A hideg iszkémiás idő hatása a késleltetett graftfunkcióra és az akut kilökődésre veseátültetésben Sert I, Colak H, Tugmen C, Dogan SM, Karaca C

Összefoglaló

A vizsgálat célja a hideg iszkémiaidő (CIT) hatásának értékelése a késleltetett graftfunkcióra (DGF) és az akut kilökődésre (AR) elhunyt donoros veseátültetésben részesülők körében. 111 olyan beteg orvosi adatait elemezték retrospektív módon, akik 1994 novembere és 2009 júliusa között elhunyt donortól származó veseátültetésen estek át. A DGF a betegek 54%-ánál volt megfigyelhető, az AR előfordulása pedig a transzplantációt követő első évben 9,9% volt. A DGF előfordulása magasabb volt a hosszabb CIT-vel rendelkező betegek körében. A CIT és az AR epizódok között nem volt összefüggés. A recipiensek és donorok nagyobb testsúlya, a korábbi vérátömlesztés és a donor magas életkora összefüggött a DGF-fel. A DGF-ben szenvedő betegek szérumkreatininszintje magasabb volt az első, a harmadik és az ötödik évben. Negatív korreláció volt a recipiens testsúlya és a kreatinin clearance között az első évben. A CIT fontos szerepet játszik a DGF kialakulásában, mint módosítható kockázati tényező. Ezenkívül az előrehaladott korú és nagyobb testtömegű donorok, valamint a nagyobb testtömegű és vérátömlesztésen átesett recipiensek veszélyeztetettek a DGF kialakulása szempontjából. A DGF megelőzése segíthet a graftfunkció javításában az első, harmadik és ötödik évben, valamint a kórházi tartózkodás lerövidítésében.

A cikk idézésének módja:
Sert I, Colak H, Tugmen C, Dogan SM, Karaca C. The effect of cold ischemia time on delayed graft function and acute rejection in kidney transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014;25:960-6

How to cite this URL:
Sert I, Colak H, Tugmen C, Dogan SM, Karaca C. The effect of cold ischemia time on delayed graft function and acute rejection in kidney transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014 ;25:960-6. Available from: https://www.sjkdt.org/text.asp?2014/25/5/960/139865

Bevezetés

A hideg iszkémiaidő (CIT) döntő szerepet játszik az elhunyt donorból történő veseátültetés sikerében. Az akut kilökődés (AR) és a késleltetett graftfunkció (DGF) két fontos, a transzplantációt követő korai időszakban elkerülendő tényező. A DGF-et úgy definiálták, hogy a transzplantációt követő első héten belül dialízisre van szükség. A DGF jelentett előfordulási gyakorisága 10% és 40% között változik, és mind immunológiai, mind nem immunológiai tényezők befolyásolják. A DGF-ben szenvedő recipienseknél alacsonyabb graft-túlélési arány és rosszabb graftfunkció figyelhető meg.
AAR-t a transzplantációt követően a graft elleni immuntámadásként definiálják. Bár az AR gyakorisága az új immunszuppresszív szerek alkalmazásával az elmúlt évtizedben 50%-ról 10-15%-ra csökkent, még mindig fontos problémát jelent a graftfunkció szempontjából a korai és a késői időszakban.

A CIT és a DGF közötti kapcsolatot már korábban kimutatták, de a CIT és az AR közötti kapcsolat még mindig ellentmondásos. E tanulmány célja az volt, hogy értékelje a CIT hatását a DGF-re és az AR-ra elhunyt donoros vesetranszplantációt követően. Emellett értékeltük a CIT, az AR és a DGF hatását a transzplantációt követő egy, három és öt évben a transzplantációs funkcióra, ami különösen fontossá teszi ezt a tanulmányt.

Anyagok és módszerek

Páciensek kiválasztása
1994 októberétől 2009 júniusáig 188 betegnél végeztek elhunyt donor vesetranszplantációt a törökországi Izmir Tepecik Kutató Kórházban. A vizsgálatból kizárták a többszervi transzplantációkat (n = 5), a későbbi transzplantációkat (n = 6), a nem szívverő donorból történő transzplantációt (n = 2), a kalcineurin-gátlóról (CNI) m-tor-gátlóra áttérő betegeket (n = 24) és azokat, akiknél nem állt rendelkezésre elegendő adat (n = 40). E kizárási kritériumok segítségével homogén kohorszra tudtunk összpontosítani. Összesen 111 recipiens és donor kórlapját tekintettük át retrospektív módon. A vizsgálatot a Tepecik Kutató Kórház helyi etikai bizottsága hagyta jóvá, és a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően végeztük.
A szervkivétel és az immunszuppresszió
A donorok kiválasztását a Szövet- és Szervátültetések Nemzeti Koordinációs Rendszere végezte. Minden vesét hagyományos szívveréses, elhunyt donoroktól nyertünk, akiknél az agytörzsi halál diagnózisát állapítottuk meg. A szervkivételhez standard sebészeti technikát alkalmaztak, és a tartósítás módjaként kizárólag hűtőtárolást alkalmaztak. A University of Wisconsin (UW) oldat volt az egyetlen konzerváló folyadék, amelyet a vizsgálat teljes időtartama alatt használtak.
Bár nem elfogadott protokoll, antitimocita globulint (ATG) általában olyan betegeknél alkalmaztak, akiknél >3 HLA eltérés volt, a donor életkora >60 év és a CIT >24 h. A többi beteg IL-2 receptor blokkolót (basiliximab vagy daclizumab) kapott indukciós terápiaként. Így az alanyok 29%-ánál ATG-t, 44,9%-ánál IL-2 receptor blokkolót, 26,1%-ánál pedig ATG és IL-2 receptor blokkoló kombinációját alkalmazták indukciós kezelésként. A transzplantáció első napján minden recipiensnek nagy dózisú szteroidokat (két 250 mg-os adagot) adtak. A prednizolon dózisát fokozatosan napi 5 mg-ra csökkentették, és a betegek többsége az első év végén abbahagyta a prednizolon alkalmazását. A fenntartó terápia során antimetabolitokat és kalcineurin-inhibitorokat (CNI-k) (ciklos-porin és takrolimusz) alkalmaztak. A ciklosporin és a takrolimusz célvérszintje a transzplantációt követő első hat hónapban 250-350 ng/ml, illetve 10-15 ng/ml, ezt követően 100-175 ng/ml, illetve 6-10 ng/ml volt.

A recipiens és a donor adatai
A recipiens életkorát, nemét, súlyát, testtömegindexét (BMI), a HLA-eltérések számát, a dialízis időtartamát, a DGF-et, az AR-t, a műtét előtti hemoglobinszintet és a szérumkreatininszintet az első, harmadik és ötödik évben, valamint a kreatinin-clearance-t az első és ötödik évben elemezték. A donor életkorát, nemét, súlyát, HLA-eltérését és a CIT-t is feljegyezték.
CIT
Azt az időtartamot határozták meg, amely a hideg tárolás kezdete és a graft reperfúziója között eltelt. A CIT-t az elemzéshez 0-10 h, 10-20 h, 20-30 h és 30 h felett csoportosították.
DGF
DGF-et úgy definiálták, hogy a transzplantációt követő első héten dialízisre volt szükség.
AR
Allograft biopsziát végeztek a kilökődési epizódok értékelésére. Ebbe a vizsgálatba csak a biopsziával igazolt eseteket vontuk be. Klinikánkon a protokoll szerinti biopsziát rutinszerűen a transzplantációt követő hatodik hónapban végezzük (2004-ben kezdtük el). Ezenkívül diagnosztikus biopsziát végeztünk a kilökődésre gyanús esetekben. Az AR kezelésére az első lehetőség háromszor 500 mg metilprednizolon bolusszal történő kezelés volt. A szteroidrezisztens kilökődések kezelésére ATG-t (1-1,5 mg/kg dózisban 3-7 napon keresztül) alkalmaztak.
Kreatininürítés az első és az ötödik évben
A kreatininürítést a recipiens kora, neme, súlya és szérumkreatininszintje alapján számították ki a Cockroft-Gault-formula szerint.

Statisztikai elemzés

A statisztikai elemzés az SPSS (v. 13 for windows) szoftverprogram segítségével történt. A kvantitatív változók esetében a chi-négyzet tesztet, a folytonos változók esetében pedig a Student’s t-tesztet alkalmaztuk. A Mann-Whitney U-tesztet (két minta) vagy a Kruskal-Wallis-tesztet (kettőnél több minta) használtuk a rendellenes eloszlású változók elemzéséhez. A logisztikus regressziós elemzésekben a következő kovariánsokat vettük figyelembe: A recipiens és a donor életkora, CIT, HLA eltérések száma, DGF (hiányzik vs. jelen van) és AR (hiányzik vs. jelen van). A mennyiségi változókat átlag ± standard eltérésként fejeztük ki. A szignifikanciaszintet P <0,05-nél fogadtuk el.

Eredmények

A recipiens és a donor átlagos életkora 35,2 ± 12, illetve 34 ± 18,7 év volt. A recipiensek 65,7%-a és a donorok 69,3%-a férfi volt. A donorok és recipiensek demográfiai adatait és a transzplantációval kapcsolatos változókat az .

1. táblázat foglalja össze: Click here to view

CIT
A CIT átlaga 14,6 ± 5,6 óra volt (min 4,5 óra; max 33 óra). A betegek megoszlása a CIT szerint a következő volt: <10 h (n = 23), 10-20 h (n = 65), 20-30 h (n = 14) és >30 h (n = 2). A 20 h-nál rövidebb CIT-vel rendelkező donorok száma 88 volt (84,6%). A 10-20 h CIT-vel rendelkező donorok száma 65 volt (62,5%).

A rövidebb CIT összefüggött a DGF alacsonyabb előfordulási gyakoriságával (P = 0,018). Ha a CIT-t csoportokra osztottuk, a DGF prevalenciája 47,8%, 51,6%, 73,3% és 100% volt a 10 h, 10-20 h, 20-30 h és 30 h feletti csoportokban. Bár a DGF előfordulása magasabb volt a 20-30 h és a 30 h-nál hosszabb CIT-csoportokban, ezek az értékek statisztikailag nem voltak szignifikánsak (P = 0,215).
Noha a 20-30 h és a 30 h-nál hosszabb CIT-csoportban magasabb volt a szérum kreatininszint és alacsonyabb a kreatinin-clearance a recipienseknél, ezek statisztikailag nem voltak szignifikánsak (P = 0,344, P = 0,187, P = 0.295, P = 0,731 és P = 0,606) .

2. táblázat: A hideg iszkémiás idő hatása a késleltetett graftfunkcióra és az akut kilökődési epizódokra. Click here to view

A kórházi tartózkodás és a CIT kapcsolata azt mutatta, hogy a hosszabb CIT-vel rendelkező betegeknél hosszabb kórházi tartózkodás volt megfigyelhető (P = 0,012). A kórházi tartózkodás különösen a 20 óránál hosszabb CIT-vel rendelkező betegeknél volt hosszabb (P = 0,014).
DGF
DGF a recipiensek 54,8%-ánál (n = 57) jelentkezett, átlagos időtartama 7,8 nap volt. Az átlagos CIT 15,9 ± 6,2 óra, illetve 13,3 ± 4,6 óra volt a DGF-fel rendelkező és a DGF nélküli betegeknél. A CIT és a DGF közötti korreláció statisztikailag szignifikáns volt (P = 0,018).
A DGF és az AR összehasonlításakor az AR előfordulása a DGF-pozitív csoportban 8,6% volt, míg a DGF-negatív csoportban 4,2% (P = 0,358). A magasabb recipiens BMI, a recipiens és a donor súlya, valamint a vérátömlesztések története összefüggött a DGF kialakulásával (P = 0,168, P = 0,01, P = 0,009 és P = 0,036). A DGF előfordulása magasabb volt az előrehaladott életkorú donor és recipiens párokban (P = 0,002 és P = 0,415). Nem volt összefüggés a HLA-eltérések számával és a recipiens műtét előtti kreatinin-tisztulásával (P = 0,172 és P = 0,234). A kórházi tartózkodás 19 ± 6 nap, illetve 13 ± 6 nap volt a DGF-et mutató és a DGF nélküli betegeknél (P = 0,001).
A szérum kreatinin értékek a transzplantáció utáni első, harmadik és ötödik évben alacsonyabbak voltak a DGF nélküli betegeknél (P = 0,001, P = 0,001 és P = 0,014). A DGF nélküli recipienseknél a transzplantációt követő első és ötödik évben a kreatinin-clearance értékei is magasabbak voltak (P = 0,132 és P = 0,290).
AR
Tizenegy recipiensnél (9,9%) fordult elő AR-epizód a transzplantációt követő első évben. Csak egy graftvesztés történt AR epizódok miatt. A többiek reagáltak az AR kezelésére. CIT, a recipiens korábbi vérátömlesztése, a HLA eltérések száma, az indukciós kezelés kiválasztása, a recipiens és a donor életkora, a recipiens és a donor súlya, a recipiens BMI (52 eset adatainak értékelése), valamint a társbetegségek (magas vérnyomás: 12, diabetes mellitus: 5, szív- és érrendszeri betegség: 1, krónikus obstruktív tüdőbetegség: 1, hepatitis B: 2) nem befolyásolták az AR előfordulását. Az AR nem függött össze az egy és öt éves kreatinin clearance-szel, valamint a szérum kreatininszintekkel sem egy, három és öt év múlva. Az AR epizódok gyakorisága magasabb volt a DGF-ben szenvedő betegeknél, de ezek az adatok statisztikailag nem voltak szignifikánsak (P = 0,358). Nem volt kimutatható különbség az AR gyakoriságában az indukciós kezelésként IL-2Ra-val vagy ATG-vel kezelt recipiensek között (P >0,05).

A szérumkreatinin és a kreatinin-clearance-t befolyásoló tényezők
A kreatinin-clearance átlaga az első és az ötödik évben 69 ± 21 ml/min/1,76 m 2 (min 19, max 133), illetve 66 ± 21 ml/min/1,76 m 2 (min 22, max 138) volt. A szérum kreatininszinteket a transzplantációt követő első, harmadik és ötödik évben szignifikánsan befolyásolta a DGF (P = 0,001, P = 0,001 és P = 0,014) . A donor magas életkora a transzplantációt követő első és ötödik évben alacsonyabb kreatinin-tisztulással járt együtt (P = 0,012 és P = 0,015). A recipiens súlya és a kreatinin-tisztulás között negatív korreláció volt a transzplantációt követő első évben (P = 0,042). Az AR, CIT és DGF, a recipiens BMI és életkor, a donor súlya és az anémia nem volt hatással a kreatinin-tisztulásra a transzplantáció utáni első és ötödik évben (P = 0,852, P = 0,346, P = 0,828, P = 0,287, P = 0,132, P = 0,290, P = 0,172, P = 0,522, P = 0,423, P = 0,759, P = 0,854 és P = 0,156). Bár a szérumkreatinin értékek magasabbak voltak a 20-30 órás és a 30 óránál hosszabb CIT-vel rendelkező betegeknél, ezek az összefüggések statisztikailag nem voltak szignifikánsak (P = 0,344, P = 0,187, P = 0,295, P = 0,767, P = 0,740 és P = 0.568) .

1. ábra: Az akut kilökődés és a késleltetett graftfunkció hatása a graftfunkcióra. Click here to view

2. ábra. A hideg iszkémia idejének hatása a graftfunkcióra. Click here to view

Megbeszélés

A hosszú CIT a DGF, AR és graftvesztés kockázati tényezője. , Vizsgálatunkban az átlagos CIT 14,6 ± 5,5 óra volt. A 37 h-nál hosszabb CIT-vel rendelkező vesék esetében negatív hatást mutattak ki a graftfunkcióra. A Collaborative Transplant Study szerint a 25 óránál rövidebb CIT minimális hatással van a graft túlélésére. Nem tudtak azonban olyan elemzést bemutatni, amely ezt az adatot igazolta volna. A United Network for Organ Sharing Registry (UNOS) adatai szerint a CIT hatása még évekig, átlagosan 20 h-nál is tovább tart. Hazai helyzetünk tükrében Haberal és munkatársai 133 cadaver veseátültetésnél számoltak be a CIT hatásáról. Ez a következőképpen alakult: A mi vizsgálatunkban a vesék 84,7%-a volt kitéve 20 óránál rövidebb CIT-nek, míg az UNOS adatai szerint ez az arány 49% volt.
A DGF előfordulása 10% és 50% között változik. ,,,,, A 24 óránál hosszabb CIT-nek kitett vesékhez a DGF nagyobb kockázata társult, a gyakoriság 60%-os volt. A mi vizsgálatunkban a DGF prevalenciája 55% volt.
A DGF-hez kapcsolódó kockázati tényezőket multicentrikus vizsgálatokban elemezték, és az azonosított tényezők a következők voltak: A donorral kapcsolatos (életkor, magas vérnyomás, szérum kreatinin szint, nem szívverő donor); a recipienssel kapcsolatos (HLA eltérés, férfi nem, cukorbetegség, súlyos hemodinamikai problémák, korábbi transzplantáció) és CIT. ,, A legújabb vizsgálatok azt mutatták, hogy a CIT a DGF előfordulásának legfontosabb kockázati tényezője. , A DGF kialakulásával összefüggő tényezők a mi elemzésünkben a magasabb recipiens és donor testsúly és a donor előrehaladott életkora voltak, ahogyan arról Moreira és munkatársai is beszámoltak, továbbá a DGF kialakulásának kockázati tényezőjeként határoztuk meg a vérátömlesztés anamnézisét. Amint arról van der Vliet és munkatársai korábban beszámoltak, a DGF káros hatása a veseátültetés funkciójára jelen vizsgálatban is megfigyelhető volt. A DGF-ben szenvedő betegek szérumkreatininszintje magasabb volt a transzplantációt követő első, harmadik és ötödik évben. A DGF-ben szenvedő betegek hosszabb ideig tartózkodtak a kórházban.

A mi elemzésünkben pozitív korreláció volt a hosszabb CIT és a DGF nagyobb előfordulása között; ezek a hatások különösen egyértelműen megfigyelhetőek voltak a 20-30 órás és a 30 óránál hosszabb CIT-tel rendelkező vesék esetében. Quroga és munkatársai azt állították, hogy van egy specifikus küszöbérték a CIT-nek, amelyhez a DGF kialakulása kapcsolódik, és a kockázat minden további órával nőtt. Slahudeen és munkatársai arról számoltak be, hogy a CIT volt a legfontosabb kockázati tényező a transzplantáció túlélése szempontjából, összehasonlítva a donor és a recipiens életkorával, a HLA eltéréssel, a PRA (Panel Reaktív Antitest) szintjével és a transzplantációt követő első hat hónapban bekövetkező AR epizódokkal.
Az AR és a DGF közötti kapcsolat még mindig ellentmondásos. Egyes tanulmányok azt állították, hogy fontos kapcsolat áll fenn, , míg mások ennek az ellenkezőjét állították. , A DGF során az AR epizód elfedheti az AR-t, és a vesefunkció nem biztos, hogy jó indikátor. Ha a DGF helyett nem diagnosztizálják és kezelik az okkult AR epizódokat, az a hosszú távú eredmények romlásához vezethet. Vizsgálatunkban, bár az AR prevalenciája magasabb volt a DGF-pozitív csoportban, ez statisztikailag nem volt szignifikáns, és az AR epizódok negatív hatása a graftfunkcióra ebben a vizsgálatban nem mutatkozott.
Az elmúlt évtizedben az AR prevalenciája 50%-ról 10-15%-ra csökkent az újabb immunszuppresszív gyógyszerek, mint az MMF, az IL-2 receptor blokkolók és a CNI-k alkalmazásával. A jelen vizsgálatban az AR általános prevalenciája 9,9% volt. Az IL-2 receptor blokkolók vagy az ATG indukciós kezelésként történő alkalmazása nem mutatott különbséget az AR előfordulási gyakoriságában. Ezek az eredmények hasonlóak voltak a Webster és munkatársai által publikált metaanalízis eredményeihez.

Következtetés

A CIT fontos szerepet játszik a DGF kialakulásában, mint módosítható kockázati tényező. Ezenkívül az előrehaladott életkorú donorok, a nagyobb testtömegű donorok és a nagyobb testtömegű recipiensek, valamint a vérátömlesztések anamnézisében szereplő vérátömlesztések olyan tényezők, amelyek növelhetik a DGF kialakulásának kockázatát. A DGF megelőzése segíthet javítani a transzplantációt követő első, harmadik és ötödik évben a graft funkcióját, valamint lerövidítheti a kórházi tartózkodást.
Érdekütközés
A szerzők mindegyike kijelenti, hogy nem áll fenn érdekellentét. A tanulmányt pályázati vagy pénzügyi támogatás nélkül végezték.

	Salahudeen AK, Haider N, May W. Cold ischemia and the reduced long-term survival of cadaveric renal allografts. Kidney Int 2004;65: 713-8.
	Mikhalski D, Wissing KM, Ghisdal L, et al. Cold ischemia is a major determinant of acute rejection and renal graft survival in the modern era of immunsuppresion. Transplantation 2008; 85(7 Suppl):S3-9.
	Patel SJ, Duhart BT Jr, Krauss AG, et al. Késleltetett graftfunkció kockázati tényezői és következményei antithimocyta globulin indukcióban részesülő elhunyt donor vesetranszplantált betegeknél. Transplantation 2008;86:313-20.
	Figueiredo A, Moreira P, Parada B, et al. A késleltetett veseátültetési funkció kockázati tényezői és hatásuk a veseátültetés kimenetelére. Transplant Proc 2007;39:2473-5.
	Cockcroft DW, Gault MH. A kreatinin clearance előrejelzése a szérum kreatininből. Nephron 1976;16:31-41.
	Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Késleltetett graftfunkció: Kockázati tényezők és következményei a veseallograft túlélésére. Transplantation 1997;63:968-74.
	Su X, Zenios SA, Chakkera H, Milford EL, Chertow GM. A HLA-párosítás csökkenő jelentősége a vesetranszplantációban. Am J Transplant 2004;4:1501-8.
	Quiroga I, McShane P, Koo DD, Gray D, Friend PJ, Fuggle S. Major effects of delayed graft function and cold ischemia time on renal allograft survival. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1689-96.
	Haberal M, Karakayali H, Moray G, et al. Cadaveric kidney transplantation: A hideg iszkémiás idő és a HLA mismatch hatása. Transplant Proc 1999;31:3336-7.
	Tejani AH, Sullivan EK, Alexander SR, Fine RN, Harmon WE, Kohaut EC. A késleltetett graftfunkció (DGF) prediktív tényezői és hatása a veseátültetés túlélésére gyermekeknél: A North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) jelentése. Pediatr Transplant 1999;3:293-300.
	Jushinskis J, Trushkov S, Bicans J, et al. Risk factors for the development of delayed graft function in deceased donor in renal transplantations. Transplant Proc 2009;41:746-8.
	Sanchez-Fructuoso A, Prats Sanchez D, Marques Vidas M, Lopez de Novales E, Barrientos Guzman A. Nem szívverő donorok. Nephrol Dial Transplant 2004;19 Suppl 3:iii26-31.
	Johnston O, O’Kelly P, Spencer S, et al. Reduced graft function (with or without dialysis) vs. immediate graft function -comparison of long-term renal allograft survival. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2270-4.
	Brier ME, Ray PC, Klein JB. A késleltetett veseallograft funkció előrejelzése mesterséges neurális hálózat segítségével. Nephrol Dial Trasplant 2003;18:2655-9.
	Azevedo LS, Castro MC, Monteiro de et al. Incidence of delayed graft functionin cadaveric kidney transplantations in Brazil: A multicenter analysis. Transplant Proc 2005;37:2746-7.
	Bronzatto EJ, da Silva Quadros KR, Santos RL, Alves-Filho G, Mazzali M. Delayed graft function in renal transplant recipients: risk factors and impact on 1 year graft function: Egyetlen központban végzett elemzés. Transplant Proc 2009; 41:849-51.
	Kayler LK, Srinivas TR, Schold TD. A CIT-indukált DGF hatása a veseátültetés kimenetelére. Am J Transplant 2011;11:2657-64.
	Kyllönen LE, Salmela KT, Eklund BH, et al. 1047 cadaverikus veseátültetés hosszú távú eredményei, különös tekintettel a kezdeti graftfunkcióra és a kilökődésre. Transplant Int 2000;13:122-8.
	Moreira P, Sa H, Figueiredo A, Mota A. Késleltetett graftfunkció: Kockázati tényezők és hatásuk a transzplantáció kimenetelére. Transplant Proc 2011;43:100-5.
	van der Vliet JA, Warle MC, Cheung CL, Teerenstra S, Hoitsma AJ. Az elhúzódó hideg iszkémiás idő hatása vesetranszplantációban. Clin Transplant 2011;25:E612-6.
	Cecka JM. Az OPTN/UNOS veseátültetési regiszter 2003. Clin Transpl 2003:1-12.
	Troppmann C, Gillingham KJ, Benedetti E, et al. Delayed graft function, acute rejection and outcome after cadaver renal transplantation. A többváltozós elemzés. Transplantation 1995;59:962-8.
	Webster AC, Playford EG, Higgins G, Chapman JR, Craig JC. Interleukin 2 receptor antagonisták a vesetranszplantációs receptints: Randomizált vizsgálatok metaanalízise. Transplantation 2004;77: 166-76.