A revíziós műtét értéke a felső vagy alsó végtag kezdeti amputációját követően

. Nézd meg PDF-ben az eredeti elrendezéssel

A felső vagy alsó végtag eredeti amputációját követő revíziós műtét értéke

M. R. Wood *
G. A. Hunter *
S. G. Millstein *

Abstract

A felső vagy alsó végtag kezdeti amputációja után több mint hat héttel elvégzett revíziós műtétek értékét vizsgálták. Ha csak a csonk és/vagy fantom végtagfájdalom miatt végezték, csak 33/95 (35%) kapott kielégítő eredményt egy revízió után; a betegek 25/95 (26%) esetében négy vagy több műtéti beavatkozásra volt szükség a fájdalom enyhítése nélkül. Ha azonban helyi specifikus patológia miatt végezték, a műtéti revízió eredményei 100%-ban sikeresek voltak, még akkor is, ha a beavatkozást e betegcsoport 15%-ánál (28/189) egyszer meg kellett ismételni. Úgy tűnt, hogy a transzkután idegstimuláció nem nyújtott tartós fájdalomcsillapítást az amputációs műtétet követően.

Bevezetés

A felső vagy alsó végtag eredeti amputációját követően gyakran van szükség revíziós műtétre. A szerzők amputáltak klinikáján a revíziós műtétek aránya 25% a felső és alsó végtagamputáltak minden szintjén. Ötven százalékot ugyanazon a szinten, 50%-ot pedig magasabb szinten revideáltak. Az ilyen beavatkozás indikációi közé tartoznak:

1. A csonk fájdalma és/vagy fantomfájdalma.
2. A csonk késői fertőzése.
3. Tünetmentes csontsarkantyú.
4. A bőrátültetés revíziója, amelyet elsősorban a csonk hosszának megőrzésére használtak.
5. A csonk javítása a protézisek illesztéséhez.

Ez az áttekintés célja, hogy értékelje a fenti indikációk miatt a felső vagy alsó végtag eredeti amputációját követően legalább hat héttel elvégzett revíziós műtétek eredményeit (kivéve a részleges kéz- és részleges lábamputációkat, amelyekről korábban már beszámoltak ebből a klinikából. Harris és Silverstein, 1964; Harris és Houston, 1967; Lily, 1974).

Páciensek és módszerek

Azoknak a betegeknek az esettörténetét, akiknél a revíziós műtétet legalább hat héttel a kezdeti amputáció után végezték el, az Ontario Munkavállalói Kártérítési Tanács Amputáltak Klinikájának aktáiból tekintették át. A hathetes időpontot azért választottuk, hogy kizárjuk a kisebb sebészeti “revíziós” beavatkozások közül a csonkok eltávolítását és lezárását.

A vizsgálatból kizártunk minden olyan beteget, akinek perifériás érbetegsége volt (akár már meglévő, akár a baleset után kialakult).

A helyi szöveti patológia hiányában a fájdalom miatt végzett revíziós műtétek közé tartozott a neuromák kimetszése (56%) vagy a proximális amputáció (44%). E két eljárás bármelyikét gyakran kombinálták proximális neurektómiával, és az ideget a varratvonaltól távolabb a szomszédos izomba vagy lágyrészekbe temették.

Ahol helyi specifikus patológia miatt végezték, a sebészeti kezelés magában foglalta a késői fertőzés kezelését, a csontsarkantyúk eltávolítását, a bőr és a lágyrészek bőrátültetés utáni kiigazítását vagy egy jobb csonk biztosítását a protézisek illesztéséhez.

A kórlapok áttekintése, a postai kérdőív, a telefonos interjú és szükség esetén a személyes vizsgálat után elegendő információ állt rendelkezésre ahhoz, hogy 284 beteget bevonjunk a vizsgálatba.

A betegek átlagéletkora a baleset időpontjában 38 év volt, a tartomány 17 és 64 év között mozgott. A műtéti kezelést követő követési idő 1-21 év között változott, az átlag 8 év volt.

Eredmények

A revíziós műtét utáni sikert a műtét utáni probléma enyhüléseként definiálták. A sikertelenséget a műtét előtti probléma fennmaradásaként definiálták, ami gyakran egy vagy több további műtéti beavatkozást igényelt a csonkokon.

Az eredmények (1. táblázat) azt mutatják, hogy amikor a revíziós műtétet kizárólag fájdalom miatt végezték, helyi specifikus patológia hiányában, a betegeknek csak 33/95 (35%) esetében sikerült kielégítő fájdalomcsillapítást elérni az első revíziós műtét után. Ebben a krónikus fájdalommal járó csoportban a revíziós műtét a neuroma kimetszését, proximális neurektómiát és/vagy proximális amputációt foglalt magában. Az elhúzódó kezelés során gyakran mindezeket a beavatkozásokat egy vagy több alkalommal megkísérelték.

A felülvizsgálat időpontjáig 95 betegnél összesen 239 beavatkozást végeztek csak a csonk és/vagy fantom végtagfájdalom miatt, és ezek közül 25 betegnél négy vagy több revíziós beavatkozást végeztek, kevés végső haszonnal.

Ahol azonban revíziós műtétet végeztek krónikus fertőzés kezelése, csontsarkantyú eltávolítása, bőrátültetés revíziója vagy a protézisek illesztéséhez jobb csonk biztosítása érdekében, a betegek 161/189 (85%) esetében az első revíziós beavatkozás után az eredmények sikeresek voltak, a második revíziós beavatkozás után pedig 100%-ban.

Az amputáció és a revízió helyét tekintve a betegek 2/3-ánál alsó végtag amputáció, 1/3-ánál pedig felső végtag amputáció történt. Úgy tűnt, hogy e két csoportban nem volt különbség a revíziók okai vagy a revíziók eredményei között.

Négy amputált betegből körülbelül három végtagot viselt, de problémát jelentettek a visszatérő bőrfelszakadások és a fájdalom problémái. Az alsó végtagi amputáltaknál több probléma merült fel, mint a felső végtagiaknál, mivel a súlyviselés miatt, és ez megakadályozta a protézis teljes körű használatát. (Millstein et al, 1985).

Diszkusszió

Ebben a sorozatban a helyi revíziós műtét sikertelen volt a csonk és/vagy fantom végtagfájdalom enyhítésében, helyi specifikus patológia hiányában.

Más szerzők is sikertelennek találták a fájdalom miatt végzett csonkrevíziót. Leriche (1939) nyomatékosan kijelenti, hogy a reamputációt el kell kerülni, még akkor is, ha a csonk nem túl kielégítő. Mitchell (1965) azt állította, hogy ő nem reamputált egyetlen páciensét sem, de bizonyosan tud olyanokról, akik fájdalom miatt reamputáltak, és erőfeszítéseik nem jártak sikerrel. Sherman és munkatársai (1980) szerint a nem sebészeti kezelési módszerek sikeresebbek voltak, mint a sebészeti kezelés. Sherman és munkatársai (1984) arról számoltak be, hogy 27 amputált személy 52%-ának csak kisebb átmeneti javulás következett be a csonk revízióját követően.

A végtag elvesztését követően a legtöbb amputált személy különböző ideig szenved a csonk és/vagy a fantom végtag fájdalmától. Ezen az amputáltak klinikáján az amputáltak 68%-a számolt be csonk- és fantomfájdalomról a 14 éves követés során. Millstein és munkatársai (1985), valamint Sherman és munkatársai (1984) szerint a fantomfájdalom aránya elérte a 78%-ot, és korrelált a csonkfájdalommal.

A végtagvesztést követő fájdalom kezelését nehéz felmérni, mivel számos etiológiai tényező van (2. táblázat), és nincs megbízható módszer a fájdalom intenzitásának pontos mérésére.

A szerzők Amputáltak Klinikáján a szokásos intézkedéseket alkalmazzák, mint például fájdalomcsillapítók, biofeedback, akupunktúra, és esetenként idegblokkolások és idegsebészeti eljárások az amputációt követően kialakult fájdalomszindróma kezelésére.

A betegek közül visszatekintve sokan mutatnak krónikus fájdalomszindrómára utaló jellemzőket (3. táblázat). A műtét előtti pszichológiai felmérést nem lehet eléggé hangsúlyozni, de hangsúlyozni kell, hogy a betegek ezen speciális csoportja gyakran tagadja a pszichoszociális tényezőket, és ellenáll a szokásos pszichoterápiának.

A neuroma kialakulása természetes válasz az idegmetszésre; nem meglepő, hogy a neuroma kimetszése, a proximalis neurektómia vagy a proximalis amputáció csak három betegből egynél jár sikerrel a fájdalom enyhítésében, ha nem azonosítottak helyi specifikus patológiát (1. táblázat). Leriche (1939) szerint az idegeket nem arra szánták, hogy szétválasszák őket, és a fantomfájdalom neurosebészeti technikáinak hatékonysága kiábrándító volt (Sunderland és Kelly, 1948).

A tény, hogy a betegek 25/95 (26%) esetében négy vagy több revíziós beavatkozásra volt szükség, a krónikus fájdalom szindróma következtében kialakuló “Mania Operativa” (Hunter és Kennard, 1982) fokára utalhat.

Mivel mindezen betegek amputációját munkabaleset következtében szenvedték el, az Ontario Workers’ Compensation Board (Ontarioi Munkavédelmi Igazgatóság) által biztosított kártérítésben részesültek. A Workers’ Compensation Board Act értelmében a betegek jelenleg ellátást kapnak az orvosi költségekre és a bérkiesésre (a keresetük 75-90%-a, legfeljebb 32.100,00 USD összegig). A kezelés befejezését követően, és amikor a beteg készen áll arra, hogy visszatérjen a munkába, a betegek az amputáció szintje és a keresetük alapján állandó rokkantsági nyugdíjat kapnak. A törvény értelmében a betegek, akik elfogadják a W.C.B., kártérítési ellátásokat, lemondanak a pereskedés jogáról, és a betegek többsége nem folytatja a pereskedést, kivéve szokatlan körülmények között.

A megismételt műtétek oka lehet az egyszerű vágy, hogy ne dolgozzanak, párosulva másodlagos haszonnal, mivel a betegek általában csaknem a fizetésükkel megegyező ellátást kapnak a gyógykezelés alatt (Hunter és Kennard, 1982). Meg kell azonban jegyezni, hogy a tartós rokkantsági nyugdíjak mai mércével mérve viszonylag csekélyek, még proximális végtagamputáció esetén is, és kétségtelen, hogy a beteg anyagilag jobban járna, ha visszatérne a munka világába.

Nehéz megérteni, hogy miért végeztek műtéteket minden konkrét ok nélkül a csonkban. Gyakran a revízió oka nem volt nyilvánvaló és nehéz meghatározni egy retrospektív vizsgálatban. Baumgartner és Riniker (1981) beszámoltak olyan csonkok műtéteiről, amelyek külsőleg normális képet mutattak, és mély hegeket találtak, és így azt sugallták, hogy az amputáltnak van esélye fájdalmának enyhítésére a műtéti revízióval, még akkor is, ha a pontos diagnózis nem állapítható meg preoperatívan.

A szerzők úgy találták, hogy a fájdalom miatti revíziós műtét, ha nem állapítható meg a csonk specifikus patológia, általában sikertelen az amputált fájdalomproblémájának enyhítésében.

Az eredmények akkor voltak sikeresek, ha az objektív leletek revíziós műtétet tettek szükségessé, még akkor is, ha a műtétet 28/189 (15%) betegnél egyszer meg kellett ismételni (1. táblázat).

Az amputációt követő fájdalomcsillapítás reményében nem operatív kezeléshez kell-e folyamodni? Egy külön felülvizsgálat során egy 35 betegből álló csoport, akik nem reagáltak a csonk- és/vagy fantomfájdalom szokásos kezelési módszereire, transzkután idegstimulátort (T.N.S. Neuromod) kapott, ha az előzetes vizsgálatok a tünetek enyhülését jelezték. A legtöbb beteg a készülék használatát az egyéni igényekhez igazította.

Egyéves követéskor 15/35 (43%) számolt be a tünetek javulásáról, de hat hónappal később már csak 4/35 (11%) tapasztalta a fájdalom enyhülését. Ezek az eredmények összhangban vannak más T.N.S. vizsgálatokkal, amelyek 60%-os kezdeti sikert jeleztek, de az idő múlásával ez a tendencia jelentősen csökken, körülbelül 30%-ra vagy kevesebbre. (Erikson et al, 1979; Myerson, 1983).

35 betegből tizenegynél (31%) találtak jelentős pszichológiai hátrányt, de úgy tűnt, hogy nincs összefüggés a pszichológiai tesztek (beleértve a Minnesota Multiphasic Personality Inventory-t) eredménye és a T.N.S. sikere vagy sikertelensége között.N.S.

Noha a T.N.S. hatékonysága nem lenyűgöző, nem invazív kezelés, könnyen alkalmazható, nincsenek mellékhatásai, és néhány betegnek segíthet (Miles és Lipton, 1978; Gessler és Struppler, 1981; Winnem és Amundsen, 1982). Úgy tűnik, hogy a T.N.S. által okozott fájdalomcsökkenés a legjobb esetben is csak átmeneti. Bármilyen kezelési technika, amely figyelmen kívül hagyja a krónikus fájdalomra gyakorolt multifaktoriális hatásokat, valószínűleg nem vezet kielégítő eredményre. Sherman és munkatársai (1984) a krónikus fantom- és csonkfájdalom kezelésének hatékonyságát értékelve azt találták, hogy a megkísérelt számos kezelés közül csak 1% számolt be tartós előnyökről.

Amíg az amputációt követő fájdalom mechanizmusát jobban nem értjük, a szerzők határozottan ellenzik a csonk- és/vagy fantomfájdalom enyhítésének reményében végzett ismételt helyi revíziós műtéteket.

Ahol azonban helyi specifikus patológiai leletek voltak jelen, a sebészeti kezelés sikeresen enyhítette a betegek problémáit, és lehetővé kell tennie a korai protézisellátást és rehabilitációt.

Köszönet

Ez a tanulmány lehetetlen lett volna, ha Dr. G. A. Hunter nem lett volna a kanadai Torontóban működő Workers’ Compensation Board and Rehabilitation Centre Amputation Clinic igazgatója. Az Igazgatóság együttműködését és pénzügyi támogatását nagyra értékeljük.

1. Baumgartner, R., Riniker, C. (1982). Műtéti csonkrevízió mint a csonk- és fantomfájdalmak kezelése: 100 eset eredményei In: Siegfried, J. és Zimmermann, M. (szerk.) Fantom- és csonkfájdalom.- Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 118-122.
2. Eriksson M.B.E., Sjolund, B. H., Nielzen, S. (1979). A perifériás kondicionáló stimuláció, mint fájdalomcsillapító intézkedés hosszú távú eredményei krónikus fájdalomban. Pain (Fájdalom). 6, 335-347.
3. Gessler, M., Spruppler, A. (1981). A fantomfájdalom enyhítése a megfelelő nyújtóizmokat ellátó ideg stimulálásával. Pain (suppl. I), 257.
4. Harris, W. R., Silverstein, E. A. (1964). A lábfej részleges amputációi, Can. J Surg. 7, 6-11.
5. Harris W. R., Houston, I. K. (1967) Partial amputations of the hand-a follow-up study. Can. J. Surg. 10, 431-438.
6. Hunter, G. A., Kennard, A. B. (1982). Mania Operativa: a végtagamputáció egy ritka, fel nem ismert oka. Can. J. Surg. 25, 92-93.
7. Leriche. R. (1939). Az amputációs csonkok fájdalma. In: Young, A. (ford. és szerk.) A fájdalom sebészete. London: Balliere, Tindall és Cox. Chap. 8.
8. Lily, D. (1974). Részleges kézamputációval élő betegek rehabilitációja. Can. J. Occup. Ther. 41, 72-77.
9. Miles, J., Lipton, J., Lipton. S. (1978). Elektromos stimulációval kezelt fantom végtagfájdalom. Pain, 5, 373-382.
10. Millstein, S. G., Bain, D., Hunter, G. A. (1985). Az ipari amputáltak foglalkoztatási szokásainak áttekintése: a rehabilitációt befolyásoló tényezők. Prosthet. Orthot. Int. 9, 69-78.
11. Mitchell, S. W. (1965). A csonkok idegi megbetegedései. In: Injuries of nerves and their consequences-New York: Dover Publications Inc. (Chap. 14).
12. Myerson, B. A. (1983). Elektrostimulációs eljárások, hatások, feltételezett indoklás és lehetséges mechanizmusok. In: Bonica, J. J., Linoblom, U. és Iggo, A. (szerk.). Előrelépések a fájdalomkutatásban és -terápiában. Vol. 5. New York; Raven Press. 495-534.
13. Sherman, R. A., Sherman, C. J., Gall, N. G. (1980). Felmérés a fantomfájdalom jelenlegi kezeléséről az Egyesült Államokban. Pain. 8, 85-99.
14. Sherman, R. A., Sherman C. J., Parker, L. (1984). Krónikus fantom- és csonkfájdalom amerikai veteránok körében: egy felmérés eredményei. Pain. 18, 83-95.
15. Spengler, D. M., Loeser, I. D., Murphy, T. M. (1980). A krónikus fájdalom szindróma ortopédiai vonatkozásai. In: American Academy of Orthopaedic Surgeons, Instructional Course Lectures 29. St. Louis, Toronto, London: C. V. Mosby. 101-107.
16. Sunderland, S., Kelly, M. (1948). A perifériás idegek sérüléseinek fájdalmas következményei. Aust. NZ. J. Surg. 18, 75-118.
17. Winnem, M. F., Amundsen, T. (1982). A fantomfájdalom kezelése T.E.N.S.(Letter) Pain. 12, 299-300.