Curb Your Enthusiasm:

Mi a RAPTIR?

A posterior vagy retroclavicularis megközelítést az infraclavicularis brachialis plexusblokkhoz először Hebbard és Royse írta le egy 2007-es szerkesztői levélben. A technika első klinikai vizsgálatának eredményeit azonban csak 2015-ben publikálta Charbonneau és munkatársai. Ezt követően az infraclavicularis régió retroclavicularis megközelítése (RAPTIR) blokk néven népszerűsítették.

Az intraclavicularis blokkok kevesebb tourniquet-fájdalommal, teljesebb musculocutan idegblokkolással, mint az egyszeri injekciós axilláris blokk, és a többszörös injekciós axilláris blokkhoz képest kevesebb idővel járnak.

A technikát a beteg hanyattfekvő helyzetben, a kar adduzált helyzetben végzik. A nagyfrekvenciás lineáris ultrahangos transzducert a kulcscsont alatt, közvetlenül a coracoid processus medialisától a parasagittalis síkban úgy helyezzük el, hogy a plexus brachialis axillaris erei és zsinórjai keresztmetszetben láthatóak legyenek (1. ábra)., Ezen a rövid tengelyes nézeten a laterális zsinór anterocranialis helyzetben, a hátsó zsinór posterocranialis helyzetben, a medián zsinór pedig posterocaudalis helyzetben (a szonda orientációjától és az anatómiai variációtól függően). A tű behelyezési pontját a fossa supraclavicularisban, a kulcscsont és a trapezius között kell kiválasztani, hogy a tű a kulcscsont mögött haladjon el, és az ultrahangképbe a szondával közel párhuzamosan (vagy a sugárra merőlegesen) lépjen be (2. ábra)., A fossa supraclavicularis és az arteria axillaris közötti távolság miatt hosszú (80-100 mm) tűre van szükség. Mivel a tűnek az ultrahangszondához viszonyított kis beesési szöge révén általában kiváló a tű láthatósága, általában nincs szükség echogén tűre. Ezután 25-40 ml helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be a perivaszkuláris terjedés eléréséhez.”

Miért válik egyre népszerűbbé a RAPTIR?

A közelmúltban készült, 25 randomizált vizsgálatot és 1 948 beteget tartalmazó szisztematikus áttekintés nem talált különbséget a sikerességi arányban a supraclavicularis, infraclavicularis vagy axillaris plexus brachialis blokkok között. Az infraclavicularis blokk előnyei közé tartozik a biztonságos katéter elhelyezésének lehetősége és a rekeszizom-bénulás csökkent előfordulása a supraclavicularis blokkokhoz képest.,, Az infraclavicularis blokkok kevesebb tourniquet-fájdalommal, teljesebb musculocutan idegblokkolással járnak, mint az egyszeri injekciós axillaris blokk, és a többszörös injekciós axillaris blokkhoz képest kevesebb időt vesznek igénybe. A tűk vizualizációja azonban gyakran gyenge a hagyományos megközelítéssel történő meredek behelyezési szög miatt (3. és 4. ábra). A behelyezés medián szöge 50 fok (33-60 között), és elhízott betegeknél rosszabb, a behelyezési szög pedig korrelál a testtömegindexszel. A RAPTIR-blokkot azért fejlesztették ki, hogy megoldja ezt a tűvizualizációs kihívást.

1. ábra: A tű behelyezése a hagyományos és retroclavicularis megközelítéshez és a kapcsolódó anatómiai struktúrák.

A hagyományos (coracoid) infraclavicularis blokkot a RAPTIR-blokkkal összehasonlító randomizált vizsgálat megerősítette, hogy a tűszár és a tűhegy vizualizációja jelentősen jobb volt a RAPTIR-technikával, hasonló sikerességi arány és a betegek elégedettsége mellett. Azt is megállapította, hogy a RAPTIR-eljárás alkalmazásakor csökkent a blokkteljesítési idő és a blokk elhelyezése során tapasztalt paresztéziák száma. Ennek az lehet az oka, hogy az oldalsó gerincvelő általában a hagyományos infraclavicularis blokk tűpályáján helyezkedik el.

A RAPTIR-blokk vízszintes tűpályája megelőzi ezt a problémát, és elkerüli mind az arteria thoracoacromialis pectoralis ágát, mind a vena cephalicát (4. ábra). A tűnek a kulcscsonthoz viszonyított helyzete előnyös a korlátozott vállmozgással rendelkező vagy fájdalmas felső végtagi sérülésben szenvedő betegek számára is., Míg a kar abdukciója javítja a tű szögét és láthatóságát a hagyományos infraclavicularis blokkban, a kar addukciója javítja a tű behelyezését a RAPTIR-blokkban, Emiatt a RAPTIR-t a sürgősségi osztályon a felső végtagsérülést szenvedett betegek fájdalomcsillapítási lehetőségeként javasolják.

A RAPTIR kedvezően hasonlít a supraclavicularis megközelítéshez, és egy nemrégiben végzett randomizált, kontrollált vizsgálat hasonló sikerességi arányokat, fájdalomcsillapítást és a betegek elégedettségét mutatta ki. A RAPTIR kivitelezési ideje statisztikailag hosszabb volt. A teljesítési idő abszolút különbsége azonban kevesebb mint 2 perc volt, ezért klinikailag nem tekinthető relevánsnak.

2. ábra: Tűbehelyezés a RAPTIR-hez (retroclavicularis megközelítés az infraclavicularis régióban).

3. ábra: Tűbevezetés hagyományos ultrahangvezérelt infraclavicularis brachialis plexusblokkhoz (coracoidalis megközelítés).

Hogyan harap a RAPTIR?

Az említett előnyök ellenére a RAPTIR-blokk nem mentes a lehetséges hátrányoktól. A retroclavicularis útvonallal kapcsolatban a legnagyobb gondot az jelenti, hogy a tű a kulcscsont mögött egy akusztikus árnyékon halad át. Korábban publikált cadaver tanulmányok kimutatták, hogy a nervus suprascapularis és a véna suprascapularis sérülésveszélyes, mivel ezek a RAPTIR-blokkolás tűpályája mentén és a kulcscsont akusztikus árnyékában helyezkednek el. A neuromuszkuláris stimuláció a tűnek az akusztikus ablakon keresztül történő előretolása során, valamint a váll külső rotációjának ellenőrzése (supraspinatus és infraspinatus izom stimulációja) csökkentheti a véletlen idegsérülés előfordulását.

4. ábra: Ultrahangkép, amely a hagyományos és retroclavicularis megközelítés tűbevezetését és a kapcsolódó anatómiai struktúrákat mutatja. AA = arteria axillaris, CV = véna cephalicus, LC = lateralis kord, MC = medialis kord, PC = posterior kord, TA = arteria thoracoacromialis.

Az infraclavicularis brachialis plexus blokkok (akár hagyományos, akár retroclavicularis) a vérzés szempontjából magas kockázatúnak minősülnek a kulcscsont alatti nem összenyomható helyzetük miatt, és antikoagulált betegek számára nem ajánlottak. Ezenkívül az akusztikus árnyék miatt, amely vakfoltot vet, a fájdalomcsillapító orvosok a tűt a vártnál messzebbre tolhatják előre, mielőtt az ultrahangos jelátalakítóval bemérnék azt. Ez a múltbeli célzás ideg- vagy érszúrást vagy akár pneumothoraxot is eredményezhet. Javasoljuk, hogy a tervezett tűszúrási pont és az ultrahangos jelátalakító szélének távolságát külsőleg mérjék meg, miután az optimális képet megkapták. Jelölje meg a tűszárat a hegyétől mért távolságban úgy, hogy a tűszárat a mutatóujj és a hüvelykujj között megfogja (5. ábra). Csak akkor tolja előre a tűt ezen a ponton túlra, ha a tű hegye láthatóvá válik az ultrahangképen. Tekintettel arra, hogy a tű útja vízszintes és hátrafelé irányul az arteria axillaris felé, a RAPTIR-rel a hagyományos infraclavicularis megközelítéshez képest az oldalsó zsinórokba való terjedés, amely hosszú kezdeti időben jelentkezik, vagy csökkenthető a musculocutan ideg eloszlásában.

5. ábra: A kulcscsont vastagságának mérése a RAPTIR-tű bevezetése előtt (retroclavicularis megközelítés az infraclavicularis régióban).

Egy cadaver boncolása során a retroclavicularis megközelítés alkalmazása esetén kevesebb festékanyag vette körül a medialis és laterális zsinórt, mint a hátsó zsinórt. Azonban, mint korábban említettük, egy randomizált vizsgálat hasonló arányt talált az érzékszervi és motoros blokk sikerességében, a műtéti sikerességben, a kiegészítésben és a fájdalomcsillapító használatában. A retroclavicularis megközelítés során a perivascularis terjedés maximalizálása érdekében javasoljuk az 5-6-7 technikánk alkalmazását. Tolja előre a tűt a 6 órai ponton túl a hónalji artéria felé, ahogyan az ultrahangképen látható. Az 5 óránál (posterocaudalisan) helyezze el a helyi érzéstelenítő 25%-át. Húzza vissza a tűt, és helyezze el a helyi érzéstelenítő 50%-át a 6 órai pozícióban és 25%-át a 7 órai pozícióban (6. ábra).

Egy másik lehetséges probléma az optimális ultrahangkép elérése olyan helyzetben, amely lehetővé teszi, hogy a tű könnyen áthaladjon a kulcscsont mögött. A kulcscsont kontúrja nagyon változó, ami növeli a retroclavicularis megközelítés nehézségét az akut szögletes kulcscsontú betegek egy részhalmazában, bár a blokk teljes végrehajtási ideje nem különbözik szignifikánsan.,, Javasoljuk, hogy a beteg karját addukált helyzetben, enyhe lefelé irányuló húzással helyezzük el a kulcscsont orientációjának javítása érdekében.

6. ábra: Ultrahangkép, amelyen az 5-6-7 technika (pozíciók) látható a perivaszkuláris terjedés maximalizálása érdekében a RAPTIR során (retroclavicularis megközelítés az infraclavicularis régióban).

Végezetül, kadavereken végzett vizsgálatok kimutatták a hátsó gerincvelő sérülésének lehetőségét a RAPTIR esetében. Bár a hátsó köldökzsinór az arteria axillaris mögött látható, hat cadaver boncolásból háromban a hátsó köldökzsinórt vagy annak komponenseit szúrta meg a tű. Javasoljuk a hátsó köldökzsinórnak a hónaljartériától távolabbi hidrodiszekcióját, hogy lehetővé váljon a tű áthaladása. Javasoljuk továbbá neuromuszkuláris stimulátor és alacsony nyomású injekciós technika alkalmazását az intraneurális injekció esélyének minimalizálása érdekében.”

Következtetés

A RAPTIR-blokk az elmúlt néhány évben gyorsan növekvő lelkesedést váltott ki. Bár a megközelítés kínál néhány előnyt a hagyományos infraclavicularis technikával szemben, néhány egyedi kockázatot is magában hordoz. Azt javasoljuk, hogy ezt a viszonylag új technikát inkább szelektíven alkalmazzák, mintsem a brachialis plexus blokád egyéb infraclavicularis módszerei és egyéb megközelítései fölött, a technika előnyeit és kockázatait a beteg habitusának és komorbiditásainak összefüggésében mérlegelve.

Kifejezetten a RAPTIR megközelítés jól alkalmazható olyan betegeknél, ahol a tű bevezetési szöge várhatóan meredek lesz a vastag mellkasfal, a váll korlátozott mozgástartománya vagy egy bentlakásos katéter rögzítése miatt. A megközelítés kevésbé alkalmas az erősen szögletes kulcscsontokkal, teljes kulcscsont feletti üreggel és vékony mellkasfallal rendelkező betegek esetében. További kutatásokra van szükség, és várakozással tekintünk egy multicentrikus, randomizált, nem alsóbbrendűségi vizsgálat eredményei elé, amelyben a hagyományos (coracoid) infraclavicularis blokkokat a RAPTIR módszerrel hasonlítják össze.

Köszönet

Köszönjük a Dalhousie University, Nova Scotia Health Authority aneszteziológiai, perioperatív orvostudományi és fájdalomcsillapítási tanszékének (Halifax, Új-Skócia, Kanada) támogatását, amely 500 dolláros támogatást nyújtott számunkra a cikkben szereplő orvosi illusztrációkhoz.

1. Hebbard P, Royse C. Ultrahangvezérelt hátsó megközelítés az infraclavicularis brachialis plexushoz. Anaesthesia 2007;62:539. Elérhető a következő címen: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05066.x.
2. Charbonneau J, Frechette Y, Sansoucy Y, Echave P. The ultrasound-guided retroclavicular block: a prospective feasibility study. Reg Anesth Pain Med 2015;40:605-609.
3. Smit J, Tang R, Vaghadia H, Sawka A. The ultrasound-guided retroclavicular block comparison with a novel subpectoral approach. Reg Anesth Pain Med 2016;41:290. Elérhető a következő címen: https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000335.
4. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø. Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus. Anesth Analg 2006;103:1571-1573.
5. Uppal V, Kalagara HKP, Sondekoppam RV. Tippek és trükkök a retroclavicularis brachialis plexusblokk biztonságának javítására. Am J Emerg Med 2018;36:1107-1108.
6. Kavrut Ozturk N, Kavakli AS. A coracoidalis és retroclavicularis megközelítések összehasonlítása az ultrahangvezérelt infraclavicularis brachialis plexusblokkoláshoz. J Anesth 2017;31:572-578.
7. Albrecht E, Mermoud J, Fournier N, Kern C, Kirkham KR. A brachialis plexusblokád ultrahangvezérelt módszereinek szisztematikus áttekintése. Anaesthesia 2016;71:213-227.
8. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:620-626.
9. Petrar SD, Seltenrich ME, Head SJ, Schwarz SKW. Hemidiaphragmatikus bénulás ultrahangvezérelt supraclavicularis versus infraclavicularis brachialis plexusblokádot követően: randomizált klinikai vizsgálat. Reg Anesth Pain Med 2015;40:133-138.
10. Chin K, Alakkad H, Adhikary S, Singh M. Infraclavicular brachial plexus block for regional anaesthesia of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev 2013;8. Elérhető az alábbi címen: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005487.pub3.
11. Kalagara HKP, Uppal V, McKinlay S, MacFarlane AJR, Anderson K. Effect of body mass index on angle of needle insertion during ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular brachial plexus block. J Clin Anesth 2015;27:375-379. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.03.039
12. Sutton EM, Bullock WM, Gadsden J. A retroclavicularis brachialis plexusblokk további előnyei. Reg Anesth Pain Med 2015;40:733-734.
13. Luftig J, Mantuani D, Herring AA, Nagdev A. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures. Am J Emerg Med 2017;35:773-777.
14. Auyong DB, Gonzales J, Benonis JG. A Houdini clavicle: a kar abdukciója és a tű behelyezési helyének beállítása javítja a tű láthatóságát az infraclavicularis idegblokkoláshoz. Reg Anesth Pain Med 2010;35:403-404.
15. Grape S, Pawa A, Weber E, Albrecht E. Retroclavicular vs supraclavicular brachial plexus block for distal upper limb surgery: a randomized, controlled, single-blinded trial. Br J Anaesth 2019;122:518-524.
16. Sancheti SF, Uppal V, Sandeski R, Kwofie MK, Szerb JJ. Az infraclavicularis brachialis plexusblokk retroclavicularis megközelítése során a tű által érintett struktúrákat vizsgáló cadaver-vizsgálat. Reg Anesth Pain Med 2018;43:752-755.
17. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regionális anesztézia antitrombotikus vagy trombolítikus terápiában részesülő betegnél. Reg Anesth Pain Med 2018;43:263-309.
18. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY, Kassim NM, Md Zin SR, Chin KF. Hátsó paraszagittális in-plane ultrahangvezérelt infraclavicularis brachialis plexus blokk – egy esetsorozat. BMC Anesthesiol 2015;15:1-7.
19. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY. Ultrahangvezérelt retroclavicularis blokk (más néven hátsó megközelítésű infraclavicularis blokk): a clavicula anatómiai variációja korlátozza a blokk megvalósíthatóságát. Reg Anesth Pain Med 2016;41:658-659.
20. Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. A kulcscsont anatómiája és az előkontúrozott lemezek alkalmazhatósága. J Bone Jt Surg 2007;89:2260-2265.
21. Klein SM, Melton MS, Grill WM, Nielsen KC. Perifériás idegstimuláció a regionális érzéstelenítésben. Reg Anesth Pain Med 2012;37:383-392.
22. Tsui BCH, Li LXY, Pillay JJ. Sűrített levegős injekciós technika a blokk injekciós nyomásának standardizálására. Can J Anesth 2006;53:1098-1102.
23. Uppal V, Sancheti SF, Kwofie MK, Szerb JJ. Új megközelítések a plexus brachialis infraclavicularis térben: az eszköztár feltöltése. Reg Anesth Pain Med 2019. Elérhető a következő címen: https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100238.
24. Langlois PL, Gil-Blanco AF, Jessop D, et al. Retroclavicular approach vs infraclavicular approach for plexic bloc anesthesia of the upper limb: study protocol randomized controlled trial. Trials 2017;18:1-9.

Címkék: retroclavicularis, infraclavicularis brachialis plexusblokk, RAPTIR