Frontiers | A hipnotizálhatóság komplex szerepe a fájdalom kognitív kontrolljában | Pszichológia

Ez a véleménycikk a hipnotizálhatóság szerepével foglalkozik a fájdalom kognitív kontrollját szolgáló fájdalomcsillapítási javaslatok hatékonyságában és annak fiziológiai korrelátumaiban.

A hipnotizálhatóság egy többdimenziós tulajdonság, amely magában foglalja a szuggesztibilitást (Raz, 2007) és egyéb jellemzőket, mint például a fantáziálásra való hajlam, a meghatározott feladatokban/mentális képekben való mély elmerüléshez való hozzáállás (Green és Lynn, 2011; Dasse et al, 2015), erős funkcionális egyenértékűség a képzelet és az észlelés között (Papalia et al., 2014; Santarcangelo, 2014; Ibanez-Marcelo et al., 2018). Előre jelzi a szuggesztiók elfogadására való hajlamot (Green et al., 2005; Elkins et al., 2015), és skálákkal mérik, így az általános populációt magas (magas, kb. 15%), közepes (közepes, kb. 70%) és alacsony (alacsony, kb. 15%) hipnózisra való fogékonyságba sorolják (De Pascalis et al., 2000). A szokásos tudatállapotban és specifikus szuggesztiók hiányában a hipnotizálhatóság különböző szintjei különböző agyi (Landry et al., 2017), kisagyi (Bocci et al., 2017; Picerni et al., 2018), szenzomotoros és kardiovaszkuláris jellemzőkkel (Santarcangelo és Scattina, 2016).

A cikk az μ1 opioidreceptorok hipnotizálhatósággal összefüggő polimorfizmusára vonatkozó új eredmények alapján ismerteti a fájdalomcsillapítás explicit szuggesztiói és a fájdalomcsillapítás elvárása (Huber és mtsai., 2013; De Pascalis és Scacchia, 2016) közötti kölcsönhatást (Presciuttini és mtsai., 2018). Emellett a tanulmány beszámol a hipnotizálhatóság és a kognitív-emocionális jellemzők (Madeo et al., 2015; Jensen et al., 2016) megfigyelt együttes hatásáról, amelyet a viselkedésgátlási/aktivációs rendszer (BIS/BAS) (Gray, 1990) és az interocepció/interoceptív tudatosság (Sebastiani et al., 2018; Varanini et al., 2018) konceptualizálnak a fájdalomra. Végül a dolgozat azt javasolja, hogy a hipnotizálhatóságnak a fájdalom modulációjában betöltött komplex szerepében szerepet játszhatnak a magaslati szalienciahálózat -insula, cinguláris és prefrontális kéreg (Landry et al., 2017) – és a kisagy (Bocci et al., 2017; Picerni et al., 2018) megfigyelt morfofunkcionális sajátosságai. Ezzel kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy bár a hipnotizálhatóság megközelítőleg stabil egyéni tulajdonság, az olyan szociokognitív tényezők, mint a kapcsolati diszpozíció és az elvárások manipulálása módosíthatják a szuggesztiók hatékonyságát (Kirsch, 2018). Néhány ilyen tényező lehetséges biológiai szubsztrátjai, például a hipnotikus beavatkozások során felszabaduló oxitocn, mostanában jelennek meg (Kasos és mtsai., 2018).

Hypnotizálhatóság és a szuggesztiók analgetikus hatása

A szuggesztiók olyan explicit utasítások, amelyek célja az észlelés, az emlékezet és a viselkedés módosítása (Braffman és Kirsch, 1999). A fájdalomcsillapításra irányuló szuggesztiókat széles körben alkalmazzák a fájdalom kognitív kontrolljában való hatékonyságuk miatt, ami az alanyok hipnotizálhatósági pontszámai alapján előre jelezhető (Dillworth et al., 2012; Enea et al., 2014; Koban et al., 2017).

A hipnotizálhatósági pontszámok előre jelzik a fájdalomcsillapításra irányuló szuggesztiók hatékonyságát mind a hétköznapi tudatállapotban – azaz a hipnotikus indukciós eljárás hiányában -, mind hipnózisban (Milling és mtsai., 2005; Derbyshire és mtsai., 2009; Meyer és Lynn, 2011). A fájdalomcsillapításra vonatkozó explicit szuggesztiók társulhatnak vagy nem társulhatnak a relaxációra és a kellemes képalkotásra vonatkozó utasításokkal (Zachariae és Bjerring, 1994; Carlson és mtsai., 2017; Hamlin és Robertson, 2017). A személyre szabott javaslatok (Berna és mtsai., 2012; Koban és mtsai., 2017) minden egyes beteg számára az ő preferenciái szerint készíthetők, és a fájdalom szenzoros (Hofbauer és mtsai., 2001) vagy kognitív-affektív dimenziójára (Rainville és mtsai., 1997) vagy mindkettőre irányulhatnak (Feldman, 2009). Idegképalkotó vizsgálatok (Del Casale és mtsai., 2015) kimutatták, hogy a fájdalomcsillapításra vonatkozó javaslatok a magasban modulálják a fájdalommátrix régiói közötti funkcionális kapcsolódást, mivel képesek módosítani a fájdalomérzékelést, a fájdalomra való figyelmet, a védekező válaszokat és a fájdalomélmény és a viselkedés bármely más komponensét (Faymonville és mtsai., 2003; Zeev-Wolf és mtsai., 2016). EEG- és EMG-vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a magasban a fájdalomcsillapításra irányuló javaslatok csökkentik a fájdalmat és mind az agykérgi aktivitást (De Pascalis et al., 1999, 2015; Valentini et al., 2013), mind a nociceptív reflexeket (Kiernan et al., 1995; Danziger et al., 1998). A médiumok is reagálhatnak a fájdalomcsillapításra irányuló javaslatokra, bár kisebb mértékben (Fidanza et al., 2017). Ezáltal a szuggesztió által kiváltott fájdalomcsillapításban részesülő alanyok száma az általános populáció 15-85%-ára nő (Montgomery et al., 2002a,b; Milling et al, 2006, 2007).

Hypnotizálhatóság és a fájdalomcsillapítás elvárása

A magasak nemcsak a fájdalomcsillapítás explicit szuggesztiójára, hanem a kondicionált fájdalomcsillapításra, vagyis a diffúz károsító gátló kontrollra is jobban reagálnak, mint a mélyek és a közepesek (Sandrini et al., 2000; Fidanza et al., 2017), amelyet az endogén opioidok közvetítenek (Granot et al., 2008). Ez azt sugallja, hogy a várakozás-indukált mechanizmusok, amelyek hatékonyabbak a magasban, mint a mélyben, a kondicionált fájdalomcsillapítást fenntartó mechanizmusokhoz kapcsolódnak. Ugyanakkor a magas vérnyomásban a fájdalomcsillapítás elvárása nem magyarázza teljes mértékben a szuggesztió indukálta analgéziát (Gearan és Kirsch, 1993), és nem valószínű, hogy a fájdalomcsillapítás elvárását opioid mechanizmusok tartanák fenn, ellentétben az általános populációval (Amanzio és Benedetti, 1999; Benedetti et al., 1999; Petrovic et al., 2002; Zubieta et al., 2005; Scott et al., 2008; Babel et al., 2017). Valójában nemcsak a javaslatok hatását nem szünteti meg a naloxon (Moret és mtsai., 1991), hanem ezen túlmenően a magasoknál megjelenik az μ1 polimorfizmus (Presciuttini és mtsai., 2018), amelyről kiderült, hogy alacsony ópiátérzékenységgel, alacsony placebóválasztással (Trescot és Faynboym, 2014; Bartošová és mtsai., 2015; Peciña és Zubieta, 2015) és nagyobb ópiátfogyasztással társul a műtét utáni időszakban (Zhang és mtsai, 2005; Boswell et al., 2013; Sia et al., 2013; Ren et al., 2015) és rákos fájdalom (Gong et al., 2013; Wan et al., 2015; Yao et al., 2015).

A fájdalom az általános populációban a “fájdalommátrix” aktivációjának és funkcionális konnektivitásának modulációjával jár, amely a fájdalom varionális dimenzióit fenntartó agyi régió (Legrain et al., 2011). Ide tartoznak az elsődleges és másodlagos szomatoszenzoros területek, az insula és az elülső cinguláris kéreg. A fájdalom megjelenése az e területek közötti információáramlástól és integrációtól függ, és az egyéni jellemzők és a kontextus függvénye (Iannetti és Mouraux, 2010).

Az explicit javaslatok és a placeboválaszok egyaránt top-down mechanizmusoknak köszönhetőek (Zunhammer et al., 2018), de kimutatták, hogy az elvárás-indukált placebóra adott hasonló szubjektív válaszok megfelelésében a magas és a mélypontok ellentétes aktivitási mintázatokat és funkcionális konnektivitást mutatnak (Huber et al., 2013). Valójában az előbbiek csökkent funkcionális konnektivitást mutatnak a jobb dorsolaterális prefrontális kéreg (rDLPC) és az anterior midcinguláris / mediális prefrontális kéreg, a bal alsó frontális gyrus és a jobb kisagy között. Ezenkívül a placeboanalgézia csak a thalamus, a bazális ganglionok, a bal oldali prekuneus és a kétoldali temporális gyrus deaktivációjával jár együtt a magasban. A megfigyelt különbségek összhangban vannak a korábbi eredményekkel, amelyek szerint az általános populációban a placeboanalgéziát az érzelmi folyamatok szabályozásában részt vevő áramkörök tartják fenn (Amanzio és mtsai., 2011).

A klinikai beavatkozások szempontjából lényeges megfigyelés azonban, hogy egy relaxációt vagy figyelemelterelést és fájdalomcsillapításra vonatkozó szuggesztiókat tartalmazó kísérleti ülés modulálja a fájdalomélményt az alacsony hipnotizálhatósági pontszámú krónikus fájdalompácienseknél is (Carli és mtsai., 2008). Ez nem kérdőjelezi meg a hipnotizálhatóság prediktív szerepét, mivel az alacsony analgézia nem időhöz kötött a szuggesztiókkal. Ez a megállapítás magyarázható a krónikus fájdalom jelenléte miatti esetleges erős fájdalomcsillapítási motivációval, amely a szuggesztiókat követő, várakozás-indukált placeboválaszokat indukál (Hyland, 2011; Benedetti, 2013; Benedetti és Amanzio, 2013; Carlino és mtsai., 2014), és közvetett módon hatékonnyá teszi azokat a lowsban is. Így a fájdalomcsillapító szuggesztiók egyszerű és olcsó eszközt jelentenek a fájdalom kognitív kontrolljára az akut (eljáráshoz is kapcsolódó) és krónikus fájdalommal küzdő betegek nagy többségénél (Elkins et al., 2007; Jensen et al., 2009; Stoelb et al., 2009; Didier et al., 2011; Jensen és Patterson, 2014; Mendoza et al, 2017a,b; Waisblat et al., 2017).

A hipnotizálhatóság kölcsönhatása a viselkedésgátló/aktiváló rendszerrel és az interocepciós képességekkel

A legújabb eredmények megkérdőjelezték a szuggesztiók fájdalomcsillapító hatása és a hipnotizálhatóság között megállapított kapcsolatot. Valójában a hipnotizálhatóság és a kognitív érzelmi tulajdonságok, például a Behavioral Inhibition/Activation System (BIS/BAS) (Gray, 1990) által a fájdalom képzeletben (Santarcangelo et al., 2013) és a kontrollban (Jensen et al., 2016), valamint annak kortikális korrelátumaiban (Madeo et al, 2015) azt sugallja, hogy a hipnotizálhatóság csak az egyik olyan tényező lehet, amely részt vesz a fájdalomcsillapítás szuggesztiójával történő fájdalomkontrollban.

A BIS/BAS a limbikus áramkörökben (Gray, 1990; Angelides et al., 2017) alapul, az esetlegesen kellemes, illetve kellemetlen körülményekhez való közeledésre vagy visszahúzódásra való hajlamra vonatkozik, és skálákkal mérhető (Carver, 2004). A BIS-t az esetleges büntetésre, nem jutalomra és újdonságra érzékeny figyelmi rendszernek tekintik, míg a BAS a célok követésére, a szórakozás és a jutalom megközelítésére irányuló motivációt tükrözi. A magas BIS fokozott figyelemmel, arousal és éberséggel, a magas BAS pedig impulzivitással, bipoláris és figyelemhiányos/hiperaktivitással hozható összefüggésbe (De Pascalis és mtsai., 2010). Különösen a BIS/BAS modulálja a fájdalmat fejfájós (Jensen et al., 2015) és izom-csontrendszeri fájdalomban szenvedő betegeknél (Serrano-Ibáñez et al., 2018).

Kimutatták, hogy még a magas és alacsony pontszámok közötti szignifikáns különbségek hiányában is a BISBAS-aktivitás elfedi a fájdalomképek élénkségének hipnotizálhatósággal kapcsolatos különbségeit (Santarcangelo et al., 2013), és hogy nem maga a hipnotizálhatóság, hanem a BIS/BAS aktivitása felelős a hipnotizálhatósággal kapcsolatos EEG-különbségekért, amelyeket a tónusos nociceptív stimuláció során megfigyeltek a magasaknál a fájdalomcsillapítás szuggesztiójához kapcsolódó és nem kapcsolódó szuggesztiók során. Másrészt krónikus fájdalommal küzdő betegeknél a BIS/BAS és a hipnotizálhatóság közötti kapcsolat nem lineáris (Jensen et al., 2016), ami összetett kölcsönhatásra utal.

A hipnotizálhatóság és a fájdalomcsillapító szuggesztiók hatása közötti kapcsolatot potenciálisan befolyásoló másik tulajdonság az interocepció képessége, vagyis a testi állapotok és azok változásainak észlelése és értelmezése, amely elsősorban a vegetatív rendszer aktivitásához kapcsolódik. Az interocepciós jeleket a központi idegrendszer több szintjén, például az insulában, az orbitofrontális kéregben és a cinguláris kéregben figyelik és dolgozzák fel (Critchley és Harrison, 2013), és az interocepciót megváltozottnak találták mentális zavarokban (Murphy et al., 2017; Khalsa et al., 2018) és krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél (Di Lernia et al., 2016). Az interocepció szerepét a fájdalomban különbözőnek találták az egészséges magas és a mélypontokon. Valójában korrelációt találtak a nyugalmi pulzusszám és a fájdalomküszöb között a fájdalomcsillapítás javaslatait követően hideg nyomástesztnek alávetett magasaknál, de alacsonyaknál nem (Varanini et al., 2018). Ezen túlmenően az előzetes eredmények magasabb interoceptív tudatosságot jeleznek a magasaknál, mint a közepeseknél és a mélyeknél (Sebastiani et al., 2018).

Morfofunkcionális különbségeket figyeltek meg a magasak és a mélyek között az insulában és más limbikus struktúrákban (Landry et al., 2017) és a kisagyi kéregben (Picerni et al., 2018). Ezek a szürkeállomány térfogatának csökkenésében (Landry és mtsai., 2017; Picerni és mtsai., 2018) és a kisagy transzkraniális anodális stimulációját követően megfigyelt fájdalomérzékelés és a kortikálisan kiváltott amplitúdó paradox növekedésében állnak (Bocci és mtsai., 2017). Ezek a morfofunkcionális különbségek fenntarthatják a megfigyelt hipnotizálhatósággal kapcsolatos különbséget az interocepció és a viselkedési gátló/aktiváló rendszer fájdalomélményben betöltött szerepében. Az interocepció ugyanis hozzájárul az érzelmekhez (Critchley és Garfinkel, 2017), az insula és a kisagy pedig részt vesz az interocepcióban/testjelek értelmezésében, illetve a vegetatív monitorozásban és kontrollban (Di Lernia et al., 2016; Kuehn et al., 2016; Lu et al., 2016; Schulz, 2016; Adamaszek et al, 2017).

Következtetés

Amint az 1. ábrán összefoglaltuk, (a) a hipnotizálhatóság csak az egyik olyan egyéni tulajdonság, amely részt vesz a fájdalom analgézia szuggesztióján keresztül történő fájdalomkontroll képességében; (b) a magasban a kognitív kontroll bármelyik módszere rosszul tartható fenn az opioid mechnizmusok által; (c) a limbikus áramkörök és a kisagy morfo-funkcionális jellemzői a hipnotizálhatósággal összefüggésben fenntarthatják a sajátos fájdalomfeldolgozáshoz hozzájáruló kognitív-érzelmi vonások különbségeit; d) az alacsony hipnotizálhatóságú betegeknél a fájdalomcsillapítás szuggesztióinak hatékonysága a szuggesztiók által kiváltott placeboválaszoknak köszönhető.

1. ÁBRA

1. ábra. A fájdalomcsökkentésben szerepet játszó tényezők és mechanizmusok sematikus ábrázolása a különböző hipnotizálhatóságú alanyoknál. A limbikus/szenvedélyhálózatok és a kisagy közötti kölcsönhatás fenntarthatja a hipnotizálhatósággal kapcsolatos BIS/BAS-vonásokat és az interocepciót, és befolyásolhatja a fájdalomcsillapítási javaslatokra adott választ. Ez utóbbiak a fájdalomcsillapítás elvárásával társulhatnak, és a hipnotizálhatósággal kapcsolatos mechanizmusokon keresztül hathatnak.

A hipnotizálhatóság és a hipnózis szociokognitív nézetei (Lynn és Green, 2011) a legjobb referenciakeret a hipnotizálhatóság és a fájdalomkontroll közötti kapcsolat értelmezéséhez. Ezek ugyanis lehetővé teszik számos egyéni tulajdonság és szituációs változó együttes szerepének figyelembevételét a fájdalomérzékelésben és a kognitív kontrollban.

A szerzők hozzájárulása

A felsorolt szerzők mindegyike érdemben, közvetlenül és intellektuálisan hozzájárult a munkához, és jóváhagyta azt a publikáláshoz.

Érdekütközéssel kapcsolatos nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségként értelmezhetők.

Adamaszek, M., D’Agata, F., Ferrucci, R., Habas, C., Keulen, S., Kirkby, K. C., et al. (2017). Konszenzusos dokumentum: A kisagy és az érzelmek. Cerebellum 16, 552-576. doi: 10.1007/s12311-016-0815-8