3. ábra. Eredeti szquarinsav-dibutilészter szenzibilizációs hely a jobb alkaron, amely tartós bőrgyulladást mutat.
4. ábra. A jobb lábszár a szquarinsav-dibutilészter szenzitizációval és kiváltással történő kezelés után.
Az epidermodysplasia verruciformis nem mutat különösebb hajlamot a faj vagy a földrajzi elhelyezkedés szempontjából.1,7 Általában autoszomális-recesszív módon öröklődik1,4,7 és a 17. kromoszómán található 2 EV gén: az EVER1/TCM6 és az EVER2/TCM8 mutációival hozták kapcsolatba.8 Az EV-esetek körülbelül 25%-a azonban nem kapcsolódik ezekhez a génmutációkhoz,5,9 ahogy azt a mi betegünknél is kimutatták. Autoszomális dominanciájú vagy X-kapcsolt mutációkról is beszámoltak.10 Esetünkben kromoszóma-rendellenesség volt jelen kiegyensúlyozott kromoszómatranszlokáció formájában, ami egyedülálló. Az EV és a kiegyensúlyozott kromoszómatranszlokáció közötti kapcsolat nem zárható ki, és további vizsgálatot igényel.
Az epidermodysplasia verruciformis csökkent sejtközvetített immunitással társul.1,7 Azonban valószínűleg nem immunológiai tényezők is hozzájárulnak, figyelembe véve az EV-szerű kitörések ritkaságát immunhiányos betegségekben11 , valamint a 312-es típusú HPV-vel való gyakori koinfekciót és az EVER1/TCM6 és EVER2/TCM8 társulását.8 Epidermodysplasia verruciformis-szerű elváltozásokról számoltak be számos immunszupprimált állapotban, beleértve a HIV-fertőzést,13 kombinált változó immunhiányos szindrómát,14 IgM-hiányt,15 és CD4+ T-sejtes lymphocytopeniát.11 11 Betegünk leletei az utóbbi diagnosztikai kritériumoknak feleltek meg, mivel krónikusan alacsony, 77 sejt/μl-es CD4-számmal, negatív HIV-titerrel és a limfopénia alternatív magyarázatának hiányával rendelkezett. Így tekinthettük őt EV-ben szenvedőnek, mivel az alacsony CD4-szám ismert társulás. Immunhiányos állapota esetleg a kromoszómatranszlokációnak tulajdonítható; azonban a kromoszómatranszlokációt körülvevő genetikai lókuszokat a mai napig nem azonosították, így ez a hipotézis megalapozatlan. Mindazonáltal egyébként egészséges betegünknél nem találtunk magyarázatot arra, hogy a sejtközvetített hiányosság miért kedvezne szelektíven a bőr HPV-fertőzésnek. Zavattaro és munkatársai5 szerint lehetséges ok lehet, hogy a betegnél további genetikai vagy környezeti tényezők jelenléte hajlamosította őt erre a bizonyos fertőzésre.
Minden EV-s betegnél élethosszig tartó szoros megfigyelésre van szükség a bőrrák szempontjából, valamint szigorú napkerüléssel és napvédelemmel kapcsolatos oktatásra.1 Az elváltozások kezelési lehetőségei közé tartoznak az 5%-os imiquimoddal, immunmodulátorokkal és szalicilsavval végzett lokális terápiák16,17; az orális izotretinoin18; valamint az acitretin és az interferon alfa kombinációi.19 Fizikai ablatív eljárásokat is javasoltak, beleértve a folyékony nitrogénnel végzett krioterápiát, az elektrosebészetet, a sebészi kimetszést és a lézeres terápiákat.20
A SADBE-vel végzett lokális immunterápiát kezdetben a refrakter alopecia areata kezelésére alkalmazták, és leírták már a recalcitráns szemölcsök kezelésében is.21-24 Történelmileg a 2,4-dinitroklórbenzolt használták kontakt immunterápiára a szemölcsök kezelésében, de ma már kerülendő a mutagén potenciálja miatt.25 25 Jelenleg a szquarinsav-dibutilészter és a difenilciklopropofenon a kedvelt kontakt szenzibilizátorok, amelyek 60%-os feloldódási arányról számoltak be a refrakter szemölcsökben.26
A helyi immunterápia során a beteget nagy koncentrációjú (2%) SADBE-vel szenzibilizálják egy kis felületen, amíg ekcémás dermatitisz nem jelentkezik. A kiütés azt jelzi, hogy a szenzibilizáció megtörtént, majd alacsonyabb koncentrációjú SADBE-t alkalmaznak a szemölcsökre. Az enyhe kontakt dermatitisz megfigyelése nem jelentheti a kezelés leállítását, mivel ez a hatás a terápiás válasz szerves része. A SADBE-vel kapcsolatban nem számoltak be súlyos mellékhatásokról; erythemát, desquamatiót, ödémát, viszketést és égő érzést írtak le.23
A SADBE hatásmechanizmusa nem egyértelmű. A leggyakrabban javasolt elmélet szerint a szemölcsökben IV. típusú túlérzékenységi reakciót vált ki, ami a szemölcsök pusztulásához vezet. Más szerzők szerint a szemölcsök felszívódását nem specifikus gyulladásos reakció okozza. Az utóbbi hipotézis mellett szól a kezeletlen szemölcsök spontán regressziója a SADBE-vel kezelt betegeknél egy távoli helyen, ami az egyszerű sejtmediált folyamaton túlmutató hatásmechanizmusra utal.23
Az epidermodysplasia verruciformisnak szerepelnie kell a differenciáldiagnózisban minden olyan kitörő, szemölcsös, papuláris és plakk-típusú elváltozásnál, amely immunhiányos egyéneknél jelentkezik. Ezenkívül az idiopátiás CD4+ T-sejtes limfocitopénia diagnózisára is gondolni kell minden olyan betegnél, akinél a CD4-szám csökken, és kiterjedt vírusos, gombás vagy mikobakteriális fertőzés jelentkezik negatív HIV-teszt mellett. Az abszolút CD4+ szám megfelelő értékelését is el kell végezni. Esetünkben feltételezték, hogy a beteg kiegyensúlyozott kromoszóma-transzlokációja összefügg a lymphopeniával és az EV-vel, bár ezt az összefüggést még nem sikerült megerősíteni. Figyelemre méltó azonban, hogy fia ugyanezt a transzlokációt hordozta, és normális fehérvérsejtszámmal rendelkezik, és nincs nyoma lapos szemölcsöknek. Ez az eset bizonyítja a kontakt immunterápia sikerét e széles körben elterjedt és gyakran visszahúzódó elváltozások kezelésében.