszichiátriai betegségben szenvedő beteg esetét mutatjuk be, akut súlyosbította a Graves-betegség miatti pajzsmirigy-vihar, akinél az antipszichotikumos kezelés katatóniát idézett elő. Ezek a társulások rendkívül ritkák, és összetéveszthetők a Hashimoto-encephalopathiával, különösen a cerebrospinalis folyadékban található pajzsmirigyellenes antitestek jelenlétében. A kezelés a kiváltó betegség (ebben az esetben a tireotoxikózis feloldása) és a benzodiazepinek alkalmazása. Egyes esetekben azonban a pszichiátriai tünetek feloldása részleges, és elektrokonvulzív terápia alkalmazása válhat szükségessé.

1. Bevezetés

A pajzsmirigybetegség etiológiájától függetlenül gyakran jár neuropszichiátriai megnyilvánulásokkal. A pajzsmirigy túlműködésben szenvedő betegek általában ingerlékenységről, szorongásról, koncentrációhiányról, emlékezetkiesésről és a napi tevékenységek tervezésének nehézségéről panaszkodnak . Ritkábban a betegeknél görcsrohamok, myoclonus, chorea vagy katatónia alakul ki, és csak 1%-uknál fordult elő egyidejűleg pszichózisos krízis . Ezen a ponton Brandt és munkatársai megfigyelték, hogy a pajzsmirigy túlműködésben szenvedő betegeknél megnövekedett a pszichiátriai betegség miatti kórházi kezelés kockázata, valamint az antipszichotikumokkal és anxiolitikumokkal való kezelés . Hu és munkatársai azt is megállapították, hogy a bipoláris zavar gyakori ezeknél a betegeknél .

Brain és munkatársai írtak le először egy 63 éves pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő férfit, akinél dezorientáció, görcsrohamok és hemiparézis alakult ki, és a pajzsmirigy-peroxidáz (TPO) autoantitestek vizsgálata pozitív volt a cerebrospinalis folyadékban (CSF) . Ezeket a neurológiai manifesztációkat Hashimoto-encephalopathiának (HE) nevezték el, és jelen van szubklinikai hypothyreosisban, euthyreosisban és nyílt hypothyreosisban szenvedő betegeknél, de hyperthyreosisban szenvedő betegeknél is megjelenhet . A HE klinikai megnyilvánulásai közé tartoznak a fokális neurológiai hiányosságok (az esetek 25%-ában) vagy a diffúz és krónikus lefolyás, amelyet demencia, zavartság és hallucinációk jellemeznek (az esetek 75%-ában) . Arról számoltak be, hogy a betegek tünetei szteroidkezelés hatására javulnak, és azóta “glükokortikoid-rezisztens enkefalopátia” néven is ismert . További rendellenességekről számoltak be: hiperintenzív elváltozások az agyi mágneses rezonancián (MR), magas fehérjeszint a liquorban és lassú EEG-hullámok . Ez az entitás diagnosztikai kihívást jelent, és könnyen összetéveszthető egy primer pszichiátriai betegséggel.

Egy nő esetét mutatjuk be, akinek korábbi pszichiátriai tünetei a tirotoxikózis miatt súlyosbodtak. Klinikai lefolyása és a TPO autoantitestek jelenléte miatt HE-re gyanakodtak, de végül elvetették a szteroidkezelésre való válasz hiánya miatt. A kórházi kezelés során a betegnél haloperidolkezeléssel összefüggő katatónia alakult ki, amely végül metimazol és klonazepam kezelés után javult.

2. Az eset bemutatása

Egy 34 éves nőt “furcsa viselkedés”, “ítéletváltozások” és öngyilkossági gondolatok miatt a hozzátartozói vittek a sürgősségi osztályra. Hallucinációk, károsodási delírium, heteroagresszivitás és aberrált viselkedés első epizódjáról számoltak be, amely 12 évvel korábban, 6 hónappal az első szülés után alakult ki. Ekkor a beteget homeopátiás szerekkel (nem részletezett) kezelték, a tünetek látszólagos remissziójával. További orvosi vizsgálatot nem végeztek. Öt évvel később testsúlycsökkenés, testremegés, izzadás és szívdobogás miatt primer hyperthyreosis-t diagnosztizáltak, és csak három hónapig kezelték metimazollal (a beteg úgy döntött, hogy felfüggeszti a kezelést). Végül 3 évvel a kórházba kerülés előtt a betegnél másodszor is agresszív és izolált epizód lépett fel. Ismét, a beteg nem ment el orvosi értékelésre, és a családja nem tudja, mennyi ideig marad ez a viselkedés. A fizikális vizsgálat során 120 ütés/perc szívfrekvencia, hősugárzás, nedves bőr, alhasi fájdalom és a pajzsmirigy nyilvánvalóan megnövekedett térfogata volt. A Burch-Wartofsky-skálán 45 pontot számoltunk a pajzsmirigyviharra, a laboratóriumi vizsgálat pedig <0,005 μU/ml pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) (referencia 0,27-4,2 μU/ml), 7,7 ng/ml szabad tiroxinszint (fT4L) (referencia 0.9-1,7 ng/ml), pajzsmirigy-szcintigráfia fokozott és diffúz felirattal, valamint általános vizeletvizsgálat bakteriuriával, végső diagnózisa toxikus diffúz golyva, húgyúti fertőzés által kiváltott thyreotoxicosis krízissel. Ekkor kinolonokkal (ciprofloxacin), tionamidokkal (metimazol), béta-blokkolókkal (propranolol), kolestiraminnal és intravénás szteroiddal (hidrokortizon) kezelést írtunk elő. A neuropszichiátriai manifesztációk miatt lumbálpunkciót végeztek, amely pozitív pajzsmirigy-antiperoxidáz autoantitesteket eredményezett. A többi autoantitest negatívnak bizonyult (1. táblázat). HE-re gyanakodtunk; azonban a tionamidokkal és szteroidokkal történő kezelés fokozása ellenére a beteg továbbra is a környezetétől való eltérés hiányával és a mentális státusz ingadozásával, valamint vizuális és auditív hallucinációkkal küzdött. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy felmentsük ezt a diagnózist. A pszichiátriai osztály ezután haloperidol 5 mg-os intramuszkuláris kezelést írt elő naponta kétszer, a tünetek javulása nélkül. A haloperidolt felfüggesztették, és a kezelést riszperidonnal 2 mg/nap és kvetiapinnal 300 mg/nap kezdték, szintén gyenge válasszal. A neurológiai osztály kizárta a fertőzéseket, az autoimmun betegségeket, a gyógyszerek toxikus megnyilvánulásait és a strukturális elváltozásokat (normális agyi MR és EEG). A betegnél azonban mutizmus, bénulás, negativizmus, az általános izomtónus növekedése és katalepszia kezdődött, a Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFSCI, 6 a 22 pontból) szerinti katatónia-szindróma pozitív tesztjével . Ezzel az új diagnózissal és a neuroleptikus malignus szindróma kizárása érdekében felfüggesztettük az antipszichotikus gyógyszereket, és lorazepámot (napi 3 mg) írtunk fel, amely az első 24 órán belül a tünetek jelentős javulását eredményezte . Nem sokkal később a beteg fT4-szintje csökkent, és 15 mCi radioaktív jódot (I131) alkalmaztunk, amivel az első héten belül alacsonyabb fT4-szintet értünk el. Huszonegy nappal az I131 alkalmazása után a beteg elkezdett önállóan beszélni és táplálkozni, és 300 mg/nap kvetiapinnal és 10 mg/nap metimazollal történő kezelés mellett elbocsátották. A külső konzíliumban végzett értékelés során hat hónappal a pszichózis epizód után fizikailag továbbra is stabil (a pajzsmirigy túlműködés klinikai megnyilvánulásai nélkül), de továbbra is fennáll az időnkénti aberrált viselkedés. Amint a 2. táblázatban látható, a betegnek továbbra is alacsony TSH-szintje volt, de az fT4 normalizálódott, és végül felfüggesztettük a metimazolt.

3. Megbeszélés

A hyperthyreosishoz társuló pszichés válság valóban szokatlan. Ezzel szemben a pszichiátriai megnyilvánulások általában hypothyreosishoz társulnak “myxedema őrület” formájában, vagy a magas pajzsmirigyhormonszint (fT4) gyors korrekciójához kapcsolódnak . Azonban még akkor is, ha a pszichózisnak független oka lehet (pl. primer betegség), a tirotoxikózis önmagában ronthatja a pszichiátriai megnyilvánulásokat . Úgy tűnik ugyanis, hogy a pajzsmirigy túlműködésben szenvedő betegeknél megfigyelhető adrenerg hiperaktivitás befolyásolhat bizonyos agyi funkciókat. Ezenkívül a transtiretin csökkent szintje a szabad pajzsmirigyhormonok növekedését idézi elő az intrakraniális térben .

A pszichózis krízisének differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni a traumát, autoimmun betegségeket, kábítószerrel való visszaélést, iatrogén okokat, stroke-ot, daganatokat, veleszületett rendellenességeket (velocardiofaciális szindróma), anyagcserezavarokat, szepszist, neurológiai fertőzéseket, Addison-kórt, hyperparathyreosis, temporális lebeny epilepsziát, NMDA autoantitestekkel asszociált encephalopathiát és skizofréniát . Ez magában foglalja a pszichiáter és a neurológus megfelelő értékelését az egyes betegségek specifikus kezelésével.

A pszichiátriai tüneteket ebben az esetben először atipikus pszichózisnak tekintették, mivel a betegnél a dezorientáció/zavartság, a kataton tünetek és a többféle modalitású hallucinációk erős komponense mutatkozik. Kezdetben az autoantitestek pozitivitásával járó progresszív neurológiai és pszichiátriai manifesztációk miatt HE-re gyanakodtunk . Ekkor a HE-ben szenvedő betegek 86%-ánál emelkedett a szérum anti-TPO titer, 48%-ánál anti-tirglobulin (anti-Tg) autoantitestek, 65%-ánál pedig anti-enoláz autoantitestek találhatók, anélkül, hogy az antitesttiter és a betegség súlyossága között összefüggés lenne . A klinikai adatok azonban javulnak szteroidok vagy immunszuppresszáns adása után, ami ebben az esetben nem történt meg. Ezenkívül az antipszichotikus gyógyszerek alkalmazása ebben a betegcsoportban neurotoxicitást idézhet elő, amely csak benzodiazepinek adása után reagál .

Ez esetben a hat hónapnál hosszabb betegségfejlődés, a korábbi pszichiátriai betegség és a tünetek fennmaradása a pajzsmirigybetegség javulása ellenére is alátámasztja az elsődleges pszichiátriai zavar egyidejű fennállását, amelyet a tirotoxikózis súlyosbított. A klinikai eset újraértékelése után arra gyanakodtunk, hogy a szülés után kialakult pszichotikus tüneteket szülés utáni pszichózis okozta vegyes epizóddal, bipoláris hangulatzavarral összefüggésben, a pajzsmirigybetegséghez társuló későbbi epizódokkal. A bipoláris zavarban szenvedő nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő szülés utáni pszichózis (akár 22%) . Emellett nem ritka, hogy a bipoláris zavarban szenvedő betegeknél katatonikus tünetek alakulnak ki, amelyek különösen egyes neuroleptikumokkal való kezeléshez kapcsolódnak, mint amilyeneket ebben az esetben felírtak . A végleges pszichiátriai diagnózis felállítása azonban ebben az esetben kihívást jelent, mivel a beteg hozzátartozója nem adott tájékoztatást a szokásos hangulatáról (a depressziós viselkedés azonosítása érdekében). Feltételeztük, hogy az első epizódot a pajzsmirigygyulladással összefüggő átmeneti tireotoxikózis okozhatta, amely néhány nőt a szülés utáni időszakban is érint (amit a pajzsmirigy antitestek szülés utáni visszaesése okoz a szülés utáni első hónapban) . Továbbá a pajzsmirigybetegségek 5-7%-a figyelhető meg a szülés utáni időszakban, és a szülés utáni pszichózisban szenvedő nők közel 20%-ának volt pajzsmirigybetegsége .

A pajzsmirigyhormonok fontos szerepet játszanak a hangulat és a kogníció szabályozásában, és a pajzsmirigybetegségekhez társuló neuropszichiátriai megnyilvánulások spektruma igen széles . Ahogyan ebben az esetben leírták, a kiváltó orvosi okot kell kezelni anélkül, hogy kihagynánk az elsődleges ok együttes fennállását. Figyelembe kell vennünk, hogy a pszichiátriai tünetek a genetikai sérülékenység és a környezeti stressz (kiváltó betegségek) kombinációja. A kezelés magában foglalja a pszichiátria és a neurológia megfelelő nyomon követését. Ezen a ponton, mivel a pajzsmirigybetegség rendeződése ellenére sincs végleges pszichiátriai javulás, azt javasoljuk, hogy a betegnek elektrokonvulzív terápiára lehet szüksége .

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nincsenek érdekellentétek.

A szerzők hozzájárulása

Urias-Uribe Lilibet és Valdez-Solis Emmanuel egyenlő mértékben járultak hozzá a munkához.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Dr. Hugo Morales-Briseño, a Neurológiai Szolgálat és Dr. Jesús Favila, a Pszichiátriai Szolgálat munkatársának a kezeléssel és diagnózissal kapcsolatos tanácsaikért ebben az esetben. Köszönetet mondanak továbbá Victor Rodríguez-Pereznek, Ph.D., a kézirat átnézésében nyújtott segítségéért.