A kontaktlencsékkel összefüggő Pseudomonas keratitis kezelése és kezelése | Presstorms

Bevezetés

Mikrobiális keratitis (MK), a szaruhártya hámvesztése fehérvérsejtek által okozott stromális infiltrációval és a stroma felbomlásával, a szemfelszín egyik védőmechanizmusának megzavarásakor alakul ki. Ez egy látást veszélyeztető állapot, amely gyors és megfelelő kezelést és antibiotikumos kezelést igényel, ha meg akarjuk akadályozni a látásvesztést. A Pseudomonas aeruginosa által okozott MK gyakran összefügg a kontaktlencse viselésével (1. táblázat).1-21 A mikrobiális keratitisre hajlamosító kockázati tényezők a földrajzi elhelyezkedés függvényében változhatnak, és függhetnek a kontaktlencse viselésének penetrációjától. A különbségek a különböző populációkban a citokin-génekben található egynukleotid-polimorfizmusok (SNP-k) előfordulási gyakoriságával is összefügghetnek. Nemrégiben az interleukin (IL)-10 génben található SNP-ket összefüggésbe hozták a MK súlyosságával és hajlamával.22 A fejlődő országokban a szemet ért trauma lehet a domináns kockázati tényező,23 míg a fejlett országokban gyakran a kontaktlencse viselése a legfontosabb kockázati tényező.24 Egy malajziai tanulmány szerint, mivel a P. aeruginosa a talaj, a víz és a növényzet gyakori lakója, bizonyos régiókban a növényzettel kapcsolatos szaruhártya-sérülést követően is ez lehet a fő kórokozó.15

A kontaktlencsékkel kapcsolatos mikrobiális keratitis előfordulását az elmúlt 20 évben becsülték, és szinte állandóan 1/2500 kontaktlencseviselőnél maradt, akik napi viselésű lencsét viselnek (azaz minden este kiveszik a lencsét és fertőtlenítő oldatba helyezik, mielőtt másnap újra felveszik a lencsét), vagy 1/500 viselőnél, ha a lencsét folyamatosan vagy hosszabb ideig viselik (azaz a személy 24 órán keresztül viseli a lencsét, és éjszakára a lencsében alszik).25 Ma már gyakori, hogy a lencseviselők 2 hét vagy 1 hónap viselés után eldobják a lencséket.25 Egy észak-amerikai tanulmányban azt találták, hogy az összes fekélyes keratitisz előfordulása 2,76 volt 10 000 személyévenként (95%-os konfidenciaintervallum: 2,46-3,09), de a kontaktlencsékkel összefüggő keratitisz előfordulása 13,04 volt 10 000 személyévenként (95% CI: 11,13-15,17), 9,31-es korrigált relatív kockázattal (7,42-11,7; P < 0,001) a nem kontaktlencsét viselőkhöz képest.1 Egy másik tanulmány szerint a MK előfordulása 1,1/10 000 fő/év az Egyesült Államokban24 , de egy másik tanulmány szerint Nepálban 79,9/10 000 fő/év volt az előfordulása23 . A terápiás kontaktlencsék esetében a kockázat magasabb, kb. 52/10.000 fő/év.26 A Közel-Keletről keratitis miatt evakuált brit fegyveres erők körében végzett vizsgálat szerint a MK előfordulása 10.000 főre vetítve 35 volt (74%-ban lágy kontaktlencse viseléssel összefüggésben).27

A Pseudomonas fajok (valószínűleg P. aeruginosa) által okozott mikrobiális keratitis esetek százalékos arányát a 2. táblázat mutatja a különböző földrajzi helyekre vonatkozóan.1 1-13,15-18,28-44 Míg a P. aeruginosa/Pseudomonas sp. általában a domináns kórokozó, addig a mérsékelt égövi területeken általában nagyobb a betegséget okozó Gram-pozitív baktériumok előfordulása és kevésbé agresszív keratitis.44 A legtöbb tanulmányban a Pseudomonas sp.-t általában monokultúrában izolálják az MK eseteiből, azonban egy thaiföldi tanulmány kimutatta, hogy a Pseudomonas sp. által okozott MK esetek 46%-ában más Gram-negatív baktériumokat, köztük Escherichia coli, Acinetobacter calcoaceticus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens és Enterobacter sp. is lehetett tenyészteni.16 A P. aeruginosa túlsúlya azonban a kontaktlencsével összefüggő MK során nem mindig tapasztalható. Például annak ellenére, hogy az új-zélandi Wellingtonban végzett vizsgálatban az MK esetek 29,4%-a kontaktlencse viseléssel hozható összefüggésbe, nem jelentettek P. aeruginosa tenyészeteket.19 Az izolált Gram-negatív baktériumok közül a Moraxella sp. volt a domináns (az összes baktériumizolátum 12,5%-a),19 és a Moraxella sp. ilyen túlsúlyáról az új-zélandi Christchurchben végzett vizsgálatból is beszámoltak.45 Az éghajlat is befolyásolhatja a P. aeruginosa keratitis előfordulását. Ausztráliában a P. aeruginosa kontaktlencse okozta mikrobiális keratitis (CLMK) előfordulása a trópusi övezetekben nagyobb, mint a mérsékelt égövben, míg a Serratia marcescens CLMK előfordulása a mérsékelt égövben magasabb44.

A MK klinikai kimenetelének meghatározói közé tartozik a fekélynek a limbustól való távolsága és az elsőként alkalmazott antimikrobás szer minimális gátló koncentrációja (MIC) vagy a legalacsonyabb MIC, ha kombinált terápiát alkalmaztak.5 Egy nagy multicentrikus klinikai vizsgálat indiai és amerikai résztvevőkkel azt mutatta, hogy a P. aeruginosa-fekélyeknél szignifikánsan rosszabb volt a látásélesség, mint a más bakteriális fekélyes betegeknél, de érdekes módon a 3 hónapos legjobb szemüveggel korrigált látásélességben szignifikánsan nagyobb javulást mutattak, mint a más bakteriális fekélyes betegeknél.46A Pseudomonas sp. gyakran társul a legnagyobb fekélyekhez.5

Minden feltételezett MK esetet le kell kaparni mikrobiológiai vizsgálatok céljából, különösen az antibiotikum-rezisztens mikrobák izolálásának növekvő lehetősége miatt. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy gyakran kis fekélyről van szó, és így viszonylag kevés anyag nyerhető. A sebészeti pengével (pl. Bard-Parker penge #15), Kimura spatulával vagy 21-es eldobható tűvel nyert szaruhártya-kaparékot csokoládé agarra, juhvér agarra és tioglikolát húslevesbe kell oltani, és 35°C-on kell inkubálni. Sabouraud-agar lemezeket is kell használni, és ezeket 25°C-on kell tartani a gombák növekedésének fokozása érdekében. A mintákat be lehet oltani nem tápanyag-agarra és agyszív infúziós tápoldatba is. A kisebb (2,0 mm2 -nél kisebb) elváltozások kaparása valószínűleg nem érdemes, és az ilyen elváltozásokkal rendelkező betegek empirikusan kezelhetők. A kaparékokat nemcsak mikrobatenyésztésre kell elküldeni, hanem mikroszkópos tárgylemezekre is kell kenni, és Gram-festéssel (és kálium-hidroxiddal, ha gombás keratitis gyanúja merül fel) kell vizsgálni. Mivel azonban gyakran csak kis mennyiségű anyagról van szó, leggyakrabban a baktériumok és gombák agarlemezeken történő tenyésztését, valamint a Gram-festést alkalmazzák. A következő klinikai paraméterek hasznosak az antibiotikumterápiára adott klinikai válasz nyomon követésében: a sztróma infiltrátum kerületének tompulása, a sztróma infiltrátum sűrűségének csökkenése, a sztrómaödéma és az endotheliális gyulladásos plakkok csökkenése, az elülső kamrai gyulladás csökkenése, a reepithelializáció és a szaruhártya elvékonyodásának megszűnése.

A különböző földrajzi helyeken alkalmazott terápiákat a 3. táblázat tartalmazza.4,5,8,9,12,16,31,39,42,47-49 Általában ciprofloxacinnal (0,3%; vagy más fluorokinolon) végzett monoterápiát alkalmaznak. Súlyos esetekben gentamicin szubkonjunktivális injekciója is alkalmazható.31 A két dúsított antibiotikumkészítmény, az 1,5%-os gentamicin és az 5%-os cefuroxim kombinációja a szaruhártya-fekélyt okozó gyakori bakteriális kórokozók szinte teljes skáláját lefedi. Randomizált, kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a fluorokinolonokkal végzett monoterápia nem rosszabb és kevesebb mellékhatással jár a kombinált terápiához képest50,51. Egy iráni tanulmány az izolátumok antibiotikum-érzékenysége alapján a ceftazidim és amikacin vagy a ceftazidim és ciprofloxacin egyidejű alkalmazását javasolta kezdeti kezelésként, és mivel az összes P. aeruginosa izolátum rezisztens volt a klóramfenikolra, trimetoprimre, vankomicinre és cefazolinra, ezeket az antibiotikumokat valószínűleg nem szabad az adott országban semmilyen empirikus antibiotikum-kezelésbe bevonni.47 Tajvanról41 származó adatok azt mutatják, hogy a ciprofloxacin statisztikailag szignifikánsan hatékonyabb volt a P. aeruginosa ellen, mint a cefazolin és a gentamicin kombinációja. Míg a terápiát leggyakrabban, ha nem is mindig, a tenyésztési eredmények beszerzése előtt kezdik meg, egy Japánból származó tanulmány kimutatta, hogy a terápiás eredmény jobb volt, amikor az antimikrobiális szereket a tenyésztési eredmények alapján választották ki, ami újból hangsúlyozza a tenyésztési vizsgálatok fontosságát.18 Néha a piperacillin/tazobaktám kombináció hatékony lehet a nem reagáló P. aeruginosa MK esetében.52

A szteroidok antibiotikumokkal együtt történő alkalmazása évek óta viták forrása, annak ellenére, hogy egy állatkísérletben kimutatták, hogy a tobramicin és dexametazon kombinációja biztonságos, és a klinikai pontszámok csökkenését és a szaruhártyában lévő baktériumok számának csökkenését eredményezte.53 Egy nemrégiben végzett nagyszabású, multicentrikus klinikai vizsgálat, amelybe Indiában és az Egyesült Államokban élő alanyokat vontak be, azonban azt találta, hogy a moxifloxacin prednizolon-foszfáttal kombinált alkalmazása nem javította az általános klinikai eredményt.46

A Pseudomonas sp. antibiotikumokkal szembeni érzékenységét földrajzi régiók szerint a 4. táblázat mutatja.2,7,8,16,20,21,28-31,35,37,40-42,47,54 Általában a P. aeruginosa érzékeny a fluorokinolonokra, de vannak jelentések multirezisztens P. aeruginosa-ról. aeruginosa törzsekről, például Ausztráliából, ahol a törzsek rezisztensek voltak ciprofloxacinra, gentamicinre, tobramicinre és amikacinra, de érzékenyek voltak ceftazidimre, imipenemre, meropenemre és timentinre55. A különböző antibiotikum-osztályok P. aeruginosa elleni lehetséges szinergista aktivitását vizsgáló legújabb adatok azt mutatták, hogy a meropenem/ciprofloxacin kombináció adta a legalacsonyabb átlagos frakcionált gátló koncentrációt (azaz a legjobb szinergiát) a P. aeruginosa ellen. aeruginosa izolátumok esetében, az izolátumok 90%-a additív vagy szinergista hatást mutatott56 , így ez ígéretes terápia lehet a rezisztensebb törzsek esetében.

A 3. és és44. táblázat összehasonlítása azt mutatja, hogy a ciprofloxacin a leggyakrabban felírt antibiotikum az MK kezelésére Irakban, azonban a Pseudomonas sp. csak 62%-a érzékeny rá. Hasonlóképpen Indiában a tobramicin az egyik leggyakrabban felírt antibiotikum, de a Pseudomonas sp. mindössze 30%-a érzékeny rá. Ez eltér a többi földrajzi helyen leggyakrabban felírt kezelésektől, amelyek >95%-ban hatékonyak. Bár a helyileg alkalmazott antibiotikumok érzékenységére vagy rezisztenciájára nincsenek valódi határértékek, talán fontos, hogy azokban az országokban, ahol a P. aeruginosa látszólag rezisztens törzsei nagy számban fordulnak elő, nagyon gondosan figyelemmel kísérjék az MK klinikai kimenetelét.

Összefoglalva, a Pseudomonas sp. (túlnyomórészt P. aeruginosa) gyakran izolálható a kontaktlencsék által kiváltott mikrobiális keratitis eseteiből. A betegség kezelésére leggyakrabban alkalmazott terápiák vagy a fluorokinolon monoterápia, vagy a dúsított aminoglikozidok. A kontaktlencse okozta MK-ból izolált P. aeruginosa törzsek általában még érzékenyek ezekre az antibiotikumokra, de az érzékenységben földrajzi különbségek vannak, amelyeket figyelembe kell venni a kezelési lehetőségek ajánlásakor.