Az obstruktív alvási apnoe (OSA) kezelése az elmúlt évtizedben folyamatos változáson ment keresztül. Míg a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) hosszú évekig többé-kevésbé az egyetlen hatékony kezelés volt, a tájkép változóban van a különböző hatékonyságú kezelési alternatívák növekvő számával és a személyre szabott ellátás felé való elmozdulással. Az orális készülékterápiát egyre inkább az OSA életképes kezelési alternatívájaként ismerik el. A klinikai gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott orális készülék a mandibuláris előretolt sín (MAS), amely jelenleg az enyhe és közepesen súlyos OSA-betegek, valamint a CPAP-terápiát nem tűrő vagy elutasító súlyos OSA-betegek kezelésére javallt. A MAS egyre szélesebb körű alkalmazása felé történő klinikai elmozdulást a növekvő evidenciaalap támasztja alá, amely az enyhe és súlyos OSA teljes spektrumában jó kezelési hatékonyságot és a betegek nagyobb preferenciáját állapította meg e kezelési forma iránt. Bár ez jó előjel a kezeléshez való ragaszkodás és a kezelési eredmények javítása szempontjából, a klinikusok és a betegek körében némi aggodalom tapasztalható a hosszú távú mellékhatásokkal kapcsolatban.
Számos tanulmány kimutatta, hogy a fogazatban idővel kisebb, általában szubklinikai változások jelennek meg.1,2 Az ezen változások megjelenésével és időbeli lefolyásával kapcsolatos részletek kevéssé ismertek. Ezért Pliska és munkatársai3 tanulmánya a JCSM e számában üdvözlendő kiegészítése az irodalomnak. Ez a mérföldkőnek számító longitudinális vizsgálat, amely az eddig publikált leghosszabb követéses vizsgálatot jelenti, a fogászati vizsgálati gipszek elemzése alapján dokumentálta az okklúzió klinikailag jelentős változásait, amelyek a MAS használatának átlagosan 11 éve alatt progresszívan alakultak. 77 beteget (62 férfi, átlagos BMI 29 kg/m2 ), köztük horkolókat és az OSA súlyosságának széles spektrumát mutató betegeket vizsgáltak, és megállapították, hogy jelentősen csökkent a túlharapás (2,3 ± 1,6 mm), a túlnyúlás (1,9 ± 1,9 mm) és az alsó állkapocstömörség (1,3 ± 1,8 mm). Érdekes módon szignifikáns növekedést találtak a mandibuláris interkaninális (0,7 ± 1,5 mm) és intermoláris szélességben (1,1 ± 1,4 mm). A betegek felénél kialakult a hátsó nyitott harapás, amelyet úgy definiáltak, hogy legalább 2 hátsó fogon megszűnt az okkluzális kontaktus. Ezenkívül a csoport 62%-ánál (48/77) legalább egy elülső keresztharapás is kialakult, átlagosan 4 fogat figyeltek meg.
Ez a tanulmány e szerzők és mások korábbi munkáira épül.1,2 Az ebben a tanulmányban leírt, több mint egy évtizedes MAS-használattal összefüggő túlharapás (2,3 mm) és túlnyúlás (1,9 mm) változásának nagysága nagyobb, mint a korábbi hosszú távú (> 5 év) tanulmányokban. A korábbi tanulmányokkal ellentétben azonban ez a tanulmány rávilágít arra, hogy a fogászati mellékhatások észlelhető változásai nem állnak meg vagy érnek el egy észlelhető végpontot, hanem a MAS-használat során folyamatosan fennállnak. A fogászati okklúzióban progresszív változásokat figyeltek meg: a túlharapás és az alsó állkapocs intermoláris távolsága az idő múlásával kevésbé csökkent, míg a túlnyúlás, az alsó állkapocs intercaninus távolsága és az alsó ív zsúfoltsága állandó ütemben csökkent.
A CPAP-terápiához hasonlóan a MAS hatékonyságát is befolyásolja az adherencia. A MAS használatának motivációja kényes egyensúlyt jelent a páciens terápiás hatékonyság, a kényelem és a mellékhatások megítélése között. Bár ez a tanulmány rávilágít a MAS használatával progresszívan bekövetkező fogászati okkluzális változásokra, a beteg harapás változásainak a hosszú távú adherenciára gyakorolt hatását nem vizsgálták külön. A leírt hátsó nyitott harapások magas aránya és a túlharapás/túlharapás változásának nagysága feltételezhetően befolyásolja a funkcionális okklúziót, az esztétikát és a beszédet, de ez kevéssé ismert, és további kutatást igényel. A CPAP-terápiához képest gyengébb hatékonysága ellenére úgy gondolják, hogy a betegek általában fogékonyabbak a MAS-kezelésre annak könnyű használhatósága, nem invazív jellege és hordozhatósága miatt. Ezt a meggyőződést alátámasztja, hogy egy nemrégiben végzett, objektív compliance-monitort alkalmazó vizsgálat a CPAP-kezeléshez képest nagyobb compliance-ről (82% a 3 hónapos követéskor) és napi használatról (átlagosan 6,6 ± 1,3 óra/nap) számolt be a MAS-terápia esetében4. Így, mint egy kétélű kard, a rosszabb MAS-megfelelést a harapást megváltoztató hatások okozhatják, míg a jobb megfelelés és a MAS fokozott használata progresszív és folyamatos harapásváltozásokkal járhat.
A Pliska és munkatársai vizsgálatában3 az overjet teljes változása szignifikáns, bár gyenge korrelációt mutatott a kezdeti AHI-vel (r = 0,28), ami arra utal, hogy ez összefügghet az OSA súlyosságának növekedésével járó nagyobb mértékű mandibuláris előrehaladással. Számos tanulmány dokumentálta a MAS-terápia terápiás hatékonyságának javulását a mandibula előrehaladásának növekedésével. Általánosságban azonban úgy gondolják, hogy a nagyobb mértékű mandibuláris protrúzió fokozott mellékhatásokhoz és rosszabb MAS-megfeleléshez vezethet. Ez nem meglepő, mivel Cohen-Levy és munkatársai közel lineáris összefüggésről számoltak be a növekvő erőkkel, akik 1,5 N/mm erőhatást regisztráltak a mandibuláris protrúzió növekedésével.5 Mindazonáltal az optimális kezelési eredményekhez szükséges mandibuláris előrehaladás mértéke ellentmondásos, és nagy a szórás. Az alvás közbeni távvezérelt mandibuláris pozicionálóval elért legújabb eredmények azonban prospektív módon azonosították a MAS-terápiára alkalmas kedvező jelölteket, akiknek ráadásul lehetőségük van a hatékony célprotrúziós pozíció meghatározására.6 Ez a fejlesztés kulcsfontosságúnak bizonyulhat a jobb betegkiválasztás, a hosszabb távú MAS-megfelelés fokozása és a harapásváltozás kockázatának csökkentése szempontjából.
A Pliska és munkatársai tanulmány3 kizárólag a MAS egy termoplasztikus típusával foglalkozott, és a szerzők szerint a megfigyelt fogászati változások valószínűleg minden MAS készülékre általánosíthatóak. Valószínűnek tűnik azonban, hogy ugyanúgy, ahogyan az eszköz kialakítása befolyásolja a kezelés hatékonyságát és megfelelőségét, ugyanúgy befolyásolja a harapásváltozás valószínűségét is. Például azt javasolták, hogy a fogazatot újrarendező hibrid ortodontikus MAS alkalmazása megelőzően ellensúlyozhatja a várhatóan bekövetkező kedvezőtlen harapásváltozásokat.7 E hipotézis alátámasztására ez a tanulmány azt az elképzelést is felveti, hogy a páciens alapfogazata alapján megjósolhatóak a konkrét várható okkluzális változások. Mindazonáltal a fogászati mellékhatások elkerülése érdekében az alsó állkapocs előrehaladása érdekében javasolták az ortodontikus mini-implantátumokkal történő vázhorgonyzást.8 A craniofaciális morfológia szerepe a MAS fogászati változásokban azonban még mindig nem világos, és a jövőbeli kutatások feltárhatják, hogy bizonyos craniofaciális fenotípusok hajlamosak-e több fogászati változásra.
Összefoglalva, összetett kapcsolat áll fenn a MAS terápia észlelt terápiás előnyei, a fogászati mellékhatások és az állkapocsprotrúzió mértéke között, ami végső soron befolyásolhatja a MAS kezelés eredményeit és a MAS hosszabb távú ragaszkodását. A MAS-kezeléssel járó progresszív és folyamatos fogászati változásokra vonatkozó megállapítások hangsúlyozzák a betegek jobb oktatásának, a tájékozott beleegyezésnek és a MAS-betegek hosszabb távú kezelésének szisztematikus protokolljainak szükségességét egy krónikus betegségkezelési modell részeként. Ez alátámasztja a megfelelő fogászati alvásgyógyászati képzéssel rendelkező, a MAS mellékhatásainak hosszú távú kezelése iránt elkötelezett fogorvos kulcsszerepét egy multidiszciplináris csapat részeként. A személyre szabott fogászati alvásgondozás a jövőben magában foglalja a kedvezőtlen harapásváltozásokra érzékenyebb specifikus koponya- és fogászati fenotípusok és genotípusok jobb megértését. A MAS-terápiára alkalmas jelöltek, az optimális terápiás hatékonysághoz szükséges állkapocsprotrúzió szintjének és a harapásváltozás kockázatának azonosítására összpontosító további kutatások indokoltak, és az ORANGE hálózat közös erőfeszítései reményt adnak arra, hogy a nem túl távoli jövőben választ kapunk.9
.