Motoros koordináció és egyensúly
A hemiparézisben szenvedő betegeknél az alsó végtagok motoros koordinációja károsodott a stroke után,69 és összefügg az egyensúly és a járás károsodásával.70 A motoros koordináció javítása ezért a terápiák fontos célpontja. A motoros koordinációnak azonban nincs egyértelmű definíciója, és a standardizált teszteket sem alkalmazzák következetesen. Általános értelemben a motoros koordináció vagy ügyesség a motoros feladat pontos, gyors és kontrollált végrehajtásának képességére utal.71 Krasovsky és munkatársai részletesebb definíciót javasoltak, amely figyelembe veszi a mozgás térbeli és időbeli komponenseit: “a különböző testrészek vagy ízületek közötti kontextusfüggő és fázisfüggő ciklikus kapcsolat fenntartásának képessége mind a térbeli, mind az időbeli tartományokban.”72 Áttekintésükben a károsodott mozgáskoordináció végeredménye a motoros mozgások csökkent sebessége, ereje és pontossága volt, amelyet a stroke utáni csökkent szupraspinalis meghajtás és az ehhez kapcsolódó hatáskonstelláció okozott, mint például a fokozott rekurrens gátlás, a fokozott kokontrakció és a hemiparetikus izmok remodelling-változásai, mint például a gyors rángású motoros egységek számának csökkenése és a II. típusú rostok fokozott sorvadása.
Amint a definícióból látható, a mozgáskoordináció mérése a sebességet és a minőséget fogja értékelni bizonyos mozgások végrehajtása során. Ezek a mérések magukban foglalják a járásszimmetria térbeli és időbeli mutatóit, az alsó végtag vagy az axiális szegmens elmozdulásának keresztkorrelációit, a sebesség- vagy gyorsulási pályákat, vagy a relatív fázis mérését.73 Két egyszerű klinikai példa az ujjal az orrhoz teszt a felső végtag esetében és a saroktól a lábszárig teszt az alsó végtag esetében. A motoros koordinációt az egyensúly, a járási sebesség és az állóképesség globálisabb tesztjei is tükrözik. Az alsó végtagok motoros koordinációjának speciális értékelésére kifejlesztették az alsó végtagi motoros koordinációs tesztet (LEMOCOT), amely az alsó végtagok motoros koordinációjának pontosabb értékelésére szolgál. A teszt során a vizsgálati személyeknek felváltva kell megérinteniük a lábukkal egy proximális és egy distális célpontot a padlón, a lehető leggyorsabban és legpontosabban, 20 másodperc alatt, ülő helyzetben74. Jó konvergens konstruktív validitással rendelkezik az alsó végtagok motoros funkciójával (FMA), az egyensúlyérzékkel (Berg Balance Scale) és a járási sebességgel (5 m-es séta teszt), és jó diszkrimináns validitással a különböző környezetben (otthon, idősek otthonában vagy hosszú távú gondozásban) élő személyek esetében.74
A stroke-ot követő járáskoordinációt célzó rehabilitációs beavatkozások áttekintésében a látott különböző beavatkozásokat négy kategóriába sorolták: (1) a járás feladatspecifikus gyakorlása, (2) boka-láb ortézisek (AFO) vagy funkcionális elektromos stimuláció (FES), (3) auditív cueing és (4) testmozgás.73 A testmozgás és az AFO/FES beavatkozások a koordinációt a károsodás kezelésével kívánták javítani, míg a feladatspecifikus gyakorlás és az auditív cueing a koordinációt a tevékenység ismétlésével történő agykérgi reorganizáció ösztönzésével igyekezett javítani. E kategóriák közül az auditív cueing és a feladatspecifikus gyakorlás pozitívan befolyásolta a járáskoordinációt a stroke után; azonban az összesített tanulmányok közül sok kis mintaméretű volt, kényelmi mintákat választott, és nem randomizált tervezésű.
A motoros koordináció az egyensúlyhoz is kapcsolódik. Az egyensúly vagy poszturális kontroll a súlypontnak a támaszponton belüli megtartásának képességére utal, és az érzékszervi bemenet, az idegi feldolgozás és a motoros kimenet (erő és motoros koordináció) közötti hatékony kölcsönhatásoktól függ. Az egyensúlyszabályozás több testrendszer kölcsönhatásán keresztül valósul meg, és több mechanizmustól függ: (1) szenzoros folyamatok és azok integrációja (szenzoros afferensek), (2) biomechanikai korlátok, (3) mozgásstratégiák, (4) kognitív feldolgozás és (5) a vertikalitás érzékelése.75 A szenzoros folyamatok és azok integrációja a három fő szenzoros mechanizmust – szomatoszenzoros, vizuális és vestibuláris – foglalja magában. Egészséges egyéneknél a szomatoszenzoros afferensek a testtartási kontroll fenntartásához szükséges információk mintegy 70%-át adják; a vestibuláris afferensek 20%-kal járulnak hozzá; a vizuális input pedig 10%-kal.76 A stroke utáni betegeknél, akiknek az alsó végtag proprioceptív károsodása van, nagyobb mértékben támaszkodhatnak a vizuális és vestibuláris rendszerekre a testtartási kontroll fenntartásában. Ez példa a szenzoros újrasúlyozásra.77 A biomechanikai korlátozásokra példa a csökkent izomerő, a mozgástartomány, a fokozott tónus és a károsodott izomkontroll. Az egyensúly helyreállítására három mozgásstratégiát használnak: a bokastratégiát, amely elsősorban a boka plantáris és dorsiflexorát használja (enyhe kilengés esetén használatos),78 a csípőstratégiát, amely elsősorban a csípő- és törzsizmokat használja (nagyobb vagy gyorsabb zavar esetén használatos, mint amit a bokastratégia kezelni tud), és a lépési stratégiát (a támaszpont áthelyezése a mozgó súlyponthoz igazodva).79 A kognitív feldolgozás az érzékszervi bemenet és a kognitív elemek, például a figyelem, a tapasztalat és a szándék integrációjára utal. A vertikalitás érzékelése a test függőleges helyzetének érzékelése, és a szomatoszenzoros, vestibuláris és vizuális információk CNS integrációjától függ.
Az egyensúlyt olyan funkcionális tesztekkel lehet mérni, mint a BBS, a TUGT, a Tinetti Assessment Tool, a Functional Reach Test, az FMA-Balance alskála, a Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), a Dynamic Gait Index, a Multidirectional Reach Test, a Activities-Specific Balance Confidence Scale és a Fullerton Balance Scale.80 Ezek a tesztek kevés felszerelést igényelnek és könnyen elvégezhetők, de korlátozottak abban, hogy nem érzékenyek az apró változásokra, hajlamosak a plafonhatásra, és szubjektív jellegűek. Az egyensúly laboratóriumi mérése erőmérő platformok és gyorsulásmérők alkalmazásával objektívebb és érzékenyebb az egyensúly mérésében, mint a funkcionális tesztek. A poszturográfia erőplatformokat használ a test mozgásának érzékelésére, és így a statikus és dinamikus egyensúlyt befolyásoló erők értékelésére használható.81 A gyorsulásmérők a testrészek mozgássebességét és gyorsulását mérik a függőleges, vízszintes és keresztirányú tengelyben, és a járás, a testtartás és a testtartás változásainak értékelésére használhatók.82
A stroke-betegeknél – az idősek általános populációjához képest – az akut fekvőbeteg-rehabilitációs fázisban (főként transzferek során)83 , valamint a közösségben élő krónikus fázisban (főként a járás során)84 az egyensúlyt többféle károsodás befolyásolja a stroke után; a motoros hiányosságoktól, a szomatoszenzoros károsodásoktól, a motoros koordinációtól a szükséges kognitív feldolgozásig. Az egyensúly gyakori célpontja a terápiáknak, és az egyensúly különböző aspektusait célzó technikák széles skáláját dolgozták ki. Az instabil felületen való állás növeli az egyensúly fenntartásának nehézségét, stimulálja a szomatoszenzoros rendszert, edzi a testtartás koordinációját, és úgy találták, hogy javítja az egyensúlyt a stroke-betegeknél.85 A törzskontrollt célzó terápiák szintén javítják az egyensúlyt, mivel a törzs részt vesz a testtartás szabályozásában azáltal, hogy felkészíti a testet a végtagok gravitációval szembeni mozgására, a súlypont mozgásának elsimításában és a test új testtartásba való könnyített mozgásában.86 A kettős feladat tréning egy másik, az egyensúlyra pozitív eredményeket hozó technika, amely két feladat egyidejű elvégzését foglalja magában, mint például a járás vagy az egyensúly tréningje egy kognitív feladat vagy egy másik motoros feladat (például a felső végtagok bevonásával) elvégzése közben, a kettős feladat-interferencia egyensúlyra gyakorolt hatásának kezelésére.87 Az erőplatformokon végzett egyensúlytréning, amely képes követni a beteg súlypontját a súly- vagy testtartásváltás során, valós időben adott vizuális visszajelzéssel, amely lehetővé teszi a korrekciós stratégiákat, bizonyítottan javítja az egyensúlyt krónikus stroke-os betegeknél.88
.