Abstract
Bevezetés. Az infrabóniás defektusok sebészi kezelése invazív eljárás, amely gyakran kiegészítő anyagok, például graftok vagy biológiai szerek alkalmazását igényli, ami időigényes, költségekkel és a beteg számára morbiditással jár. A parodontális regenerációban alkalmazott lézerekről már beszámoltak a szakirodalomban, és minden egyes hullámhossz különböző lézer-szövet kölcsönhatások révén potenciális előnyökkel jár. Ennek az esetsorozatnak az volt a célja, hogy felmérje egy új, két hullámhosszú protokoll hatékonyságát az infrabontos defektusok kezelésében. Anyagok és módszerek. 32 defektust (minden betegnél egyet) kezeltünk ultrahangos debridement alkalmazásával, majd Erbium, króm:ittrium, szkandium, gallium, gránát (Er,Cr:YSGG) lézer (2780 nm hullámhossz) lebeny nélküli alkalmazása, végül diódalézer (940 nm hullámhossz) alkalmazása következett. A zsebmélységet (PD) 6 hónap múlva megmérték, és egy év múlva ismételt röntgenfelvételeket készítettek. Eredmények. A kiindulási PD átlagosan 8,8 mm volt (tartomány 6-15 mm), 6 hónappal később pedig 2,4 mm (tartomány 2-4 mm), a PD átlagos csökkenése 6,4 ± 1,7 mm volt (tartomány 3-12 mm). A relatív lineáris csontmagasság (a csont apikális kiterjedése) jelentősen növekedett, az átlagos százalékos csontfeltöltöttség 39,7 ± 41,2% volt, és a helyek 53%-a legalább 40%-os csontfeltöltöttséget mutatott. Következtetés. Az eredmények kedvezően hasonlíthatók össze a hagyományos műtéttel, és további validálást igényelnek randomizált klinikai kontrollált vizsgálatokkal.
1. Bevezetés
Az infrabontos defektusokkal járó parodontális zsebek sikeres kezelése kizárólag nem sebészeti kezeléssel kiszámíthatatlan kezelési mód. Az ilyen kezelés optimális kimenetele a zseb teljes feloldása lenne, ideális esetben új attachment kialakulásával. Ennek kiszámítható elérése érdekében számos regeneratív sebészeti technikát fejlesztettek ki, valamint számos osteokonduktív vagy osteoinduktív regeneratív anyagot használtak. Az új attachmentképződés egyébként nem következetes eredmény a nem sebészeti kezelést követően, bár spontán is előfordulhat, különösen olyan esetekben, amikor a defektusok mélyek és keskenyek.
A parodontális terápiában mind sebészeti, mind nem sebészeti úton egyre gyakoribbak a lézerek, de az evidenciaalap még mindig nagyon ellentmondásos. Általában a kutatások színvonala gyenge és következetlen, ami megnehezíti az általános konszenzus elérését . A szakirodalomban a “lézereket” csoportosították, ahelyett, hogy az egyes hullámhosszakat és azok lehetséges szöveti kölcsönhatásait vizsgálták volna, így az egyes hullámhosszak előnyei gyakran felhígulnak a szisztematikus áttekintésekben, és a következtetéseket óvatosan kell kezelni, elfogadva a tanulmányok alacsony száma és a protokollok és a módszertan következetlenségei miatti korlátokat.
A hagyományos sebészi parodontális terápia alternatívájaként vagy kiegészítőjeként több különböző típusú lézert javasoltak, Nd:YAG , Er:YAG , Er,Cr:YSGG , és diódalézereket , és hatékony használatot mutattak a regenerációban vagy legalábbis a csont feltöltésének bizonyos röntgenológiai bizonyítékát.
Mindegyiknek más a hatásmechanizmusa, az Erbium lézerek nem hatolnak olyan mélyre és kevésbé baktericidek, de a gyökérfelszínen és a csonton biztonságosan alkalmazhatók, míg a diódák és az Nd:YAG lézerek nagyobb potenciállal rendelkeznek a gyökérfelszín és a csont termikus károsítására, de mélyebbre hatolnak, és inkább fotobiomoduláló hatásúak . A lézerenergiát vékony, rugalmas szálakon vagy csúcsokon keresztül lehet eljuttatni a periodontális zsebben lévő olyan helyekre, amelyeket a hagyományos műszerekkel kevésbé lehet elérni .
A szerző egy szakorvosi rendelőben korábban már beszámolt a csontfeltöltés eredményeiről, amikor csak az Er,Cr:YSGG lézer kifejlesztett protokollját használta . Ezért ennek a retrospektív esetsorozatnak az volt a célja, hogy felmérje az Er,Cr:YSGG (2780 nm) lézerrel és mélyebbre hatoló diódalézerrel (940 nm) végzett kettős hullámhosszú megközelítés alkalmazásának hatékonyságát a hagyományos nem sebészeti terápia kiegészítéseként, az infrabontos defektusokkal járó parodontális tasakok feloldásában, amelyek hatékony kezeléséhez az esetek többségében egyébként szükség lehetett volna lebenyes regeneratív vagy csontpótló műtétre.
2. Anyagok és módszerek
A pácienseknél a konzultáció során krónikus parodontitist vagy agresszív parodontitist diagnosztizáltak az 1999-es Nemzetközi Parodontális Betegségek és Feltételek Osztályozása alapján . Ekkor teljes szájüregi periapikális röntgenfelvételeket készítettek, és megfelelő, kockázattal kapcsolatos kezeléstervezést javasoltak.
Minden beteget ugyanaz a kezelő kezelt, hagyományos gyökérfelszíni műszeres kezelés kombinációjával, majd Er,Cr:YSGG, majd diódalézer alkalmazásával. Az eljárást az 1(a)-1(j) ábrák mutatják. Helyi érzéstelenítést alkalmaztunk a zsebesedés által érintett valamennyi helyen. Az alkalmazott érzéstelenítő 2%-os lignokain-hidroklorid oldat volt 1:80000 adrenalinnal, és bukkális és palatális infiltráció és/vagy alsó fogászati blokkok kombinációjaként adták be a teljes fog- és lágyrész-anesztézia elérése érdekében. A szupra- és szubgingivalis debridementet ezután különböző szögű ultrahangos fogkőoldó csúcsok (Dentsply Cavitron, FSI 100, FSI SLI 10 L és 10 R betétek) használatával végeztük. Ezt követően került sor a lézerenergia alkalmazására.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
Először egy 14 mm-es, 500 mikronos radiális tüzelésű cirkónium-dioxid periodontális hegyet (Biolase, Irvine California, RFPT5) használtunk. Az alkalmazott beállítások a következők voltak: 1,5 W teljesítmény, 30 Hz frekvencia, 50% víz, 40% levegő és H (rövid impulzus 60 μs) üzemmód. A hegyet a zseb alapjába helyeztük be, és a gyökér hosszú tengelyével és a hámbéléssel párhuzamos szögben tartottuk, amennyire csak lehetséges. Amint megérintette a csontot, kissé visszahúztuk, és folyamatosan mozgattuk függőlegesen (apikokoronálisan), a zsebben felfelé és lefelé, valamint oldalirányban (a zseb elhelyezkedésétől függően bukkolingválisan vagy meziodisztálisan), lassú, egyenletes söprő mozdulatokkal. Ezt addig folytattuk, amíg nem láttunk további granulációs szövet lerakódásokat a zsebből kijönni. Ezután egy parodontális kürettet használtunk a defektus csontos falai mentén végigkaparva, hogy eltávolítsuk a granulációs szövet utolsó darabjait. Ezután a lézercsúcsot ismét behelyeztük, majd lassan és szögben mozgattuk, ezúttal először a gyökérfelszínnel párhuzamosan, majd a gyökeret körülvevő csont felé, most, hogy a granulációs szövetet eltávolítottuk, a cél az összes keményszövettel (csont és gyökérfelszín) való energiaérintkezés volt. A lézerhegyet óvatosan vezettük végig a környező csonton, mivel az ilyen típusú lézer és lézerhegy bizonyos fokig tapintható. Végül a hegyet a zsebtől kifelé, a szövetekkel párhuzamosan vezettük, hogy a fogat körülvevő hámot az ínyszéltől a zseb mélységének megfelelő távolságra megbontsuk.
Ha az eljárást követően túlzott vérzés jelentkezett, vízzel nedvesített nedves gézzel nyomást gyakoroltunk a szövetekre, amíg a vérzés meg nem szűnt.
A 940 nm-es diódalézert ezután a zsebtéren kívül alkalmazták, úgy, hogy a kontúrkézi készüléket 20 másodpercig a fogínyszegélyhez tartották, mind bukkálisan, mind lingválisan, 1,4 W-os teljesítménybeállítással. Ez 5 J/cm2 dózisnak felelt meg.
A pácienseknek azt tanácsolták, hogy másnap kezdjék el a fogmosást a szokásos módon, és használjanak megfelelő méretű interdentális keféket. Egyik esetben sem végeztek antibiotikumot vagy okkluzális korrekciót.
A zsebek mélységéből, a szondázáskor jelentkező vérzésből és a mobilitásból álló periodontális újraértékelést 2 és 6 hónap múlva végezték el, és a periapikális röntgenfelvételeket (párhuzamos technika tartókkal) megismételték azokon a helyeken, amelyekhez infrabontos defektusok társultak, legalább 12 hónappal a kezelés után.
A radiográfiai és statisztikai elemzésekbe minden olyan konzekvens esetet bevontak, ahol infrabontos defektust kezeltek, és 12 hónapos követési röntgenfelvételek álltak rendelkezésre (összesen 32 konzekvens beteg). Kizárták azokat a betegeket, akiknek ellentmondásos kórtörténete volt, például immunhiányosak voltak, vagy akiket kiegészítő antibiotikummal kezeltek.
A röntgenfelvételeket az egyes infrabonyi helyekről előtte és utána véletlenszerűen egymás mellé helyezték fekete látóháttérre. A röntgenfelvételeket egy független, vak vizsgáló (RW) értékelte a relatív lineáris csontmagasság szempontjából, megmérve a gyökér hosszát a CEJ-től a csúcsig, a CEJ-től a csontmagasság koronális kiterjedéséig (COR) a gyökérfelszínen, és a CEJ-től a csont legapikálisabb kiterjedéséig a gyökérfelszínen (API) (amint az a 2. ábrán látható). Az API és COR méréseket elosztottuk a teljes gyökérhosszal a relatív apikális és koronális lineáris csontmagasság kiszámításához.
3. Eredmények
A kezelést követően nem számoltak be mellékhatásokról, és bár nem használtak vizuális analóg skálát, anekdotikus beszámolók szerint a legtöbb esetben a műtét után alig vagy egyáltalán nem volt szükség fájdalomcsillapítókra, és nem volt antibiotikumot igénylő posztoperatív fertőzés, és azok a betegek, akiknél korábban hagyományos műtétet végeztek, sokkal “kellemesebb” élményről számoltak be.
32 beteg 32, infrabontos defektussal járó helyét vonták be az elemzésbe. A betegek közül 22 nő és 10 férfi volt, átlagéletkoruk 56,7 ± 10,7 év (tartomány 32-79 év). Közülük 3 beteg volt dohányos. Az átlagos kiindulási zsebmélység (PD) 8,8 mm volt (tartomány 6-15 mm). Az átlagos zsebmélység 6 hónappal a kezelés után 2,4 mm volt (tartomány 2-4 mm), és az átlagos PD-csökkenés 6,4 ± 1,7 mm volt (tartomány 3-12 mm). A maximális zsebmélység 6 hónap után 4 mm volt. Az egyes helyekre vonatkozó eredményeket részletesebben a 3. ábra mutatja be.
A szuprakrestális csontmagasságban nem volt jelentős változás. A relatív lineáris csontmagasság (a csont apikális kiterjedése) azonban minden helyen szignifikánsan növekedett. Az átlagos százalékos csontfeltöltöttség 39,7 ± 41,2% volt, a helyek 53%-ánál legalább 40%-os csontfeltöltöttséget mutattak ki az infrabontos defektusokban. Ezeket az eredményeket a 4. ábra mutatja. Néhány klinikai esetet az 5. ábra mutat be.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Megbeszélés
Az ebben az esetsorozatban látott eredmények nagyon kedvezően hasonlíthatók össze más sebészeti regeneratív terápiákkal, és azt sugallják, hogy ez a minimálisan invazív technika két lézerhullámhossz kiegészítő alkalmazásával hatékony kezelési mód a csontos defektusok kezelésében. Minden lézerhullámhossz más-más szöveti kölcsönhatással rendelkezik, ezért a két lézerhullámhossz együttes használatának potenciális előnyei nagyobbak lehetnek, mint az egyiknek önmagában.
A radiális tüzelési csúcsok ideálisak a periodontális zsebekben való használatra, mivel képesek a lézerenergiát laterálisan a gyökérfelszínre és a zseb bélésére is tüzelni. Ezáltal hatékonyan eltávolítják a biofilmet a gyökérfelszínről anélkül, hogy termikus vagy mechanikai károsodást okoznának, ugyanakkor képesek a lágyszövetek ablációjára és baktericid hatásúak.
Az Er,Cr:YSGG hullámhossz (2780 nm) közel van a víz abszorpciós együtthatójának csúcsához, ezért az energia elnyelése gyorsan történik, ami a víz elpárolgását, mikroexpozitív ablációt és csökkentett hőfelhalmozódást eredményez. A fényfrekvencia lipopoliszacharidok általi magas abszorpciós együtthatója adja a baktériumölő hatását, és jelentős baktériumölő hatást mutatott ki mind a P. gingivalis, mind az A. actinomycetemcomitans, mind a periopatogén kórokozókra . Biztonságosan alkalmazható a parodontális zsebterápiában, és a szakirodalomban azt állítják, hogy kényelmesebb betegélményt nyújt, kevesebb posztoperatív szövődménnyel és gyorsabb sebgyógyulással . Egyes tanulmányok odáig mentek, hogy arra a következtetésre jutottak, hogy ennek a lézerhullámhossznak a használata megfelelő alternatívája lehet a hagyományos nyílt lebeny-eltávolításnak a mély zsebek és az előrehaladott krónikus parodontitisben szenvedő betegek kezelésében . A szakirodalom azonban még gyerekcipőben jár, és az ezt a hullámhosszt vizsgáló szisztematikus áttekintések többsége arra a következtetésre jutott, hogy nincs elég tanulmány, illetve nincs elég konzisztencia közöttük ahhoz, hogy arra lehessen következtetni, hogy a lézeres kezelés bármilyen szempontból jobb, mint a hagyományos parodontális terápia .
A baktériumölő hatás, a biofilm, a kenetréteg, az endotoxin és a fogkő eltávolítása , valamint a granulációs szövet eltávolításának képessége mellett az Er,Cr:YSGG a gyökérfelületet is úgy módosítja, hogy az kedvezőbb legyen a fibroblasztok és a vérkomponensek rögzülése szempontjából, a pikkelyezett (ultrahanggal vagy kézi műszerrel kezelt) gyökérfelületekhez képest . A külső hám eltávolítása talán a periodontális membránhoz hasonlóan hat, késlelteti a hámsejtek visszanövését, és több időt hagy a kötőszöveti kötődés kialakulására, amely ötször hosszabb ideig tart . Valóban, egyes állatkísérletek, amelyekben CO2 lézert használtak a külső hám eltávolítására, szövettani bizonyítékot mutattak a periodontális regenerációra . A lézer csontra gyakorolt hatása és az ebből eredő vérzés elősegíti a stimuláló citokinek és növekedési faktorok felszabadulását is, amelyek mind szerepet játszhattak az ezekben az esetekben megfigyelt csontnövekedésben.
A legújabb parodontális regenerációs tanulmányokban nagy hangsúlyt fektettek a seb stabilitásának fontosságára, és valóban kimutatták, hogy a minimálisan invazív sebészeti technikák alkalmazása egyenértékű regenerációs eredményeket eredményez még graftok és más regenerációs anyagok alkalmazása nélkül is . Az itt leírt lézer alkalmazása során a sebfertőtlenítés és a granulációs szövet eltávolítása lapátmentesen történik, ami megfelelő sebfertőtlenítést feltételezve a minimálisan invazív sebészeti technikákkal egyenértékű eredményt eredményezhet. Yukna és munkatársai 2007 és Nevins és munkatársai 2012 egyaránt kimutatták a regeneráció szövettani bizonyítékait Nd:YAG lézer használatával, a protokoll fontos része a vérrögképződés és a sebstabilitás elérése.
A diódalézerekről ismert, hogy baktericid hatással rendelkeznek, különösen a pigmentált parodontális kórokozókra . Az ezekben az esetekben alkalmazott időzítés, alkalmazás és dózis azonban az Erbium lézereknél mélyebb penetráció miatt inkább lehetővé tette a potenciális biostimuláló hatást, nagyon kevés, vagy egyáltalán nem emelkedő hőmérséklet mellett . A diódalézer ilyen módon és ilyen adagolással történő alkalmazása által ösztönzött lehetséges sejtmechanizmusok közé tartozik a periodontális ligamentum őssejtjeinek stimulálása; a fibroblasztok stimulálása; és az oszteoblaszt sejtek differenciálódása . A citokin stimuláció és szabályozás segíti a regenerációt és csökkenti a gyulladást. Sadighi 2012-ben kimutatta, hogy az alacsony szintű lézerterápia további előnyöket eredményezett a csontátültetéssel szemben a 2- és 3 falú infrabóniás defektusoknál, gyorsabb regenerációval, nagyobb zsebmélység-csökkenéssel és kevesebb vérzéssel a szondázáskor. Doğan és munkatársai 2014 szintén nagyobb klinikai előnyöket találtak, amikor a GTR-t alacsony szintű lézerterápiával kombinálták, az ebben a vizsgálatban használt dózisokhoz hasonló dózisok mellett.
Ezért a két lézerhullámhossz kombinációja más lézer-szövet kölcsönhatást biztosít, mintha csak az egyik hullámhosszat használták volna, ami ezekben az esetekben előnyös lehetett. Az erbiumlézer elsősorban sebészeti előnyökkel jár a lágyszövetekre, a gyökérfelszínre és a csontra, valamint baktériumölő és gyökérfelszínt módosító hatással, amely szerepet játszhat a sebgyógyulásban; a dióda pedig potenciálisan elsősorban biostimuláló hatású, hozzájárul a citokinszabályozáshoz és szerepet játszik a sebgyógyulási folyamatban. A minimálisan invazív technika időt és költséget takarít meg a kezelőorvos számára, és költséget takarít meg a páciens számára, összehasonlítva a csapott sebészeti kezeléssel, és elkerülhető a drága transzplantációs anyagok használata. A betegközpontú eredményeket egyre fontosabb tényezőknek tekintik, és jelentős szükség van arra, hogy a szakirodalomban több ilyenről számoljanak be . A protokoll kiszámítható eredményeket hozott, amint azt az azonos módon kezelt esetek nagy számában tapasztalt eredmények is mutatják, és indokolja a kettős vak, randomizált, ellenőrzött klinikai vizsgálatokba való bevonását validálás és további vizsgálat céljából.
Kompetens érdekeltségek
Rana Al-Falaki alkalmanként kedvezményes felszerelési és előadási díjakat kap a Biolase-tól.
A szerzők hozzájárulása
Francis Hughes professzor, Parodontológiai Tanszék, King’s College London Dental Institute, University of London, UK, végezte a radiográfiai mérési számításokat és a statisztikai elemzést. Dr. Reena Wadia, Parodontológiai Tanszék, King’s College London Fogászati Intézet, Londoni Egyetem, Egyesült Királyság, végezte a röntgenfelvételek vakon történő méréseit.