Euglikémiás diabéteszes ketoacidózis az intenzív osztályon: 3 Case Reports and Review of Literature

Abstract

A diabéteszes ketoacidózis (DKA) az I. és II. típusú diabetes mellitus, valamint más típusú cukorbetegségek, például a gestacionális diabetes mellitus akut szövődménye. Jellemzője a 250 mg/dl-nél magasabb vércukorszint és metabolikus acidózis (pH < 7,3 és szérumbikarbonát < 15 mEq/dl), fokozott anionhézaggal és ketontestek jelenlétével a vérben vagy a vizeletben. E kórképen belül létezik a kórképeknek egy alcsoportja, amelyre jellemző, hogy a hiperglikémia jelei nélkül van jelen, ami a kórkép fő jelének hiánya és patofiziológiájuk sokfélesége miatt diagnosztikai kihívást jelent. Ebben a cikkben 3 klinikai esetet mutatunk be 3 különböző klinikai megjelenési formával: egy terhességi DKA esetet, egy nátrium-glükóz-kotranszporter 2 (SGLT-2) gátlók alkalmazásához társuló DKA esetet, és egy harmadik, szepszishez kapcsolódó esetet, a témával kapcsolatos irodalom narratív áttekintésével együtt.

1. Bevezetés

A diabéteszes ketoacidózis a cukorbetegség akut szövődménye. Diagnosztizálása olyan laboratóriumi eredmények alapján történik, amelyek metabolikus acidózist mutatnak megnövekedett réssel és ketontestek kimutatásával a vérben vagy a vizeletben. Legtöbbször hiperglikémiával együtt jelentkezik. E kórkép klinikai megjelenése változatos, a hasi fájdalomtól az érzékszervek romlásáig és a kómáig terjed .

A diabéteszes ketoacidózisban fellépő hiperglikémia patofiziológiájának 3 sarokköve van: a glükoneogenezis növekedése, a glikogenolízis növekedése és a perifériás glükózfelvétel csökkenése a receptorok inzulinhatásának csökkenése vagy az inzulinszint csökkenése miatt . Ez megakadályozza, hogy a glükóz a sejteken belülre kerüljön és metabolikus üzemanyagként hasznosuljon. Másrészt a lipolízis fokozódik, és a zsírsavak a májban kezdenek felhasználódni, ahol ketontestekké metabolizálódnak, amelyek a legtöbb sejt által felszívódhatnak .

A diabéteszes ketoacidózist a 250 mg/dl feletti vércukorszintek jelenléte határozza meg, mivel ez a fő lelet, amihez metabolikus acidózis (pH < 7,3 és szérumbikarbonát < 15 mEq/dl) társul, megnövekedett anionhézaggal és ketontestek jelenlétével a vérben és/vagy a vizeletben . Vannak különböző megjelenési formák, amelyek eltérnek az irodalomban leírt szokásos megjelenési formától, mint például a normoglikémiás diabéteszes ketoacidózis esete. Ezt a kórképet először Munro írta le 1973-ban, de munkájában 300 mg/dl alatti vércukorszintű betegeket vizsgált. Jelenleg a definíció összhangban van a 250mg/dl alatti vércukorszintekkel . A betegek 6%-ánál a vércukorszint 300 mg/dl alatt van, és a betegek körülbelül 1%-ánál 180 mg/dl alatt. A leggyakoribb okok az inzulin beadása a kórházba menet és a koplalás . E kórkép diagnózisa és kezelése alapos patofiziológiai ismereteket igényel, mivel különböző etiológiák válthatják ki. Ebben az áttekintésben a normoglikémiás diabéteszes ketoacidózis 3 teljesen különböző esetét mutatjuk be.

2. Klinikai eset 1

Egy 22 éves, diabetes mellitusban szenvedő (7 éves korában diagnosztizált), inzulin glarginnal kezelt, a kezeléshez jól ragaszkodó, pajzsmirigy alulműködéssel és 2 korábbi, diabéteszes ketoacidózis miatti intenzív osztályos felvételsel rendelkező nő, akinek vércukorszintje 300 mg/dl-nél nagyobb volt.

A beteg hányás és hasi fájdalom miatt fordult konzultációra 12 órával a kezdet után. A fizikális vizsgálat során a has diffúz fájdalommal tágult, és nem volt jele peritoneális irritációnak. A laboratóriumi eredmények a következő értékeket mutatták: pH: 7,25; bikarbonát: 10 mEq/dl; BE: -14,9; vércukor: 153 mg/dl és pozitív ketonémia. A felvételi laboratóriumi eredményeket az 1. táblázat tartalmazza. A normoglikémiás diabéteszes ketoacidózis diagnózisát követően, a menstruációs ciklus változásával összefüggésben és a kiváltó ok tanulmányozása céljából kérték a humán koriongonadotropin béta alegységének szintjét: 98,928 IU/L. Transzvaginális ultrahangvizsgálatot végeztek, amely terhességi zsákot mutatott ki, benne egy embrióval. A reanimációt parenterális kristalloidokkal kezdték meg, amelyeket 24 órán keresztül 250 ml/h sebességgel adtak. Közben izotóniás sóoldatokat és polielektrolit oldatokat adtunk. A teljes bevétel 7000 ml / 24 óra. A vizelet mennyisége 2750 ml / 24 hs. A pozitív egyenleg 4250 ml/24 hs. Folyamatos inzulininfúziót kezdtünk az irodalomban leírtak szerint (48 óra alatt összesen 100 NE-t kaptunk). A klinikai állapot javulásával és 8 óránkénti laboratóriumi ellenőrzéssel előrelépés mutatkozott: pH 7,47; bikarbonát 22 mEq/dl, vércukorszint a normál tartományban (< 200 mg/dl). A szokásos glargin inzulin adagot visszaállították, és a beteget elbocsátották.

3. Klinikai eset 2

Egy 50 éves nő, korábbi dohányos, akinek kórtörténetében artériás hipertónia, dyslipidaemia, kemoterápiát, sugárterápiát és műtétet igénylő bal oldali emlőrák, hypothyreosis és II. típusú diabetes mellitus szerepel, és akit 10 mg/nap dapagliflozinnal, 12 óránként 1000 mg metforminnal és 40 és 60 NE NPH inzulinnal kezelnek. A beteg hasi fájdalom, hasmenés és láz miatt fordult konzultációra. A felvételkor a beteg éber volt, tachypneás, és diffúz hasi fájdalomban szenvedett, peritoneális irritációra utaló jelek nélkül. Hasi ultrahangot kértek, amely kimutatta az epehólyagot többszörös epekővel. A teljes laboratóriumi eredményeket az 1. táblázat tartalmazza. A leukocitózis, az akut veseelégtelenség és a súlyos metabolikus acidózis miatt a beteget szepszis diagnózisával felvették az intenzív osztályra. A 32-es réssel járó metabolikus acidózis miatt ketonémiás vizsgálatot kértek. Az eredmény pozitív volt, és a betegnél euglikémiás diabéteszes ketoacidózist diagnosztizáltak.

A folyamatos inzulininfúziós pumpával és vízadagolással történő kezelés megkezdése után a beteget 5 nap után elbocsátották a kórházból.

4. Klinikai eset 3

Egy 74 éves férfi beteg, akinek a kórtörténetében artériás hipertónia, orális hipoglikémiás szerekkel kezelt, nem inzulinfüggő diabetes mellitus, sztent behelyezéssel járó ischaemiás kardiopatológia, nemoligurikus krónikus veseelégtelenség és kriptogén májcirrózis szerepelt, májátültetést igényelt, majd ezt követően antikoagulációt igénylő portális véna trombózist szenvedett. A beteg 3 napig tartó folyékony székletürítés és hányás után fordult konzultációra. Tagadta, hogy lázrohama lett volna, és ezen a napon kereste fel ennek az intézménynek a sürgősségi osztályát, ahová éberen, AT: 130/64, szívritmus: 108 ütés/perc, és SO2: 97% szobai levegőn. A fizikális vizsgálat során a beteg éber volt, tachypneás és száraz nyálkahártyájú. A felvételi laboratóriumi eredményeket az 1. táblázat tartalmazza. Ketonémiatesztet kértek, amelynek eredménye pozitív volt. A klinikai képet a gasztrointesztinális veszteségek és az euglikémiás diabéteszes ketoacidózis következtében fellépő dehidrációként értelmezték. A reanimációt kristalloidokkal, folyamatos inzulininfúziós pumpával és intravénás bikarbonát adásával kezdték meg. A beteg 48 óra elteltével a DKA feloldódásának kritériumait mutatta.

5. Megbeszélés

A diabéteszes ketoacidózis diagnosztikai kihívást jelent a kezelőorvosok számára, mivel nem áll fenn hyperglykaemia. Másrészt az intenzív osztályon fekvő betegek metabolikus acidózisának számos oka van, bár a rés elemzésénél a magas résű metabolikus acidózis ritkább, mint a hyperchloremás acidózis . Ezért e kórkép ismerete kulcsfontosságú a cukorbetegek kezelése során. Ráadásul a kiváltó okok változatosak, és ebben a tanulmányban 3 esetet mutattunk be két különböző patofiziológiai okkal.

Ezt a kórképet többféle ok váltja ki (2. táblázat). A következő patofiziológiai mechanizmusok közösek az összes okban: az inzulinhatás vagy -szekréció csökkenése a teljes glükózfelvétel csökkenésével a sejtek szintjén, az ellenszabályozó hormonok termelésének növekedése, valamint a máj glükóztermelésének csökkenése vagy a glükóz vizelettel történő kiválasztásának növekedése .

Az első eset egy terhes cukorbeteggel foglalkozik. Annak oka, hogy a normális terhesség megnöveli a vércukorszintet, a normálisan kialakuló progresszív inzulinrezisztencián alapul. Ez a rezisztencia magyarázza a terhességi cukorbetegség terhesség alatti súlyosbodását is. Az exogén inzulin a terhesség előrehaladtával veszít hatásából. Ezek a hatások az inzulin vese általi pusztulásának és a placentáris inzulinázok hatásának tulajdoníthatók.

A terhesség kezdetén az inzulin megőrzi aktivitását, és koncentrációja megnő a hasnyálmirigy-szigetsejtek béta-sejtjeinek hyperplasiája miatt, amelyet a placentáris szteroidok magas koncentrációja idéz elő. E változások következtében csökken az éhgyomri glikémia. Az inzulin fő hatása a szervezetben az, hogy lehetővé teszi a tápláló szubsztrátok tárolását az energiaszükséglet kielégítésére. A táplálékellátás szakaszos, míg az energiafogyasztás állandó, ahonnan a raktározási igény felmerül. Az anyai szervezet az energiákat glükóz és zsírok formájában tárolja. Ezenkívül a humán koriongonadotropin hányást okoz, ami koplalást, dehidrációt és metabolikus acidózist okoz .

A terhesség előrehaladtával a szokásos ellenszabályozó hormonok, például a trofoblaszt által szintetizált és a keringésbe kibocsátott humán placentáris laktogén aktivitása csökkenti az anyai inzulinérzékenységet, ami növeli a posztprandiális vércukorszintet . A progeszteron csökkenti a gasztrointesztinális motilitást, növelve a glükózfelvételt . Ezenkívül csökken az inzulinérzékenység, különösen a harmadik trimeszterben, amit a terhesség során bekövetkező hormonális változások okoznak, mint az ösztrogén, a progesztogének, a humán placenta laktogén és a TNF-α szekréciójának növekedése . Mindezek a mechanizmusok terhességi hiperglikémiát idéznek elő. Másrészt a méhlepény és a magzat nagy mennyiségű glükózt vesz fel, csökkentve a vérszintet éhgyomri állapotban. Ez az anyai zsírsavak szekréciójának növekedéséhez és ezt követő ketontestekké történő metabolizációjához vezet .

A késői terhesség során a magzat drámaian megnöveli glükóz alapú anyagcseréjét, és növekedéssel fokozza anabolikus folyamatát. Másrészt az anyai anyagcsere katabolikus folyamatba lép, hogy az összes glükózt a placentán keresztül a magzathoz juttassa, elsődleges üzemanyagként zsírt használva. A cukorbetegeknél az inzulin bevitelének csökkenése mélyen befolyásolja az általános anyagcserét, különösen a máj, az izom és a zsírszövet szintjén, amelyek az inzulin alapvető hatáspontjai. Ennek a hormonnak a hiánya a homeosztázis zavarait okozza. A plazma glükóz-, szabad zsírsav- és ketonszintje szélsőséges értékekre emelkedik, a plazma pH-értéke és a bikarbonát szintje veszélyesen lecsökken, és jelentős zsírszövet- és testtömegvesztés következik be. Ha az inzulinszint nem áll helyre, ez az eset halálhoz vezethet.

Végül a terhesség során fellépő légzési alkalózis növeli a bikarbonát vizeletkiválasztását, csökkentve a szervezet ketontermelésének növekedése által okozott pH-változások pufferelésének képességét . Ez terhességben euglikémiás diabéteszes ketoacidózishoz vezet.

A diabéteszes ketoacidózis előfordulási aránya az összes cukorbeteg terhes nőnél 0,5 és 3% között változik, és gyakoribb az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Azonban egyre több a II-es típusú és a terhességi cukorbetegségben szenvedő betegek esete . Egy unicentrikus vizsgálatban, amelyben 223 000 szülést elemeztek, 14 532 (6,5%) volt cukorbetegség miatt komplikált, mindössze 33 betegnél 40 diabéteszes ketoacidózis epizódot mutattak ki, 380 mg/dl átlagos vércukorszinttel a felvételkor, míg mindössze 3 esetben volt euglikémiás diabéteszes ketoacidózis . A terhesség alatti euglikémiás diabéteszes ketoacidózis különböző eseteit, kezdeti diagnózisukat és klinikai megjelenésüket a 3. táblázat elemzi. Az irodalomban leírt esetek többségével ellentétben a mi betegünknél a DKA az első trimeszterben jelentkezett.

A ketoacidózis magzatra gyakorolt káros hatásait a placentáris gáton áthaladó ketontestek és glükóz, a dehidráció, amely csökkent placentáris perfúzióhoz és elektrolitegyensúlyzavarhoz vezet . A magzati acidózist a hiperglikémia okozza, ami ozmotikus diurézishez és magzati intravaszkuláris térfogatcsökkenéshez vezet. A magzati hiperinsulinaemia növeli az oxigénfelvételt. A 2,3-DPG csökkenése növeli az oxigén affinitását a hemoglobinhoz, csökkentve a magzat számára elérhető oxigén mennyiségét és hipoxiát generálva . Az elektrolit-zavar nemcsak anyai ritmuszavarokat generálhat a placentáris perfúzió későbbi csökkenésével, hanem magzati ritmuszavarokat és a cardiorespiratorikus leállás kockázatát is . Bár nincsenek olyan tanulmányok, amelyek az élve született magzatokra gyakorolt hosszú távú következményeket mutatják, idegrendszeri fejlődési változásokat figyeltek meg. Más terhességi szövődményekkel ellentétben a DKA esetén az elhamarkodott szülés káros lenne a magzatra. Ezért ajánlott először az anya stabilizálása . Egyes tanulmányok szerint a DKA-ban szenvedő betegek magzati mortalitása elérheti a 9%-ot, a perinatális mortalitás pedig 9 és 35% között van. Vannak azonban olyan szerzők is, akik azt állítják, hogy a ketoacidózis nem jár magasabb halálozási aránnyal az első trimeszterben, sem a fejlődési rendellenességek magasabb arányával .

A kezelés fő iránya nem különbözik a hiperglikémiás ketoacidózis kezelésétől, azaz a hidratálás és az inzulin. A különbség abban áll, hogy a vércukorszint fenntartása érdekében a beadott glükóz mennyiségének nagyobbnak kell lennie, és terhes betegek esetében ügyelni kell a magzati jólét szempontjából megfelelő vércukorszint fenntartására. A szakirodalomban van bizonyíték arra, hogy a 250 mg/dl-es érték (Baha M. 2014) vagy a 100 és 150 mg/dl közötti értékek elérnék ezt.

A második eset a nátrium-glükóz-kotranszporter 2 (SGLT-2) gátlók alkalmazásához kapcsolódik. A diabéteszes ketoacidózis előfordulási aránya az SGLT-2 gátlókkal kezelt betegeknél évente 1000 betegenként 0,16 és 0,76 eset között változik . Az irodalom áttekintése során 46 esetben találtak az SGLT-2 alkalmazásával összefüggő diabéteszes ketoacidózist, és az esetek 70%-ában a ketoacidózis euglikémiás volt . A fő hatásmechanizmus a glükózfelvétel gátlása a proximális tubulusokban, ami növeli a glikozuriát . Ezenkívül az SGLT-2 gátlók jelentősen növelik a plazma glükagonszintjét az inzulin parakrin gátlásának csökkenése révén és valószínűleg az SGLT-2 által a hasnyálmirigy α-sejtjeibe történő glükóztranszport gátlása miatt . Ugyanakkor csökkentik a 3-hidroxibutirát és az acetoacetát eliminációját a vese szintjén . Továbbá, amikor a vércukorszint csökken, az inzulinnal kezelt betegek csökkentik az inzulin adagolását. Ezért az ellenszabályozó hormonhatások dominálnak, ami a lipolízis és a lipogenezis kisebb mértékű gátlását eredményezi, és ezáltal euglikémiás ketoacidózist vált ki . Az esettanulmányok a gliflozin osztály 3 gyógyszerét foglalják magukban: Dapagliflozin , Canagliflozin és Empagliflozin .

Az utolsó eset egy dehidrációval járó diabéteszes ketoacidózisban szenvedő beteggel foglalkozik. A koplalás során, amikor a máj glikogénje elfogy, nincs a véráramba felszabaduló glükóz forrása; a lipolízis és a ketontestek termelődése azonban fokozódik . A dehidráció szintén olyan tényező, amely hozzájárul az euglikémia kialakulásához .

Luethi és munkatársai 60 kritikusan beteg betegnél elemezték a vércukorszintet, az artériás vérgázokat, valamint a ketonémiát és a ketonuriát. A betegek 63%-ánál alakult ki valamilyen fokú ketózis (0,6 mmol/l-nél nagyobb β-hidroxibutir-szint). A betegek 12%-ánál ez súlyos volt (3 mmol/L-nél nagyobb), és 33%-uknál ketonuria alakult ki (amely csak a betegek 2%-ánál volt súlyos). A ketózis prevalenciája azonos volt azoknál, akiknél 180 mg/dl-nél nagyobb glükózcsúcsok jelentkeztek, és azoknál, akiknél nem . Érdekes megfigyelni, hogy ebben a vizsgálatban a 60 betegből csak 2 betegnél alakult ki ketoacidózis a Joint British Diabetes Society által meghatározott kritériumok alapján, és egyiküknél sem az ADA kritériumai alapján .

Végezetül, az euglikémiás ketoacidózis másik lehetséges oka az inzulin beadása a kórházi felvétel előtt . Más okok a pancreatitis során kialakult hasnyálmirigy elváltozások az alkoholfogyasztás miatt, ami az ezen állapot által megkövetelt koplalással társul, ami megmagyarázná az euglikémiás ketoacidózis kialakulását . Továbbá a kokain visszaélés a mellékvese kortizol és noradrenalin szekréciójának növekedését okozza, a drog anorexigén hatása mellett, ami koplaláshoz vezet .

6. Következtetés

Az euglikémiás diabéteszes ketoacidózis diagnosztikai kihívást jelent, nemcsak a legfontosabb jelének, a hiperglikémiának a hiánya miatt, hanem a változatos kiváltó okok miatt is. A különböző kontextusok ismerete, amelyekben előfordulhat, lehetővé teszi számunkra, hogy euglikémiás diabéteszes ketoacidózisra gyanakodjunk, és megkezdjük a kiváltó ok gyors és megfelelő kezelését, valamint az agresszív hidratálást, a glükóz homeosztázist inzulin beadásával és az elektrolit egyensúlytalanságok beállítását. A késedelem súlyos szövődményekhez vezet mind a magzatnál (terhességi cukorbetegség esetén), mind a betegnél, növelve a kórházi morbiditást és mortalitást.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.