Educational Tools

Naveen Subhas MD, Harpreet K. Pannu MD, Pavni Patel MD, Elliot K. Fishman MD, Richard L. Wahl MD

Introduction

18F-FDG PET rutinszerűen alkalmazzák a kismedencei malignitások értékelésében. Számos vizsgálat kimutatta, hogy az FDG PET 97%-os általános érzékenységgel és 76%-os specificitással jobb, mint a CT a recidiváló vagy metasztatikus colorectalis carcinoma értékelésében. A méhnyakrák esetében az FDG PET érzékenysége és specificitása 90% és 76% a korai kiújulás kimutatásában, illetve 86% és 94% az előrehaladott betegségben lévő áttétek kimutatásában. Az FDG PET-képalkotás hasonló eredményeket mutatott az endometriumkarcinóma kezelés utáni kiújulás kimutatásában, 96%-os érzékenységgel és 78%-os specificitással. Az FDG PET még a hólyagrák stádiummeghatározásában is ígéretesnek bizonyult, annak ellenére, hogy a radiotracer vizelettel történő kiválasztása nehézségekbe ütközik. Az FDG PET nagy érzékenysége ellenére a kismedencei rosszindulatú daganatok esetében a metabolikus képalkotás egyik velejáró buktatója a jóindulatú folyamatokban, gyulladásos állapotokban, normális szervekben és a képi értékelést megnehezítő műtárgyakban megnövekedett FDG-felvétel miatti hamis pozitív értékek. Az FDG-PET fokozott felvételéről számoltak be számos jóindulatú kismedencei folyamatban, beleértve a retroperitoneális fibrózist, a méh miómákat és az endometriózist, valamint anekdotikusan a menstruációs ciklushoz kapcsolódóan. A közelmúltban végzett műtét és sugárkezelés következtében kialakult gyulladásos elváltozások szintén megnövekedett FDG-felvételt mutattak ki. A radiotracer lokális fiziológiás visszatartása a bélhurkokban, a húgyúti rendszerben, a méhben, a csontvelőben és a vázizomzatban hasonlóképpen hamis pozitív értelmezéshez vezethet. A csípőprotézisek és a műtéti klipszek szintén okozhatnak artifaktuálisan megnövekedett FDG-felvételt. A PET/CT szkennerek megjelenésével a megnövekedett FDG-felvételű területek anatómiai lokalizálásának képessége a CT segítségével nemcsak a diagnosztikai pontosság növelését ígéri, hanem a PET-képalkotás számos olyan buktatójának elkerülését is, amely eddig kihívást jelentett.

Technika

BUKÁSOK KISZORÍTÁSA
A megfelelő betegelőkészítés és az optimális szkennelési technika javíthatja a diagnosztikai pontosságot.

BÉLA ELŐKÉSZÍTÉS
A bél meghatározása javítható a CT orális kontrasztanyagaként alkalmazott alacsony sűrűségű báriummal, amely a PET-en nem okoz jelentős artefaktumot.11 A béltisztító kúrák nem javasoltak, mivel bélirritációt és fokozott FDG-felvételt eredményezhetnek.

Bélürítés
Az orális folyadékpótlás ajánlott, amennyiben a folyadékok között nem szerepel glükóztartalmú folyadék. A PET megkezdése előtt közvetlenül javasolt a teljes ürítés, valamint a kismedence képalkotása a vizsgálat korai szakaszában.

METÁLIS MŰSZEREK
A fémprotézisek közelében a látszólag megnövekedett FDG-felvétel artifaktuális fókuszai a beteg mozgásának minimalizálásával, valamint a csillapítással súlyozott iteratív rekonstrukciós technika alkalmazásával csökkenthetők.10 A fémek közelében az artefaktumok szintén minimalizálhatók a nem csillapításkorrigált képek vizsgálatával.

PATIENS ELŐKÉSZÍTÉSE
A beteget arra kell kérni, hogy a vizsgálat előtt 4 órával maradjon NPO. Az osztályra érkezéskor meg kell állapítani a testsúlyt és a testmagasságot, és el kell készíteni a 18F-FDG testsúlyfüggő dózisát. A radiotracer megfelelő eloszlásának biztosítása érdekében a korábbi nyirokcsomó-eltávolítással ellentétes oldalon 22 vagy 24-es intravénás vezetéket helyeznek el. Vércukorszint-vizsgálatot végeznek annak biztosítására, hogy a beteg ne legyen hiperglikémiás (szint > 200 mg/dl). Körülbelül egy órával a képalkotás előtt a betegnek 900 ml alacsony sűrűségű báriumos orális kontrasztanyagot (Readi-cat, 1,3%-os súly/térfogat bárium-szulfát szuszpenzió, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) adnak inni. A képalkotás előtt körülbelül 30 perccel további 100 ml orális kontrasztanyagot adnak. Körülbelül 45 perccel a képalkotás előtt beadják az FDG adagot. A beteget ezután csendes, gyengén megvilágított helyiségbe helyezik. A vázizomzat felvételének minimalizálása érdekében ebben az időszakban a beteget arra utasítjuk, hogy ne beszéljen, karjait tartsa oldalt és lábait ne tegye keresztbe. Közvetlenül a képalkotás előtt a beteget arra kérik, hogy a hólyag aktivitásának minimalizálása érdekében ürítsen teljesen.

SZÁMÍTÁSI PROTOKOLL
A vizsgálathoz a beteget hanyatt fekve, fejjel előre helyezik egy egyetlen gantryval és asztallal rendelkező, összevont PET/CT-szkennerre. A karokat a fej fölé emelik, és a beteg nyugodtan lélegezhet. Először a CT-vizsgálatot végzik el. A CT-vizsgálat paraméterei a következők: 4,25 mm-es szeletvastagság, súlyhoz igazított mA (átlagosan 80) és 140 kVP. A vizsgálatot a koponyaalaptól a combközépig végezzük. A képek rekonstruálása 512 X 512 mátrixban és 50 cm-es látómezőben történik. A PET-adatokkal való fúzióhoz a képeket szintén 128 X 128 mátrixszal rekonstruálják.

A CT-vizsgálat befejezése után az asztalt a PET-szkennerbe viszik. A képeket caudalis-kraniális irányban, a combközéptől a koponyaalapig rögzítik, hogy minimalizálják a hólyag kitöltését. Látómezőnként 5 perces emissziós felvételeket készítenek. A PET-képek rekonstruálása 128 X 128 mátrixon, rendezett részhalmaz-elvárás maximális iteratív rekonstrukciós algoritmus (2 iteráció, 28 részhalmaz), 8 mm-es Gauss-szűrő és 50 cm-es látómező alapján történik.
A CT transzmissziós térképét használják a csillapításkorrekcióhoz. A csillapításkorrekció figyelembe veszi a testen belüli elhelyezkedésből adódó aktivitásbeli különbségeket, azaz általában a mélyről érkező fotonok nagyobb mértékben csillapodnak, mint a felületes helyekről érkező fotonok. Mind a csillapítás-korrigált, mind a korrigálatlan PET-képeket a CT- és a fúziós képekkel együtt egy munkaállomáson vizsgálják felül.

Normális 18F-FDG-aktivitás

A glükóz analógja, a 18F-FDG, intravénás injekció beadása után a véráram útján terjed, és a metabolikusan aktív szövetek veszik fel. A képalkotást általában 60 perccel a radiotracer beadása után végzik, hogy a célpont-háttér arány javításához elegendő idő álljon rendelkezésre a vérben történő kiürüléshez. Normális fiziológiás felvétel figyelhető meg az agyban és a szívizomban, valamint kisebb mértékben a májban, a lépben, a csontvelőben, a tápcsatornában, a vesekéregben, a herékben és a vázizomzatban. A mycocardialis felvétel változó az éhező betegeknél, de gyakran intenzív a nem éhező egyéneknél. A vázizomzat felvétele az izomcsoport közelmúltbeli igénybevételétől függ. A vérkészleten belüli aktivitás, különösen a mediastinumban is megfigyelhető. A felvétel egyéb, ritkábban előforduló helyei közé tartozik a pajzsmirigy, a méhnyálkahártya, az emlő és a barna vagy USA zsír a supraclavicularis és paraspinalis régiókban. Mivel a 18F-FDG-t a vesék választják ki, intenzív aktivitás észlelhető a vese gyűjtőrendszerében, a húgyvezetékekben és a húgyhólyagban.

A 18F-FDG fokozott felvétele számos jóindulatú folyamat során is megfigyelhető. Gyógyuló törések, granulomatosus betegségek, gyulladásos és degeneratív ízületi betegségek, fertőző folyamatok, beleértve a tüdőgyulladást, a sinusitist és a tályogokat, gyulladásos folyamatok, mint a pancreatitis és a sebgyógyulás és -javítás gócpontjai, mint a sztómás helyek, mind megnövekedett 18F-FDG felvételről számoltak be.

A kismedencei rosszindulatú daganatok klasszikus megjelenése PET/CT-n

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
1. ÁBRA: A végbélben és a jobb lágyéktájékon a PET-en megnövekedett FDG-felvételű fókuszok (a). Megnagyobbodott jobb lágyéki nyirokcsomó (nyíl) és normálisnak tűnő végbél a CT-n (b). A megnagyobbodott jobb lágyéki nyirokcsomóra és a végbélre lokalizált fokozott felvétel a fúziós képen (c).

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
2. ÁBRA: HYSTERECTOMIA UTÁN REKURRENS ENDOMETRIÁLIS KARCINÓMA A bal oldali obturátor régióban és a paraorticus régiókban kétoldalt megnövekedett FDG-felvétel a PET-en (a), ami megfelel a CT-n megnagyobbodott nyirokcsomóknak (nyilak) (b), és amit a fúziós kép megerősít (c). A hólyagban normális fiziológiás aktivitás látható (B).

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
3. ÁBRA: Előrehaladott méhnyakrák A kismedencében a húgyhólyag felett (B), a paraaorta és a csípőcsont mentén kétoldalt, valamint a bal supraclavicularis régióban megnövekedett FDG-felvételű fókuszok a PET-en (a), amelyek a CT-n (b) és a fúziós képen (c) a méhnyakra és a nyirokcsomókra (nyilak) lokalizálódnak.

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
4. ÁBRA: A METASZTATIKUS PENGŐRÁK PET (a) a bal kismedence és a keresztcsont régiójában jelentősen megnövekedett FDG-felvételt mutat, amely megfelel a CT-n látható lágyrésztömegeknek (b) a bal kismedence oldalfala mentén a bal acetabulumot romboló, a presacralis régióban a keresztcsontot romboló és a bal lágyéki régióban a fúziós képen (c). A hólyagban normális fiziológiás aktivitás látható (B).

Pitfallson PET/CT

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
5. ÁBRA: Fiziológiai bélfelvétel FDG Egy endometriumrákos betegnél a PET-en (a) a jobb és a középső elülső hasüregben több fokozott FDG-felvételű góc látható (a). Ugyanezen a szinten a CT (b) orális kontrasztanyagot tartalmazó, normálisnak tűnő bélhurkokat mutat. A fúziós képen (c) a megnövekedett felvételi gócok a bélhurkokra lokalizálódnak, ami megerősíti a radiotracer normális fiziológiás felvételét.

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
6. ábra: A jobb oldali iliopsoas izom retikulumsejtes szarkómában szenvedő betegnél az FDG normális fiziológiás bélfelvételének előző példájával ellentétben a PET fokozott FDG-aktivitást mutat a jobb alsó kvadránsban a bélhurkok közelében (a) és a bal középhasban szintén a bélhurkok közelében (b). A CT-n (c,d) és a fúziós felvételeken (e,f) ezek a területek a jobb alsó kvadránsban egy orális kontrasztanyaggal átlátszatlanná tett vékonybélhurok melletti lágyrészsűrűségű csomóhoz (nyíl) és a leszálló vastagbél melletti csomósodáshoz (nyíl) lokalizálódnak. Normális élettani aktivitás látható a bal vese alsó pólusában (K) és a hólyagban (B). Ezek a leletek megerősítik, hogy a fokozott aktivitású területek nem a bélben lévő FDG normális fiziológiás felvételéből adódnak, hanem valóban a bélhurkokkal szomszédos implantátumokat jelentenek.

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
7. ÁBRA: A koronális (a) és axiális (b) PET-felvételeken az FDG-aktivitás fokozott fókusza a jobb retroperitoneumban látható. A koronális képen normális fiziológiás aktivitás látható a hólyagban (B). A CT-n (c) nem láthatóak kórosan megnagyobbodott nyirokcsomók vagy lágyrészek. A jobb oldali húgyvezeték normális (nyíl). A fúziós képen (d) látható a jobb húgyvezetékben lokalizálódó fokozott radioaktív aktivitás, ami megerősíti az FDG fokális visszatartását a húgyvezetékben.

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
8. ÁBRA: A PET-en (a) közvetlenül a hólyag mögött és bal oldalán (B), ahol a CT-n a hólyagdivertikulum (nyíl) látható (b), megnövekedett FDG-aktivitás látható (a). A fúziós képen (c) látható a hólyagdivertikulumra lokalizálódó megnövekedett radioaktív aktivitás, ami megerősíti az FDG fokális visszatartását a hólyagdivertikulumban.

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
9. ÁBRA: Ebben a 18 éves, Hodgkin-limfómás nőben két FDG-aktivitási fókusz látható a kismedencében a PET-en (a). A CT-n (b) egy jobb oldali petefészekciszta (O) és a méh egy része (U) látható. Az FDG-aktivitás két gócpontja a jobb oldali petefészekben és a méhben lokalizálódik a fúziós képen (c), ami összeegyeztethető az FDG normális fiziológiás felvételével egy funkcionális petefészekcisztában és az endometriumban.

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
10. ÁBRA: Megnövekedett FDG-aktivitás a csípőcsavar körül a POSTOPERATÍV VÁLTOZÁSOK ÉS ARTIFAKTUM miatt Egy bal oldali csípőcsavar körül (fotopenikus defektusként látható) megnövekedett FDG-aktivitás látható a PET-en (a) ennél a betegnél, akinél egy hónappal a vizsgálatot megelőző combcsonttörés után véletlenül találtak tüdőrákot. A CT-n a hardverből származó műtermék látható (b). A megnövekedett radioaktív aktivitás a csavart körülvevő csontban és lágyrészekben lokalizálódik a fúziós képen (c), ami összeegyeztethető a közelmúltbeli műtéttel és a fémből származó artefaktummal.

A: Nagyobb kép megtekintése	B: Nagyobb kép megtekintése	C: Nagyobb kép megtekintése
11. ÁBRA: A hólyagban lévő FDG-aktivitás és a misregisztráció miatt téves negatív eredmény Ennél a recidiváló petefészekrákos betegnél a CT (b) minimális csomósodást mutat a hólyagkupola közelében, amelyről műtétileg megerősítették, hogy áttétes betegség. A PET-felvételen (a) és a fúziós képen (c) a daganatos csomó aktivitása nem észlelhető a hólyagban lévő FDG-aktivitás és a félregisztrációs artefaktum miatt. A megnagyobbodott jobb lágyékcsomóban szintén fokozott FDG-felvétel látható, ami összeegyeztethető az áttétképződéssel.

Összefoglaló

A PET/CT számos betegségállapotban értékesnek bizonyult, többek között a végbélrák, a méhnyakrák és az endometriumrák esetében. Ez a kiállítás reprezentatív eseteken keresztül szemlélteti a nőgyógyászati, gasztrointesztinális és urogenitális rosszindulatú daganatok tipikus megjelenését a PET/CT-ben. Bemutatjuk a gyakori buktatókat is, beleértve a bél, a petefészkek és az endometrium normális fiziológiás felvételét, a hólyag divertikulákban és húgyvezetékekben megmaradt fokális aktivitást, valamint a mozgás és a fémből készült hardverek okozta műtermékeket. A diagnosztikai hibák csökkentésére szolgáló speciális szkennelési technikák és az optimális protokolltervezés, beleértve az orális kontrasztanyag használatát is, kerülnek tárgyalásra. A CT használata a PET-vizsgálatban további információkat nyújt, amelyek jobban segíthetik a betegség lokalizálását és meghatározását, és segíthetnek elkerülni a diagnózis lehetséges buktatóit.

1. Huebner RH, Park KC, et al. A meta-analysis of the literature for whole-body FDG PET detection of recurrent colorectal cancer. J Nucl Med. 2000 Jul; 41(7): 1177-89.
2. Ryu, SY, Kim MH et al. Detection of Early Recurrence with 18F-FDG PET in Patients with Cervical Cancer. J Nucl Med. 2003 Mar; 44(3): 347-52.
3. Belhocine, T, De Barsy C, et al. Usefulness of (18)F-FDG PET in the post-therapy surveillance of endometrial carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Sep; 29(9): 1132-9.
4. Hain SF. Maisey MN. Pozitronemissziós tomográfia urológiai daganatoknál. BJU Int. 2003 Jul; 92(2): 159-64.
5. Strauss LG. Flourin-18 dezoxiglükóz és hamis pozitív eredmények: jelentős probléma az onkológiai betegek diagnosztikájában. Eur J Nucl Med. 1996 Oct; 23(10): 1409-15.
6. Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Buktatók az FDG-PET képalkotással történő onkológiai diagnosztikában: fiziológiás és jóindulatú változatok. Radiographics 1999; 19: 61-77.
7. Nakamoto Y, Eisbruch A, Achtyes ED, et al. Prognostic value of positron emission tomography using F-18-flourodeoxyglucose in cervical cancer patients undergoing radiotherapy. Gynecol Oncol. 2002; 84: 289-295.
8. Vesselle, HJ. Miraldi FD. A retroperitoneum FDG PET vizsgálata: Normál anatómia, változatok, kóros állapotok és stratégiák a diagnosztikai buktatók elkerülésére. Radiographics 1998; 18(4): 805-23.
9. Chander S, Meltzer CC, McCook BM. Az FDG fiziológiás méhfelvételének kimutatása menstruáció alatt sorozatos kombinált pozitronemissziós tomográfiával és komputertomográfiával. Clin Nucl Med. 2002 Jan; 27(1): 22-4.
10. Goerres GW, Ziegler SI et al. A fém csípőprotézis anyag okozta műhibák PET-en és PET/CT-n. Radiology 2003; 226(2): 577-84.
11. Cohade C, Osman M et al. Kezdeti tapasztalatok az orális kontrasztanyaggal PET/CT-ben: fantom és klinikai vizsgálatok. J Nucl Med. 2003; 44(3): 412-16.
12. Cohade C, Osman M, Pannu HK, Wahl RL. Felvétel a supraclavicularis terület zsírjában (“USA-Fat”): leírás 18F-FDG PET/CT-n. J Nucl Med. 2003 Feb; 44(2): 170-6.