A biorezorbeálható érvázakat még nem vizsgálták megfelelően az SVG beavatkozásokban, ezért jelenleg nem ajánlhatók. Tekintettel azonban az SVG nagy átmérőjére, válogatott helyzetekben megfontolható (lásd 1. ábra).
Embolikus védőeszközök
Az SVG-beavatkozás során embolizálódó plakkrészecskék felfogására és visszaszerzésére tervezték az embolizáló eszközöket (EPD) (lásd 2. táblázat). Valójában az SVG beavatkozás során a MACE ráták duplájára emelkedtek a natív koszorúerekhez képest.67 Annak ellenére, hogy az ACCF/AHA/SCAI I. osztályú indikációja szerint az EPD-ket az SVG beavatkozás során a periprocedurális MI, a distalis embolizáció és a no-reflow kockázatának csökkentése érdekében alkalmazzák,66 még mindig nem használják ki őket eléggé.68 Az EPD-ket a következők szerint lehet osztályozni: disztális occlusziós aspirációs eszközök, disztális embóliaszűrők és proximális occlusziós aspirációs eszközök.
Distális occlusziós aspirációs eszközök
A disztális occlusziós aspirációs eszközök egy intervenciós vezetődrótot használnak egy occlusziós ballonnal, amelyet az SVG-léziótól distalisan fújnak fel. A felfúvás elzárja az antegrád áramlást, csapdába ejtve a plakk-törmeléket, amelyet később egy aspirációs katéteren keresztül távolítanak el. Ilyen eszköz a PercuSurge GuardWire (6F; Medtronic) és a TriActiv® rendszer (7F vagy 8F; Kensey Nash). A TriActiv tartalmaz egy öblítőkatétert a heparinizált sóoldat infúziójához az eljárás során, ami a GuardWire rendszerből hiányzik. Ezen EPD-k előnyei közé tartozik az alacsony áthaladási profil és a <100 μm-es részecskék és az oldható vasoaktív mediátorok korlátlan törmelékfelfogása. A hátrányok közé tartozik az embolizáció kockázata a vezetékezés és az eszköz áthaladásának fázisa során, a ballonos elzáródás során fellépő iszkémiásodás, a korlátozott kontrasztos átlátszatlanság és a törmelék proximális oldalágakba történő átirányításának kockázata. Továbbá a vezetődrót kiválasztása nem igazítható az eljárási követelményekhez, és viszonylag betegségmentes distalis leszálló zónákra van szükség.
A PercuSurge GuardWire lett az első FDA által jóváhagyott EPD a Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER) vizsgálat eredményeit követően, amelyben 801 SVG-szűkületben szenvedő beteget randomizáltak a GuardWire eszköztengelyre vagy hagyományos angioplasztikai vezetődrótra történő sztentbehelyezésre.69 Az EPD-k szignifikánsan csökkentették a visszaáramlás elmaradásának (3% versus 9%; P=0,02), az MI (8,6% versus 14,7%; P=0,008) és a 30 napos MACE (9,6% versus 16,5%; P=0,004) gyakoriságát. A TriActiv rendszert később az FDA jóváhagyta a Protection During Saphenous Veinus Graft Intervention to Prevent Distal Embolization (PRIDE) vizsgálatban, amely a TriActivot a GuardWire és a FilterWire EX™ (Boston Scientific) rendszerekkel hasonlította össze.70 A TriActiv nem volt rosszabb a többi eszköznél a 30 napos MACE tekintetében (11,2% versus 10,1%; P=0,65 ), de több érszövődménnyel járt (10,9% versus 5,4%; P=0,01), és több vérátömlesztést igényelt (7,7% versus 3,5%; P=0,02). Ezek a szövődmények a TriActiv vizsgálati ágban használt nagyobb kaliberű (8F) vezető katétereknek tudhatók be.
Distális embóliafilterek
A disztális embóliafilterek 100-110 μm méretű pórusokkal ellátott szűrőzsákokat használnak, amelyeket egy 0,014 hüvelykes vezetődrót disztális részéhez rögzítenek egy szállítóhüvellyel. A szűrőzsákot a célléziótól distalisan helyezik el, hogy felfogja a beavatkozás során embolizálódó törmeléket, és később a visszatartott tartalmával együtt egy visszavételi katéteren keresztül visszahozzák. Az előnyök közé tartozik a kontrasztanyagos átlátszatlanság és a perfúzió fenntartása a beavatkozás során, valamint az egyszerű használat. Hátrányai közé tartozik a distalis embolizáció lehetséges kockázata a vezetékezés és az eszköz áthaladása során, a törmelék embolizációja a szűrő kiemelése során, a mikrorészecskék és az oldható vasoreaktív anyagok teljes visszatartásának képtelensége, a nagy átmérőjű bevezető hüvely követelménye és a szűrők distalis leszálló zóna nélküli bevetésének képtelensége. Ilyen eszközök a FilterWire, a Spider FXTM (Medtronic), az Interceptor® PLUS Coronary Filter System (Medtronic Vascular) és a CardioShield (MedNova).
A FilterWire EX lett az első FDA által jóváhagyott szűrő a FilterWire EX Randomized Evaluation (FIRE) vizsgálat befejezése után, amely 651 SVG PCI-ben részesülő betegnél hasonlította össze a FilterWire EX-et a GuardWire-rel.71 Az MI, TVR vagy halál 30 napos összetett végpontja egyenértékű volt a FilterWire EX és a GuardWire csoportban (9,9% versus 11,6%; superioritás P=0,53, nem-inferioritás P<0,001), akárcsak a 6 hónapos MACE arány (19,3% versus 21.9 %; P=0,44).72 A második generációs FilterWire EZ-t ezután vezették be, amely elődjéhez képest alacsonyabb keresztmetszeti profillal (3,2F versus 3,9F), kisebb pórusmérettel (100 μm versus 110 μm) és összességében jobb szállítórendszerrel rendelkezik. Az Embolic Protection Transluminally with the FilterWire EZ Device in Saphenous Vein Grafts (BLAZE) regiszter arról számolt be, hogy ennek az eszköznek a sikerességi aránya 97,8% volt, és a 30 napos MACE aránya 6,7% volt, kizárólag nem Q-hullámú MI miatt.73
A Spider Rx szűrőberendezést az FDA szintén engedélyezte SVG beavatkozásra, és nem volt rosszabb a FilterWire és a GuardWire-nél (MACE: 9,1 % versus 8,4 %; P=0,001 a nem-rosszabbaságra) a Saphenous Vein Graft protection In a Distal Embolic Protection Randomized Trial (SPIDER) vizsgálatban.74 Az Interceptor PLUS eszköz az AMEthyst vizsgálatban (Assessment of the Medtronic AVE Interceptor Saphenous Veinous Graft Filter System) szintén nem volt rosszabb a Filterwire és a GuardWire eszköznél.75 Egy multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálat, amely a CardioShield, egy harmadik generációs EPD-t értékelte, megállapította, hogy a 30 napos MACE elsődleges végpont a CardioShield esetében 11,4 %-ban következett be, míg a GuardWire esetében 9,1 %-ban (P=0,37), míg a kezelésre irányuló szándékelemzés erős tendenciát mutatott a CardioShield nem alsóbbrendűségére (P=0,57).76 A másodlagos, módosított kezelési szándékú elemzés, amely csak a protokolltól való eltérés nélkül kezelési eszközt kapó betegeket foglalta magában, szintén alátámasztotta a CardioShield nem-alkalmasságát (P=0,022).76
Proximális elzáródási aspirációs eszközök
A Proxis™ (7F; St. Jude Medical), amely már nem kapható a kereskedelemben, egy proximális elzáródási aspirációs eszköz, amely egy vezető katétert használ felfújható balloncsúccsal, amelyet proximalisan az SVG-lézióhoz telepítenek. Az antegrád áramlás ideiglenes felfüggesztése a törmeléket tartalmazó stagnáló véroszlopot hoz létre, amelyet később a vezető katéteren keresztül szívnak le. A ballont a beavatkozást követően leeresztik az antegrád perfúzió helyreállításához. Előnyei közé tartozik a distalis leszálló zónával nem rendelkező léziókban való alkalmazás, mind az ateromatózus törmelék, mind a vasoaktív anyagok visszanyerése, az embóliák elleni védelem a lézió áthaladása előtt, a proximális oldalágak védelme és a vezetővezeték kiválasztásának az eljárási követelményekhez való igazítása. A figyelemre méltó hátrányok közé tartozik a korlátozott kontrasztos átlátszatlanság és a ballonos elzáródás során fellépő iszkémiásodás. A Proximal Protection During Saphenous Vein Graft Intervention (PROXIMAL) vizsgálat a Proxis rendszert 594 betegnél értékelte, akiknél 639 SVG lézióban sztentelést végeztek.77 A Proxis vizsgálati ága nem volt rosszabb a distalis EPD-ket (FilterWire vagy GuardWire) tartalmazó kontroll ágnál a 30 napon belüli elsődleges összetett végpont, az MI, TVR vagy halálozás tekintetében (10,0 % versus 9,2 %; P=0,0061).77
Referenciák
A vizsgálat adatai mindhárom EPD-osztály hatékonyságát bizonyítják az ischaemiás szövődmények minimalizálásában. Alkalmazásakor figyelembe kell venni a distalis embolizációs kockázat mértékét és magának a koszorúér-anatómiának a bonyolultságát, különösen akkor, ha bizonyos EPD-k distalis leszállási zónákat igényelnek. Amint azt az ACCF/AHA/SCAI irányelvek is jelzik, az EPD-ket végső soron az SVG beavatkozás során kell alkalmazni, amikor csak lehetséges.66
Noha ezek az eszközök hatásosnak bizonyultak az SVG beavatkozás során, továbbra is feltűnően kevéssé használják őket. Az American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry 19 546 SVG PCI eljárásának értékelése során megállapították, hogy az EPD-ket csak az esetek 22%-ában alkalmazták, annak ellenére, hogy önállóan összefüggésbe hozható a visszaáramlás elmaradásának alacsonyabb incidenciájával (OR 0,68; P=0,032).78 Az alulhasznosítás egyik lehetséges oka az lehet, hogy a bevezető hüvely magassága kihívást jelent a distalis szűrő bevetésében. A Kaliyadan és munkatársai által nemrégiben végzett tanulmány kiemelte a kiegészítő behelyezési technikák alkalmazását a szűrő behelyezésének optimalizálása érdekében az SVG-eljárások során79. Ebben a vizsgálatban a beültetés sikertelensége a kezdeti 21,9%-ról 7,6%-ra csökkent a kiegészítő beültetési technikák alkalmazása után (P<0,01).79 Az ilyen technikák, amelyek megkönnyítik az eszköz sikeres beültetését, potenciálisan javíthatják a klinikai eredményeket és elősegíthetik a distalis védelem gyakoribb alkalmazását.
Adjuktív farmakológia
Változatos farmakológiai stratégiák alkalmazhatók az ischaemiás szövődmények csökkentésére az SVG beavatkozás során.
Glikoprotein IIb/IIIa gátlók
A glikoprotein (GP) IIb/IIIa antagonisták adjuktív alkalmazása nem nyújt jelentős előnyt az SVG beavatkozás során.80-82 Az ACCF/AHA/SCAI irányelvek III. osztályú (nincs előny) indikációt javasolnak ezen szerek SVG léziókban történő alkalmazására.66 Az Evaluation of IIb/IIIa platelet receptor antagonist 7E3 in Preventing Ischemic Complications (EPIC) vizsgálat arról számolt be, hogy a GP IIb/IIIa gátlókkal kezelt betegeknél csökkent a distalis embolizáció aránya, de a 30 napos és 6 hónapos klinikai végpontok hasonlóak voltak a kontrollcsoportéhoz.80 A FIRE vizsgálat post hoc elemzése a GP IIb/IIIa gátlók szűrőalapú embóliavédelemmel történő alkalmazása esetén az eljárás sikerességének javulását mutatta (P=0,058), de a 30 napos MACE ráták nem változtak.83 Potenciális előnyét ellensúlyozni kell az SVG beavatkozás során fellépő vérzés potenciális kockázatával.
Antikoagulánsok
Az SVG betegség kórházba kerülés előtti optimális kezelésére vonatkozó duális trombocitaellenes terápiás ajánlások hasonlóak, mint a natív koszorúér PCI esetében.66,84 Az SVG beavatkozáshoz ideális antikoagulánsokat azonban nem határozták meg kifejezetten. Egy egyközpontú, retrospektív, megfigyeléses vizsgálat arról számolt be, hogy a bivalirudin a frakcionálatlan heparinhoz képest jelentősen csökkentette a major CK-MB-szint emelkedését.85 A nettó klinikai végpontok és az iszkémiás vérzések aránya hasonló volt a bivalirudin-monoterápia, a bivalirudin plusz GP IIb/IIIa-gátló és a heparin plusz GP IIb/IIIa-gátló esetében az SVG-beavatkozáson átesett betegek egy alcsoportjában az ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) vizsgálatban.86 A bivalirudin önmagában kevesebb kisebb vérzéses szövődményt okozott, mint a heparin plusz GP IIb/IIIa-gátló (26% versus 38%; P=0,05). A heparin továbbra is népszerű választás a PCI minden formájánál, mivel a jelenlegi ACCF/AHA/SCAI irányelvek I. osztályú indikációt javasolnak a használatára ebben a környezetben.66
Vazodilatátorok
A vazodilatátorok adása a mikrovaszkulaturát célozza a lassú és no-reflow jelenségek leküzdésére. A mikrokatéterek maximalizálhatják a farmakoterápia eljuttatását ezekbe az erekbe. Az intrakoronáriás adenozinnal, az artériák és arteriolák hatásos tágítójával történő előkezelés csökkenti az MI előfordulását elektív PCI-t követően,87,88 miközben javítja a szívizom áramlását89,90 és csökkenti a visszaáramlás elmaradásának előfordulását akut MI esetén.89,91 Az adenozin segíthet a lassú és visszaáramlás elmaradásának jelenségét visszafordítani az SVG beavatkozáson átesett betegeknél.92,93 Az intranszplantációs adenozin nagy dózisai (legalább öt, egyenként 24 μg-os bolus) szignifikánsan javították a végső Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) áramlási fokozatot az alacsony dózisú (kevesebb mint öt bolus) adenozinhoz képest (2.7 ± 0,6 versus 2,0 ± 0,8; P=0,04), és lassabb és visszaáramlás nélküli visszaforduláshoz vezetett (91% versus 33%; P=0,02).93
A verapamil hatásos volt a visszaáramlás nélküli visszafordulás csökkentésében SVG PCI-ben.94-96 Az intragraft verapamil (100-500 μg) javította az áramlást mind a 32 áramláshiányos epizódban (TIMI áramlási fokozat 1,4 ± 0,8 a verapamil beültetés előtt és 2,8 ± 0,5 a verapamil beültetés után; P<0,001), és az esetek 88%-ában helyreállította a TIMI 3. fokozatú áramlást.94 Az SVG beavatkozás előtti profilaktikus intragraft verapamil mérsékelte a no-reflow előfordulását a placebóhoz képest (0 % versus 33,3 %; P=0,10) és növelte a TIMI keretszámot (53,3 ± 22,4 % gyorsabb versus 11,5 ± 38,9 %; P=0.016).96
Profilaktikus intragraft nikardipin distalis védőeszköz használata nélkül, majd közvetlen stentelés degenerált SVG esetén biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a lassú/nem visszaáramlás alacsony aránya mellett (2.).4%) és a kórházi MACE (4,4%).97 Annak ellenére, hogy nem volt kontrollcsoport a közvetlen összehasonlításhoz, a nikardipin klinikailag előnyösnek tűnt a nikardipin vagy distalis védőeszköz nélkül végzett SVG PCI eljárások történeti kontrolladataihoz képest.98,99 . A nikardipint nemcsak profilaktikusan alkalmazzák a PCI során, hanem biztonságos és rendkívül hatékony a no-reflow visszafordításában is, amint azt Huang és munkatársai kimutatták.100
A nitroprusszid elősegíti a nitrogén-oxid termelését, hogy vazodilatációt idézzen elő. Egy eseti-kontroll vizsgálatban SVG beavatkozáson átesett betegeknél nitroprussziddal (50-300 μg) történő előkezeléssel történő előkezeléséről beszámoltak a periprocedurális CK-MB szintek >3x és >5x ULN emelkedésének jelentős csökkenéséről, de a lassú vagy no-reflow csökkenéséről nem.101 Egy másik vizsgálat azonban azt találta, hogy a beteg SVG-be injektált nitroprusszid (medián dózis 200 μg) mind az angiográfiás áramlás (P<0,01 a kezelést megelőző angiogrammhoz képest), mind a véráramlási sebesség (P<0,01 a kezelést megelőző angiogrammhoz képest) rendkívül szignifikáns és gyors javulásához vezetett a csökkent áramlás vagy visszaáramlás hiánya miatt komplikált SVG-beavatkozásokban.102
Következtetés
A SVG-vezeték degenerációja, a restenosis és a nagy embolikus potenciállal rendelkező törékeny léziók gyengítik a hosszú távú CABG-túlélést, míg az SVG-beavatkozás továbbra is hajlamos a periprocedurális MI és no-reflow magas arányára. Ha az SVG-betegség beavatkozást igényel, a megfelelő stentek, EPD-k és farmakológiai kiválasztás elengedhetetlen a szövődmények minimalizálásához. Mind az első, mind a második generációs DES-ek jobbnak bizonyulnak a BMS-nél az SVG-beavatkozás során. Az ACCF/AHA/SCAI irányelvek az EPD használatát ajánlják, amikor csak lehetséges az SVG-beavatkozás során az embolizációs szövődmények kockázatának csökkentése érdekében. A lassú vagy no-reflow optimális farmakológiai kezelése nem egyértelmű, de a különböző értágítók ígéretesnek tűnnek. Ha megvalósítható, megfontolandó a pán-arteriális revaszkularizáció vagy a hibrid natív koszorúér-stentelés artériás revaszkularizációval, hogy a CABG során a vénás graftvezetékeket minimalizálni lehessen.