Technikai megfontolások
A termikus ablációt úgy végzik, hogy tűapplikátorokat helyeznek a vesetumorok belsejébe, hogy halálos hőmérsékletet hozzanak létre az ablációs zóna által körülvett daganatos szövetekben . A krioabláció és a rádiófrekvenciás abláció a leggyakoribb módszerek (6).
A szonda méretének és kialakításának finomításával a perkután képvezérelt megközelítés előnyösebb lehet a laparoszkópos megközelítéssel szemben a termikus ablációhoz, mivel az eljáráshoz kapcsolódó morbiditás alacsonyabb lenne (7) (1-3. ábra).
1. ábra MR-kép, T2 szekvencia. Nyíl: Biopsziával igazolt 2,2 cm-es tiszta sejtes karcinóma a bal vesén.
2. ábra Intervenciós CT-felvétel. Krioabláció két krioszondával a céllézión belül. Szaggatott kör: a jéggolyó széle.
3. ábra MR-kép, T1 posztkontrasztos megfigyelés két évvel az abláció után. Nyíl: Visszahúzódott és nem erősödő ablációs zóna, amely a sikeres kezelést ábrázolja.
Történetileg a perkután ablációt a posterolaterális vese kis, exofitikus daganataiban szenvedő betegeknek tartották fenn. A krioabláció és az elmozdulási technikák (8) (pl. hidrodissectio és pneumodissectio – folyadék vagy gáz infúziója egy kis kaliberű katéteren keresztül, amelyet képi irányítás mellett helyeznek el ) fokozott alkalmazása azonban jelentősen kibővítette a perkután sikeresen kezelhető vesedaganatok számát, beleértve a nagyobb tumorokat, a centrális tumorokat és a vesén belül nehezebben hozzáférhető helyeken lévő tumorokat (9).
A rádiófrekvenciás abláció helyett a krioabláció jelentős ígéretet mutatott ezeknek a nagyobb és összetettebb vesedaganatoknak a kezelésében (9).
Amint a neve is mutatja, a krioabláció alacsony hőmérsékletre támaszkodik a sejthalál előidézéséhez. A krioabláció folyamata a Joule-Tomson-effektusnak engedelmeskedik, amelynek során egyes gázok (pl. argon) tágulása egy tűszerű kamrában (a krioszondában) az antennacsúcs közelében hőelvezetőt hoz létre, amely a szondát -160 ºC-os vagy annál hidegebb hőmérsékletre hűti (10). A sejtek halálos izotermája -20ºC és -40ºC között van. A lassú fagyasztás sejten belüli jégkristályokat, a gyors fagyasztás pedig sejten kívüli jégkristályokat hoz létre. Mindkét folyamat sejtpusztulást idéz elő különböző sejtszintű mechanizmusok révén. Ezen kívül a fagyasztási-olvasztási ciklusok sejtdehidrációt, membránrepedést, vaszkuláris trombózist és tumorsejt apoptózist idézhetnek elő (11).
A tumornak a gyűjtőrendszerhez való közelsége a krioabláció relatív ellenjavallatát jelentheti az urotheliális sérülés veszélye miatt, és húgyvezetéki szűkületekről számoltak be, különösen a medialis alsó pólusban lévő tumorok esetében (10).
A gyűjtőrendszer retrográd meleg sóoldatos öblítésével és a jéggolyós monitorozás során az ureter nagyon megbízható azonosításával járó ureterstent elhelyezése mérsékelheti ezt a kockázatot (12).
A calycealis struktúrákba vagy a medence intrarenalis gyűjtőrendszerébe történő fagyasztás a hosszabb távú követés során nem okozott nyilvánvaló szűkületeket vagy érsérüléseket, hasonlóan a korábbi állati adatokhoz (13). Az ablációs zónának a nagy központi erek általi relatív felmelegedése korlátozhatja a citocidális hőmérséklet elérésének képességét a központi tumor peremén, és agresszívabb kezelésre van szükség nagyobb méretű krioszondákkal és nagyobb jéggolyómaradvánnyal (14).
A szövődmények minimalizálása és a terápiás hatékonyság maximalizálása érdekében a jelölt beteg kis vesetömegének gondos, a beavatkozás előtti keresztmetszeti képalkotó értékelésére van szükség. A beavatkozás tervezéséhez egy praktikus algoritmust, az ABLATE-t javasolták, amely a következő tumorjellemzőket veszi figyelembe:
A, a tumor axiális átmérője; B, a bél közelsége; L, elhelyezkedés a vesén belül; A, szomszédság az ureterrel; T, érintkezés a vese sinus zsírjával; és E, endofitikus vagy exofitikus helyzet (15).
A tumor jellemzői közül a vesetömeg mérete a legfontosabb tényező a helyi tumorkontroll elérésében ablációval (16). Ez elsősorban a legtöbb ablációs eszköz által generált ablációs zónák szövetének kis méretével és a kezelés során a méret monitorozásának bizonyos korlátaival függ össze. Ebből a szempontból a krioabláció jobb, mint az RFA, mivel a jéggolyó könnyen ábrázolható a CT-felvételen, így a kezelés volumene jobban kiszámítható. A jéggolyó mérete és alakja manipulálható több, szinergikusan működő krioszondával (10).
A tumor endofitikus elhelyezkedése (a tumort teljesen körülveszi a vese parenchima) megnehezítheti az ablációs eljárásokat, és összefüggésbe hozható a helyi kezelés sikertelenségének növekedésével. Gupta és munkatársai (17) technikai sikertelenségről vagy kiújulásról számoltak be az átlagos 18 hónapos követés során 46 endofitikus tumorból hét (15,2%), míg 117 nem endofitikus tumorból öt (4,3%) ablációval kezelt tumor esetében (p=0,016). A kis endofitikus vesetumorok, amelyek intraprocedurális, nem megerősített CT-vel nem mutathatók ki biztosan, különösen nagy kihívást jelentenek a kezelés során.
Az endofitikus tumorok lokalizálásában segíthet az ultrahangos irányítás, az ultrahang-CT vagy az ultrahang-MRI fúziós irányítás vagy az intravénás kontrasztanyag (jodinát a CT esetében és mikrobuborékok az ultrahang esetében) alkalmazása.
A vesetumorok elhelyezkedését illetően az abláció előtt figyelembe veendő fontos lehetséges szövődmény az idegsérülés, amely postablatív neuralgiához és paresztéziához vezethet. A veseabláció tervezésével összefüggésben figyelembe kell venni a bordaközi idegek, a nervus genitofemoralis és az oldalsó femoralis cutanus idegek helyzetét. A major psoas izom közelében elhelyezkedő hátsó tömegek ablációja felhívja a figyelmet a genitofemorális ideg károsodásának veszélyére, ami krónikus fájdalmat, érzékenységet és csökkent érzékenységet eredményez az ipsilaterális ágyék bőrterületén (18). Az elmozdulási technikák (pl. hidrodissectio és a krioszonda nyélének karként való megnyomása) elmozdíthatják a psoas daganatát, csökkentve az idegi sérülések kockázatát (19).