Az egyszerűsített akut fiziológiai pontszám III jobb, mint az egyszerűsített akut fiziológiai pontszám II és az akut fiziológiai és krónikus egészségértékelés II a műtéti és intenzív halálozás előrejelzésében a “legidősebbeknél”

Abstract

Az USA-ban az idős betegek teszik ki az összes intenzív osztályra (ICU) felvett beteg 26-50%-át. A validált intenzív osztályos pontozási rendszerek alkalmazhatósága a “legidősebb idősek” kimenetelének előrejelzésére kevéssé dokumentált. Értékeltük három általánosan használt intenzív osztályos pontozási rendszer (SAPS II, SAPS III és APACHE II) hasznosságát a klinikai kimenetel előrejelzésére > 90 éves betegek esetében. Elemeztük a 951 > 90 éves betegeken (2000 és 2010 között) végzett 1189 műtéti beavatkozást. A SAPS II, SAPS III és az akut APACHE II értékeket minden, a SICU-ra felvett beteg esetében kiszámították. A túlélők és a nem túlélők közötti különbségeket Student’s t-próbával és bináris logisztikus regressziós elemzéssel elemezték. Minden egyes vizsgált pontozási rendszerre egy ROC-görbét (Receiver Operating Characteristic Curve) készítettünk. A ROC-görbe alatti terület (aROC) a SAPS III esetében 0,81 volt 57-es határértéknél, míg a SAPS II esetében 0,75 volt 44-es határértéknél, az APACHE II esetében pedig 0,74 volt 13-as határértéknél. A kórházi halálozás előrejelzésére szolgáló SAPS III ROC-görbe mutatta a legnagyobb érzékenységet (84%) és specificitást (66%) 57-es pontszámmal a “legidősebb idős” populáció esetében.

1. Bevezetés

A várható élettartam jelentősen megnőtt az elmúlt fél évszázadban az egészségügyi megelőzésben elért jelentős előrelépéseknek köszönhetően, a diagnosztikai és kezelési megközelítések javulása mellett. Ennek eredményeként az USA lakosságának leggyorsabban növekvő szegmense az idősek, akiket 65 évnél idősebb egyénekként definiálnak . A “legidősebbek” a népességen belül a 85 évnél idősebbek, akik jelenleg az USA népszámlálásának 2%-át teszik ki – ez a szám 2050-re várhatóan több mint 200%-kal fog növekedni . Ezek a változó demográfiai adatok már most is drámai hatással vannak az intenzív osztályos felvételekre, mivel a felvett betegek átlagéletkora és az intenzív osztályos felvételek száma gyorsabban nő, mint ahogy az egészségügyi erőforrások lépést tudnak tartani . A validált intenzív osztályos skálákból levezethető információk valószínűleg egyre fontosabb szerepet játszanak majd az orvosi döntéshozatalban, és a jövőben megkönnyíthetik a korlátozott egészségügyi erőforrások bizonyítékokon alapuló rationálását.

A mai napig számos tanulmány dokumentálta az előrehaladott életkornak az intenzív osztályos eredményekre gyakorolt negatív hatását . Bár az idősebb életkor egyértelműen összefügg a megnövekedett halálozással, a betegség súlyosságát jelző egyéb életkori tényezőkről kimutatták, hogy jobban előre jelzik az időskorú betegek intenzív osztályos kimenetelét, mint az életkor önmagában . Ezek a tényezők közé tartozik a felvételi diagnózis , a társbetegségek , és a beteg funkcionális állapota az intenzív osztályra való felvétel előtt . Az intenzív osztályon általánosan használt prognosztikai pontozási modellek közé tartozik az egyszerűsített akut fiziológiai pontszám II (SAPS II), az akut fiziológiai és krónikus állapotfelmérés II (APACHE II) és az újonnan kifejlesztett SAPS III. Ezek a pontozási rendszerek a fiziológiai paramétereket, a társbetegségeket, a felvételi diagnózisokat, a Glasgow-kóma skálát és az életkort foglalják magukban, hogy numerikus pontszámot adjanak, amely viszont előre jelzi az intenzív osztályos halálozást.

Sakr és munkatársai összehasonlították a SAPS III hasznosságát az APACHE II-vel és a SAPS II-vel 1851 sebészeti intenzív osztályos beteg (átlagéletkor 62 év) esetében. Megállapították, hogy a kórházi halálozás lényegesen nagyobb volt a magasabb SAPS III pontszámmal rendelkező betegeknél, és hogy a 80-nál nagyobb pontszám 70%-os halálozással, míg a 40-nél kisebb pontszám kevesebb mint 3%-os halálozással járt együtt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a SAPS II és a SAPS III jobban előrejelzi a halálozást, mint az APACHE II modell az idős betegeknél.

Az utóbbi évtizedek egészségügyi fejlődése lehetővé tette, hogy több elektív műtétet hajtsanak végre nagyon magas életkorú betegeknél. Hiányzik azonban az e korcsoport intenzív osztályos kimenetelét dokumentáló megfelelő irodalom. Ez a tanulmány a SAPS II, SAPS III és APACHE II pontozási rendszerek hasznosságát kívánta értékelni a sebészeti intenzív osztályra felvett nem öregedő betegek (>90 év) esetében.

2. Anyagok és módszerek

A Livingstonban (NJ) található Saint Barnabas Medical Centerbe (SBMC) felvett összes nem öregedő beteg retrospektív áttekintését végeztük egy 10 éves időszak alatt (2000 és 2010 között). 951 egyedi, nem öregedő beteget vettek fel, akik 1189 sebészeti beavatkozáson estek át. E betegek közül 117 (9,8%) került a sebészeti intenzív osztályra (SICU) a műtétet követően. A vonatkozó adatokat az intézményi felülvizsgálati bizottság (IRB: 10-25) jóváhagyását követően egy szabványos adatgyűjtő lap segítségével gyűjtötték össze. Az összegyűjtött adatok között szerepelt az életkor, a nem, a társbetegségek, az eljárás típusa, az ASA-státusz, a műtéti idő, a kórházi tartózkodás hossza, az intenzív osztályon való tartózkodás hossza, az intenzív osztályra való felvétel és a kimenetel. A SAPS II, SAPS III és APACHE II pontszámokat és az előre jelzett mortalitást 89 beteg esetében számították ki retrospektív kórlapvizsgálat alapján (28 beteget kizártak, mert nem állt rendelkezésre elegendő kórlapadat). Két vizsgálati populációt csoportosítottak egy halálozási csoportba és egy túlélő csoportba. A halálozási csoportba az összes olyan beteg tartozott, aki a SICU-n belül meghalt, a túlélő csoportba pedig az összes olyan beteg, akit elbocsátottak. A Receiver Operator Characteristic (ROC) görbéket ábrázolták, hogy meghatározzák a fent említett intenzív osztályos pontozási modellek érzékenységét és specificitását a kórházi halálozás előrejelzésére ebben a populációban.

Az intenzív osztályos betegek kimenetele, különösen a halálozás, számos tényezőtől függ. E tényezők alapján számos súlyossági pontozási rendszert dolgoztak ki. A súlyossági sorozatok általában két részből állnak: magából a pontszámból (a magasabb szám magasabb súlyosságot jelez) és egy valószínűségi modellből (a kórházi halálozás valószínűségét megadó egyenlet). A leggyakrabban használt súlyossági pontozási rendszerek közé tartozik az APACHE II, a SAPS II és a SAPS III. Az APACHE II-t egy szakértői testület dolgozta ki személyes véleményük alapján, míg a SAPS II-t és a SAPS III-at prospektív, több intézményben végzett vizsgálatok alapján dolgozták ki. A fent említett pontozási rendszerek közötti különbségeket az 1. táblázat mutatja be.

3. Eredmények

Lásd 2. táblázat.

3.1. táblázat. Életkor és nem

A betegek általános átlagéletkora 93,2 év volt (91-100); a férfi betegek átlagéletkora 92,9 év, míg a női betegek átlagéletkora 93,4 év volt. Az M : F arány 1 : 1,02 volt. Az intenzív osztályra való felvételkor a túlélő csoport átlagéletkora 93,2 év volt, míg a halálozási csoport átlagéletkora 92,8 év volt, .

3,2. Tartózkodási idő és elbocsátási státusz

A SICU-ra felvett összes beteg átlagos tartózkodási ideje nap volt, az átlagos kórházi tartózkodás pedig nap volt. A hazabocsátott betegek többségét ápolási intézménybe (; 33,7%) vagy otthonba küldték, segített lakhatás nélkül (; 32,6%). A fennmaradó betegeket rákközpontba (; 9%) vagy rehabilitációs központba (; 4,4%) bocsátották el, míg 14 beteg (15,7%) halálozásban szenvedett.

3.3. Az intenzív osztályon kezelt betegek száma. Komorbiditások

3.4. Anesztézia

3.5. Műtét

3.6. SAPS II, SAPS III, és APACHE II pontszámok

A 44-es határértéket használva a SAPS II pontszám 77%-os érzékenységgel és 65%-os specificitással jelezte előre a kórházi halálozást, a ROC-görbe alatti terület (aROC) pedig 0,75 volt (95% CI; 0,60-0,89, ). Az 57-es határértékkel a SAPS III pontszám 84%-os érzékenységgel és 66%-os specificitással jelezte előre a kórházi halálozást, az aROC 0,81 (95% CI; 0,70-0,92, ). A 13-as határértékkel az APACHE II pontszám 69%-os érzékenységgel és 66%-os specificitással jelezte előre a kórházi halálozást, az aROC 0,74 (95% CI; 0,59-0,88, ). A SAPS III ROC görbe alatti területe (aROC) 0,81 volt, szemben a SAPS II score és az APACHE II score 0,75 és 0,74 értékével, ami azt jelzi, hogy a SAPS III score jelezte a legjobban a kórházi halálozást ebben a vizsgálati populációban (1., 2. és 3. ábra).

4. Megbeszélés

Az időskorú betegek az összes intenzív osztályos felvétel közel 50%-át teszik ki, és az intenzív osztályos napok 60%-át teszik ki . Ahogy a Baby Boomers generáció közeledik a nyugdíjkorhatárhoz (65 év), az általános erőforrások és a betegek igényei közötti szakadék gyorsan, exponenciálisan fog növekedni. Az egészségügyi megelőzés, a diagnosztika és a kezelési módok terén elért előrelépések jelentősen meghosszabbították az élettartamot az előre jelzett várakozásokon túl, és a sebészeti szakirodalom egyre növekvő része a “legidősebbek” jobb sebészeti eredményeit dokumentálja, ami további bizonyíték erre a tényre. 1990 és 2000 között a 80 évesnél idősebb betegeken végzett hasi aorta aneurizma (AAA) javítások, koszorúér bypass graft (CABG), carotis endarterectomia (CEA), vastagbél- és tüdőreszekciók száma drámaian megnőtt, a 30 napos elfogadható halálozási arány 8,4% volt . Kevésbé gyakori, megvalósítható műtéti eredményeket dokumentáltak a közelmúltban nonagenáriusok és centenáriusok esetében is . Ezen elszigetelt eredmények ellenére kevéssé ismert kérdések maradnak azzal kapcsolatban, hogy hogyan azonosítjuk a “legöregebb öreg” betegeket, akik valószínűleg jól járnak a műtét után, szemben azokkal, akik nem fognak. A jelenlegi gazdasági idők mindannyiunk számára élesen tudatosították, hogy az egészségügyi erőforrások nem megfoghatatlanok, és tekintettel arra, hogy számos tanulmány szerint egy beteg teljes egészségügyi kiadásainak akár 50% -át is elköltjük életének utolsó 6 hónapjában, életképes megoldások, hogy ki az, aki valószínűleg a különböző beavatkozások előnyeit élvezheti, létfontosságú a jövőbeli döntéshozatalhoz. Jelenleg számos validált felmérési rendszert tettek közzé, amelyek némi útmutatást nyújthatnak arra vonatkozóan, hogyan kell a korlátozott egészségügyi erőforrásokat, például a sebészeti beavatkozásokat és az intenzív osztályra való felvételt a fiatalabb betegpopuláció ellátásában rationálni, de hogy ez vonatkozik-e a “legidősebb öregekre”, nem ismert.

A SAPS II és az APACHE II prognosztikai modellek a leggyakrabban használt pontozási rendszerek az intenzív osztályra felvett kritikusan beteg betegek esetében. 2005-ben javasolták a SAPS III modellt, amely elsősorban abban különbözik az előző két modelltől, hogy az adatokat nem 24 órán belül, hanem az intenzív osztályra való felvétel utáni első órában gyűjtik. A SAPS III pontszám előrejelző erejének közel fele az intenzív osztályra való felvétel előtt rendelkezésre álló információkon alapul, ami az intenzív osztályon történő triázs potenciális eszközévé teszi. Az intenzív osztályra való felvétel után 24 órával nyert adatokat használó pontozási rendszerek nyilvánvalóan nem használhatók az intenzív osztályon történő szűrésre, mivel ezek az adatok az intenzív osztályon nyújtott ellátást tükrözik. Számos tanulmány vizsgálta a SAPS II és az APACHE II hasznosságát sebészeti betegeknél, de csak két tanulmány írta le a SAPS III hasznosságát sebészeti betegeknél. Továbbá mindezidáig nincs olyan vizsgálat, amely a SAPS III hasznosságát elemezte volna a nagyon magas életkorú sebészeti betegeknél.

Mindhárom pontozási rendszer képes a túlélés előrejelzésére (ún. diszkrimináció) és az előre jelzett halálozás értékelésére a megfigyelt halálozással szemben (ún. kalibráció) . Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a SAPS III valamivel jobb diszkriminációval rendelkezik, mint a SAPS II és az APACHE II a 90 év feletti sebészeti intenzív osztályos betegeknél. Ezek az eredmények összhangban vannak a sebészeti betegeknél a SAPS III pontszámok bizonyítékairól rendelkezésre álló korlátozott számú publikált szakirodalommal. Silva és munkatársai 1310 sebészeti beteget vizsgáltak, akiknek átlagéletkora 67,1 év volt, és azt találták, hogy az 57-es SAPS III pontszám 0,86-os aROC-t eredményezett. A jelenlegi tanulmánytól eltérően ők nem értékelték a különböző rendelkezésre álló pontozási rendszerek közötti eltéréseket. Sakr és munkatársai 1851 sebészeti beteget értékeltek 62 éves átlagéletkorral, és megállapították, hogy a SAPS III-nak 0,84-es aROC-ja volt, ami magasabb, mint a SAPS II és az APACHE II 0,83-as, illetve 0,80-as értéke .

A SAPS III pontszámot világszerte 303 intenzív osztály és 16 784 beteg adatai alapján fejlesztették ki . Bár a SAPS III adatai átfogóak voltak, nem voltak reprezentatívak minden típusú betegpopulációra, mivel azt egy általános intenzív osztályos populáció felhasználásával dolgozták ki. Ennek eredményeképpen a külső validálás továbbra is elengedhetetlen, mielőtt ezt a pontszámot bármely konkrét betegpopulációra – beleértve a sebészeti betegeket és az időseket is – alkalmaznák. Bár a mi eredményeink hasonlóak Sakr és munkatársai eredményeihez, a mi vizsgálati csoportunk csak 90 év feletti betegekből állt, és a betegek túlnyomó többsége általános műtéten esett át. Továbbá nehéz ebből a vizsgálati csoportból konkrét következtetéseket levonni az idős betegek százalékosan megnövekedett kockázatáról a nagyobb vagy kisebb beavatkozások tekintetében; más tanulmányok egyértelműen dokumentálták, hogy a törékeny és legyengült idős betegeknél bármilyen invazív beavatkozás fokozott kockázatot jelent.

Bár e tanulmány eredménye a SAPS III pontszám külső validációjaként szolgál a nem öregkori sebészeti intenzív betegeknél, ez egy retrospektív kísérleti tanulmány, és mint ilyen, a tanulmánytervnek számos korlátja van. A vizsgálat erejét korlátozza a vizsgált betegek kis száma és az a tény, hogy a sebészeti esetösszetétel túlnyomórészt a gasztrointesztinális betegségek általános sebészetének területéről származott.

Végeredményben a SAPS III értékes eszköz a 90 évesnél idősebb sebészeti intenzív osztályos betegek halálozásának előrejelzésére. Tekintettel a SAPS III számítások egyszerűségére, hasznos eszköz lehet az “legöregebb idős” sebészeti betegek intenzív osztályozásához is, és segítheti az orvost az egészségügyi erőforrások rationálásával és az intenzív osztályon történő kezdeti ellátás agresszivitásával kapcsolatos nehéz döntések meghozatalában.

Érdekütközés

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.