Abstract
A hemangioendothelioma egy ritka, közepes malignitású érdaganat. Bár az epithelioid hemangioendothelioma (EH) általában lágyrészekben fordul elő, ismert, hogy csontvázszövetekben is jelen van. A szerzők egy 50 éves nő esetét mutatják be, akinél a csípőcsont és az acetabulum EH-ját diagnosztizálták, és a megjelenéskor kóros törést tapasztaltak. Ez a beszámoló a kezelés multidiszciplináris megközelítését írja le, amely magában foglalja a kezdeti metszéses biopsziát, kürettálást és csontátültetést, majd intenzitásmodulált sugárterápiát. A beteg végül a kiújulást követően félmedencei reszekción esett át allograftos rekonstrukcióval. A szövettani vizsgálat alacsony mitotikus aktivitású csontos EH-t mutatott ki, amely pozitívan festődött CD31, CD34, vimentin és VIII-as faktor tekintetében. A szerzők a következőkben a csontos EH képalkotó jellemzőit, szövettani vonatkozásait, citogenetikai leleteit és sugárbiológiai viselkedését tárgyalják. Az agresszív multidiszciplináris beavatkozást követően a beteg képes helyi kontrollt elérni, distalis metasztatikus betegségre utaló jelek nélkül.
1. Bevezetés
A hemangioendothelioma egy ritka tumor, amely intermedier malignus potenciált mutat, klinikailag a benignus hemangioma és a malignus angioszarkóma között viselkedik. Az epithelioid hemangioendothelioma (EH) a leggyakoribb szövettani altípus, amely érszövetből ered, és az összes vaszkuláris daganat kevesebb mint egy százalékát teszi ki . Az EH leggyakrabban lágyrészekben fordul elő, de előfordulhat csontvázszövetekben is, például koponyában, gerincben, medencében, combcsontban és sípcsontban . Az elsődleges csont EH az összes rosszindulatú csontdaganat kevesebb mint egy százalékát teszi ki . Bizonyos izolált tumorok esetében a negatív margókkal végzett kuratív reszekcióval gyógyulás és hosszú távú helyi kontroll érhető el. A kemoterápia és az adjuváns sugárterápia szerepe továbbra is tisztázatlan. Itt beszámolunk az acetabulum és a csípőcsont epithelioid hemangioendotheliomájának kezeléséről és megvitatjuk azt multidiszciplináris megközelítésben, beleértve az ortopéd sebészetet, a sugáronkológiát, az orvosi onkológiát, az intervenciós radiológiát és a patológiát.
2. Esetjelentés
2.1. Esetjelentés
2.1. Klinikai előzmények
50 éves afroamerikai nő kezdetben két hete fennálló homályos jobb csípő- és alsó kismedencei fájdalommal jelentkezett a sürgősségi osztályon. Kórelőzményében reumatoid artritisz, 1-es típusú diabetes mellitus és radioaktív jód ablációt követő hyperthyreosis státusz szerepelt. Nem találtak traumára vagy szisztémás etiológiára utaló kórtörténetet. A fizikális vizsgálat nem mutatott motoros vagy szenzoros neurológiai hiányosságokat. Funkcionális károsodást nem észleltek. A has és a kismedence CT-vizsgálata, amelyet egy külső intézményben végeztek, a jobb csípőcsont medulláris terében egy fokozódó tömeget mutatott ki, amely a keresztcsont-ízület szintjétől a jobb oldali acetabulum tetejéig terjed (1. ábra). A betegnél először CT-vezérelt biopsziát végeztek a jobb acetabulum tömegéből. Kóros törést azonosítottak a jobb csípőcsont mediális falában. A betegnél metszéses biopsziát, kürettálást és csontátültetést végeztek a jobb oldali acetabulum hátsó falán. Intraoperatívan az ülőcsont nagy, üreges tömegdefektusát észlelték, amely az acetabulum hátsó falát egészen a nagy ischiadicus bevágásig terjedt. A műtőben az acetabulum hátsó falának pereme körvonalazódott. Az expanzív csontos elváltozás tetejét átvágták és felnyitották. Az alatta lévő cisztás tartalmat, amely puha, gömbölyded, szilárd, rózsaszínű anyagból állt, curettálták.
A műtét előtti IV kontrasztanyaggal megerősített axiális CT a jobb csípőcsontban lévő fokozódó tömeget mutatja.
A medence posztoperatív MRI-je (2. ábra) minimális ödémát észlelt a hátsó gluteus maximus és medius rostokban. A maradék jobb csípőtáji tömeg kérgi elvékonyodást mutatott, és T1-súlyozott szekvencián homogénen izointenzív volt az izomhoz képest, a folyadékérzékeny szekvencián pedig enyhén heterogén, de a szomszédos izomhoz képest hiperintenzív. Az elváltozás a jobb acetabulum subarticularis részének hátsó oszlopától a jobb sacroiliacalis ízület alatti jobb csípőcsont hátsó superior részébe nyúlt.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Preradioterápia axiális (a), koronális (b) és sagittális (c) posztkontrasztos T1-súlyozott mágneses rezonanciás felvételek, amelyeken egy jobb csípőcsonti heterogénen fokozódó tömeg látható.
2.2. Kórtani leletek
A kezdeti biopszia fokális fibrózist és enyhén hipercelluláris csontvelőt mutatott, a plazmasejtek enyhe növekedésével, amelyek többnyire elszórtan helyezkednek el, és a csontvelősejtek kb. 10%-át teszik ki. A CD 138, kappa és lambda immunhisztokémiai festése pozitívan reagál, ami arra utal, hogy poliklonálisak. Ezért nincs egyértelmű bizonyíték plazmasejtes daganatra. Az endotélsejteket jelölő CD31 és CD34 immunfestékek fokális érhiperpláziát mutatnak.
A kúrettás minta több cm-es lágyrész- és csonttöredékekből áll. A szövettani metszet jól kialakult, vastag falú erek proliferációját, hialinizált és gyulladt stromában epithelioid sejtek által bélelt, anasztomozáló ércsatornákat mutat. A neoplasztikus sejtek mérsékelt nukleáris pleomorfizmust, bőséges eozinofil citoplazmát és intracitoplazmatikus lumenképződést mutatnak (3. ábra (a)). A mitotikus aktivitás ritka, 10 nagy teljesítményű mezőnként 2 mitózis található. A tumorsejtek pozitívan festődnek vimentinre, VIII-as faktorra, CD31-re és CD34-re, és gyengén pozitívak széles spektrumú citokeratinra és S100 fehérjére (3(b)-3(d) ábrák). A minta negatívan festődik desminre, HHV8-ra, ALK-1-re és BCL2-re. A végleges patológiai diagnózis atípusos epithelioid hemangioendothelioma.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
A csípőcsont epithelioid hemangioendotheliomájának hisztopatológiai jellemzői. Hematoxilin-eozin festés 100x-nél, amely kerekded vagy enyhén fonalas eozinofil eozinofil endotélsejteket mutat, atípusos maggal (a). Lapos sejtek, amelyek pozitívan festődnek anti-CD31 monoklonális antitestre (b). A tumorsejtek nem specifikusan festődnek vimentinre (c) és széles spektrumú citokeratinra (d).
2.3. Sugárterápia
A kúráláskor feltárt betegség érintettségének mértékét tekintve a negatív margókkal végzett előzetes teljes reszekció morbiditással és nagy valószínűséggel legyengüléssel járhat. Ezért a multidiszciplináris tumortanács döntése az volt, hogy a beteg előzetes sugárterápiában részesüljön a tumor méretének és a betegség kiterjedésének csökkentése érdekében, hogy megkönnyítse a sebészi reszekciót. A tervkészítést megelőzően a napi kezelési reprodukálhatóság fenntartása érdekében vac loc bag segítségével CT-szimuláción vett részt. A környező normális szövetek – petefészek, bél, húgyhólyag, végbél és combfej – potenciális dózisának csökkentése érdekében ötmezős intenzitásmodulált sugárterápiás (IMRT) tervet alkalmaztak (4. ábra). A céltérfogat körvonalazása érdekében elvégezték az MRI fúziót a tervező CT-vel. A sugárzást 10 megavoltos fotonnal adták be, 5000 centigray (cGy) összdózisban, 25 napi frakcióban, frakciónként 200 cGy-val. A beteg jól tűrte a teljes sugárkezelést, a Sugárterápiás Onkológiai Csoport (RTOG) besorolása szerint az alsó gasztrointesztinális toxicitás első fokozatú volt, amely enyhe laza székletből állt, és a bőr toxicitása második fokozatú, amely nedves hámlásból állt. A daganat részleges választ mutatott az IMRT-re. A betegnél a sugárkezelés befejezése után három hónappal továbbra is fennállt a biopsziával igazolt betegség. A jobb félcsípő széles reszekcióján, a jobb félcsípő allograftos rekonstrukcióján, nyílt reponálású belső rögzítéssel és teljes jobb csípőízületi arthroplasztikán esett át. A posztoperatív patológiai minta atípusos epithelioid hemangioendotheliomának felelt meg. Minden műtéti margó negatív volt.
(a)
(b)
(a)
(b)
A tervezési CT és a preoperatív T1-súlyozott posztkontrasztos MRI-vel, amelyet a klinikai céltérfogat körvonalazásához (piros színkeverés) és az intenzitásmodulált sugárterápiás terv kidolgozásához használtak, amely 50 Gray (piros) izodózisprofilját ábrázolja, 40 Gray (zöld), 30 Gray (kék) és 25 Gray (lila) az axiális (a) és a koronális (b) síkban.
A terápiák befejezése után körülbelül egy évvel a beteg továbbra is malignitásmentes.
3. Megbeszélés
Az epithelioid hemangioendothelioma abba a széles szövettani kategóriába tartozik, amelybe a papilláris intralymphaticus angioendothelioma, az orsósejtes, a retiform és a kompozit hemangioendothelioma is tartozik. Történelmileg az EH hasonlóságot mutat a hisztiocitoid hemangiómával, a sejtes hemangiómával, az alacsony fokú anaplasztikus szarkómával és az angioendotheliomával. Az EH összefüggésbe hozható az (1; 3) (p36; q35) és (10; 14) (p13; q42) transzlokációval, valamint a 11. és 12. kromoszóma deléciójával .
Az EH-t először Weiss és Enzinger írta le 1982-ben . Azóta a szerzők publikálták az egyik legnagyobb, 46 esetjelentésből álló sorozatot, amely 87 százalékos helyi kontrollt, 69 százalékos regionális csomóponti kontrollt és 87 százalékos teljes túlélést mutatott ki a kétéves követés során . A csípőcsontot érintő EH a csontos EH kevesebb mint öt százalékát teszi ki .
Az EH-s betegek többsége az élet második és harmadik évtizedében jelentkezik nem specifikus jelekkel és tünetekkel, mint például homályos fájdalom, ödéma, valamint a tumor elhelyezkedésétől függően a tömeghatás miatt másodlagos érrendszeri és neurológiai tünetekkel. A férfiak és nők között nincs különbség az előfordulási gyakoriságban. Kóros törés a csontos EH körülbelül tíz százalékában fordulhat elő .
A kivizsgálás képalkotó vizsgálatokat foglal magában, és a diagnózist a kóros leletek erősítik meg. A sima röntgenfelvételen a csontos EH gyakran kiterjedt, jól körülhatárolt, lytikus tömegként jelenik meg . Az ultrahangvizsgálat felhasználható az érképződés kimutatására, hogy megkülönböztessük más erősen vaszkuláris tömegtől. Az ízületi invázió, mint jelen esetben is, homogén fokozódásként látható a kontrasztanyaggal megerősített CT-n és MRI-n. Az EH, hasonlóan más vaszkuláris eredetű daganatokhoz, a T1-súlyozott kontrasztos MRI-n nagyobb intenzitást mutat, mint az izmok, de alacsonyabbat, mint a zsír . A T2-súlyozott MRI-n azonban a csontos EH nagyobb intenzitást mutat, mint az izom és a zsír .
A bruttó patológiai vizsgálat barnás, puha és lobulált tömeget mutathat fodros határokkal. Mikroszkóposan a csontos EH nagyfokú anapláziával rendelkező endotélsejtek által bélelt szabálytalan ércsatornák hálózatát mutatja, gyakran chondroidszerű vagy hialinizált stromába ágyazva. A tumor agresszivitásához csontritkulásos óriássejtek, magas mitotikus aktivitás, a daganatsejtek fonalasodása és nekrózis társult . A jelen esethez hasonlóan az immunhisztokémiai elemzés pozitív a vimentin, a VIII. faktor, a CD31, a CD 34, a citokeratin és az S100 fehérje tekintetében .
A kimenetel az alacsony fokú elváltozások esetében a legkedvezőbb, ha teljes kimetszés érhető el. A kezelések azonban az egyszerű kürettázástól az en bloc reszekción át a tumor és a környező struktúrák vagy szervek radikális reszekciójáig terjednek . A múltban sugárkezelést alkalmaztak a nem reszekálható tumorok kezelésére, valamint a reszekálható vagy részben reszekálható tumorok adjuváns kezelésére . Bár a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) nem állapított meg ajánlott végleges sugárzási dózist a csontos EH számára, extrapolálni lehet az angioszarkómából származó adatokat, amelyeket 4140 cGy és 6600 cGy közötti RT-dózissal kezeltek a végleges beállításban 180-200 cGy/frakció mellett . A gyorsan osztódó laphámrákkal, kissejtes karcinómákkal vagy adenokarcinómákkal ellentétben az endothelioma és a szarkóma kevésbé reagál a sugárkezelésre. Ez a sugárérzékenységbeli különbség főként a sejtvesztési faktor különbségeinek köszönhető, amely a sejtvesztés és az új sejtek termelődésének vagy proliferációjának arányát jelenti, amint azt az egyenlet mutatja , ahol a potenciális tumor megduplázódási ideje és a tényleges tumor megduplázódási ideje . A szarkóma sejtvesztési tényezője a mérések szerint 10 és 55% között mozog. Másrészt a karcinóma sejtvesztési tényezője 70 és 93% között mozog. A sejtvesztés mintázata szorosan összefügg az apoptózissal mint a sejthalál módjával. A szarkómához képest az apoptózis dominánsabb szerepet játszik a karcinóma sejtpopulációban. Ezért a frakcionált sugárterápia, amely a mitotikus katasztrófát és az apoptózist előkészítő sejtciklus-megállást okoz, nagyobb százalékos sejtpusztulást eredményez a karcinómában, mint a szarkómában vagy az endoteliomában . Ennek eredményeképpen a sugárterápia kizárólagos módszerként történő alkalmazása a csontos EH esetében nagy dózist igényel, és nem olyan hatékony, mint a negatív margókkal végzett teljes sebészi reszekció. Az ilyen nagy dózisigényt nehéz elérni a szomszédos normális szöveteket és szerveket érintő, sugárzás okozta toxicitást eredményező kiömlő dózis nélkül. A teljes sebészi reszekció elérésének korlátaihoz hasonlóan a megfelelő sugárdózis beadásának lehetőségét a primer tumor elhelyezkedése korlátozza. Jelen esetben a sugárterápiát neoadjuváns körülmények között alkalmazzák azzal a szándékkal, hogy csökkentsék a tumor méretét és a betegség kiterjedését a teljes sebészi reszekció megkönnyítése érdekében. A sugárdózis a közeli struktúrák, például a combfej, a kismedencei csont, a vékonybél, a vastagbél, a húgyhólyag és a végbél miatt másodlagosan korlátozott. Annak ellenére, hogy az IMRT alkalmazásával korlátozzák a szomszédos normális szövetekre kiáramló dózist, nagyobb dózisú RT alkalmazása esetén elfogadhatatlan toxicitás, például combcsonttörés, vérszegénység, súlyos hasmenés, bélperforáció, végbélsipoly, hólyagirritáció, hematuria, hólyagperforáció és hüvelyi fibrózis léphet fel.
4. Következtetés
A combcsontot és a csípőcsontot érintő osteosus EH ritka, és klinikai és szövettani szempontból nehezen diagnosztizálható. A primer tumor anatómiai elhelyezkedésétől függően a helyi kontroll és a gyógyulás nehezen érhető el egyetlen terápiás móddal. Ezért radiológusokból, patológusokból, sebészekből, orvosi onkológusokból és sugáronkológusokból álló multidiszciplináris csapatra van szükség ahhoz, hogy olyan kezelési tervet állítsanak össze, amely a legnagyobb gyógyulási esélyt és a legalacsonyabb morbiditást eredményezi. Tekintettel e betegség ritkaságára, további vizsgálatokra van szükség az irányelvek meghatározásához és a terápiás beavatkozások legjobb sorrendjének tisztázásához. Ez az eset rávilágít a multidiszciplináris együttműködésen alapuló megközelítésre a csontos EH kezelésében egy olyan nehéz anatómiai helyen, amelyet egyetlen modalitással nem lehet megfelelően kezelni. Ebben az esetben a beteg képes gyógyulást és helyi kontrollt elérni.
Egyetértés
A betegtől tájékozott beleegyezést kaptunk. Minden erőfeszítést megtettek a beteg személyazonosságának bizalmas kezelése érdekében.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekellentét a cikk publikálásával kapcsolatban.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Dr. Luminita Fezeanu docensnek, a patológiai diagnózis felállításáért és a szövettani preparátumok elkészítéséért, valamint a University of Mississippi Medical Center Patológiai Osztályának.