A bariátriai műtét hatásának áttekintése policisztás ovárium szindrómás nőknél

A jelen áttekintésben felhasznált irodalmat a PubMed adatbázisból választottuk ki relevancia alapján. Az angol nyelvű cikkeket a “polycystic ovary syndrome or PCOS” és “bariatric surgery” keresőszavak segítségével azonosították, nőkre és emberekre korlátozva. A további szakirodalmat a kiválasztott cikkek hivatkozási listájában található cikkek kereszthivatkozásai révén gyűjtötték össze.

Az elsődleges keresés során nyolcvannyolc címet azonosítottak. Ezek közül a címek közül összesen 10 tanulmányt (hat teljes kéziratot és négy kivonatot) választottak ki áttekintésre. Összesen 225 nőt értékeltek a PCOS-sel és a bariátriai műtéttel kapcsolatos többféle kimenetel szempontjából.

A testsúlycsökkentést elősegítő életmód- és étrendmódosítások a PCOS alapvető első vonalbeli kezelését jelentik. Tekintettel arra, hogy ezen intézkedések előnyei jellemzően nem maradnak fenn hosszú távon, a bariátriai műtétet természetesen be kell építeni a PCOS kezelési lehetőségeibe. Buchwald és munkatársai szisztematikus áttekintése 61,2%-os átlagos túlsúlycsökkenésről (EWL) számolt be a különböző gyomor-bypass eljárásokban részesülő betegek esetében. Ezeket az eredményeket egy újabb, Carlin AM és munkatársai által írt összehasonlító tanulmány is megerősíti, amely hasonlóan 69%-os EWL-ről számol be a RYGB után az egyéves követés során .

Escobar-Morrale és munkatársai 17 PCOS-ben szenvedő nőt vizsgáltak, akik Scopinaro biliopankreatikus diverzióján vagy laparoszkópos gyomor-bypasson estek át . A nyomon követésre rendelkezésre álló 12 beteg átlagos súlyvesztése 41±9 kg (95%-os konfidenciaintervallum, P < 0,001) volt 12±5 hónap után . A testsúlycsökkenés a teljes és szabad tesztoszteron, androsztenedion, dehidrogeipiandroszteron-szulfát (DHEAS) szintek jelentős normalizálódásával, valamint a keringő nemi hormon-kötő globulin (SHBG) emelkedésével járt együtt . Ezenkívül csökkent a hirsutizmus (Ferriman-Gallwey) pontszáma (9,5±6,8-ról 4,9±4,2-re; P=0,001), és az inzulinérzékenység is helyreállt (5,8±2,8-ról 1,6±1,0-ra, P<0,001) . A betegek menstruációs ciklusa minden beteg esetében normalizálódott. E betegek közül 10 betegnél a luteális fázisú szérumprogeszteron-koncentráció mérésével megerősítették az ovuláció helyreállítását.

Eid és munkatársai arról számoltak be, hogy 24 RYGB-vel kezelt PCOS-es betegnél a túlsúlycsökkenés átlagosan 56,7%±21,2% volt, az átlagos BMI pedig 30±4,5 volt az egyéves követéskor . A súlycsökkenéshez társult a T2DM megszűnése minden betegnél, valamint a magas vérnyomás (78%) és a diszlipidémia (92%) normalizálódása . A 23 nő közül, akiknél eredetileg hirsutizmus volt megfigyelhető, 12-nél a 8±2,3 hónapos követés során teljesen megszűnt, kilencnél a műtét után különböző mértékű megszűnést tapasztaltak, míg ketten változatlanságról számoltak be . Minden nő arról számolt be, hogy a műtétet követő 3±2,1 hónap elteltével újra normális menstruációs ciklusa volt . Öt nő termékenysége helyreállt, akik CC-terápia alkalmazása nélkül is képesek voltak teherbe esni .

Jamal és munkatársai 20 nőnél vizsgálták a RYGB utáni eredményeket, átlagosan 46,7 hónapig . A műtét előtti átlagos BMI 52,8 ± 9,08 kg/m2 volt, és a műtét után az átlagos %EWL 64% volt a vizsgálat végére . A hirsutizmus négy (29%) betegnél szűnt meg, akiknél a javulás 45%-os EWL-hez kötődött . Az anyagcserezavarok javultak a súlycsökkenéssel; az eredetileg T2DM-ben szenvedő nők közül hét (77,8%) esetében teljes remissziót tapasztaltak, és három (50%) esetében a magas vérnyomás megszűnt, legtöbbjüknél az első hónapon belül . A menstruációs ciklus is normalizálódott 14 (82%) betegnél, segítve a korábban teherbe esni képtelen tíz betegből hatnak teherbe esni a kezelést követő három éven belül .

Legro és munkatársai 29 elhízott nő RYGB kezelésével végzett tanulmányt tettek közzé . Jelentős súlycsökkenést észleltek, különösen az android és a gynoid zsír aránya csökkent, 12 és 24 hónapos követéskor . A hirsutizmus profiljában nem fedeztek fel jelentős változást, de az androgénhormonok szintje jelentősen megváltozott 12 és 24 hónap múlva . Az SHBG jelentősen megnőtt az első hónapban, ami korrelált a tesztoszteron- és ösztradiolszintek csúcspontos csökkenésével a három-hat hónapos időkeretben . A follikuláris fázis hossza a műtét után hat hónappal 7,9-8,9 nappal lerövidült (P<0,001) . Alternatívaként a menstruációs ciklus endokrin profiljai meglehetősen hasonlónak bizonyultak minden egyes nyomon követési látogatáskor, és nem volt jelentős változás a műtét előtti szintekhez képest . A teljes petefészek térfogat nem változott szignifikánsan 12 hónap alatt (16,1±13,1 cm3 kiindulási érték vs. 13,3±6,4 cm3 12 hónap múlva, P=0,70), sem a legnagyobb tüsző mérete (12±9,4 mm kiindulási érték vs. 12 hónap múlva, P=0,70). 8,6±2,9 12 hónap múlva, P=0,16) .

Eid és munkatársai tanulmánya 14 nő esetében az átlagos BMI csökkenését jelentette a kiindulási 44,8±5,9 kg/m2 -ről 29,2±5,9 kg/m2 -re 12 hónappal a műtét után. A metabolikus markerek a RYGB előnyeit mutatták, az éhgyomri glükóz (FBS), az inzulin, a koleszterin és a triglicerid szintek jelentős csökkenésével 12 hónapra (P<0,05) . Figyelemre méltó javulás volt megfigyelhető a tesztoszteronszintekben 12 hónap alatt . A 11 betegből hétnél 12 hónapra megszűnt a hirsutizmus, és a rendszeres menstruáció a műtétet követő hat-tizenkét hónapon belül helyreállt mind a 10 betegnél, akiknek a kiinduláskor rendszertelen ciklusuk volt . Érdekes módon a tanulmány azt is megállapította, hogy a súlyváltozás mértéke nem korrelált a fent említett eredmények javulásával.

Wang és munkatársai 24 elhízott PCOS-es beteg két csoportját vizsgálták, és összehasonlították a laparoszkópos SG-vel végzett kezelést az életmódváltással . Úgy találták, hogy a testtömeg és a BMI szignifikánsan csökkent az SG betegcsoportban három hónappal a műtét után, a maximális veszteség a műtétet követő hat hónapban volt megfigyelhető. Összehasonlításképpen, az SG csoportban a betegek nagyobb súlycsökkenést mutattak (P<0,0001) . Az androgénszintek átlagosan jelentősen csökkentek a műtétet követően (P=0,012) . Kifejezettebb javulást észleltek a menstruációs ciklusok és az ovuláció helyreállításában, különösen három-hat hónappal a műtét után .

A Turkmen és munkatársai által végzett koncentráltabb vizsgálatban 13 elhízott, PCOS-ben szenvedő nő anyagcsere-változását értékelték hat hónappal a RYGB elvégzése után . Hat hónappal a műtét után az átlagos BMI jelentősen csökkent (47,15±7,57 kg/m2 kiindulási érték vs. 35,46±7,04 kg/m2 hat hónap után), és az összes metabolikus szindrómával kapcsolatos biomarker, kivéve a szérum HDL-szintet és a diasztolés vérnyomást, normalizálódott . A vizsgálat végén még mindig hat anovulációs beteg volt . A tesztoszteron és az SHBG minden betegnél normalizálódott, de a szérum progeszteron és allopregnanolon szintje csak az ovulációs betegeknél emelkedett . A teljes petefészek térfogat hat hónapos korban azonban nem mutatott különbséget a két betegcsoport között . Ezek az eredmények az ovuláció, a progeszteron és annak metabolitja, az allopregnanolon közötti kapcsolatra utalnak .

Abiad és munkatársai 22 elhízott nőnél elemezték a SG által elért súlycsökkenés hatását a CRP-re és az adiponektinre három, hat és tizenkét hónapos korban . A BMI a hat elhízott PCOS beteg között egy évvel később jelentősen csökkent (36,28%) az elhízott nem PCOS betegekhez képest (33,04%) (P=0,002) . Mind az SHBG (58,62±30,44, P=0,005), mind a teljes tesztoszteron (10,29±6,30, P=0,011) jelentősen javult az első három hónapon belül, de mindkettő a további hónapokban is állandó maradt . Az inzulinszintek csökkenő tendenciát mutattak, jelentős javulással az első három hónapon belül (14,45±7,49, p=0,005) a műtét után, ami egybeesett az FBS jelentős csökkenésével (94,5±9,73-ról 85±7,81-re, P=0,003) . A lipidprofil jelentősen javult, ami megfelelt a műtét utáni megnövekedett adiponektinszinteknek (5,05±1,98-7,25±0,21) minden követési időközben . Végül a testsúlycsökkenéssel összefüggő CRP-szint csökkenés szignifikánsan megfigyelhető volt a PCOS csoportban három hónapos korban (4,18±3,94, P=0,048), de a későbbi követés során kiegyenlítődött .

Christ és Falcone 44 PCOS-es nőn végzett áttekintést a bariátriai műtét metabolikus és hormonszintekre gyakorolt hatásáról és a műtét utáni előre jelzett előnyeiről . A BMI és a lipidprofil jelentős csökkenését észlelték a műtét után (P<0,05) . A betegek androgénszintje is jelentősen csökkent (P<0,05), így a hiperandrogenizmus és a szabálytalan menstruáció kritériumainak megfelelő betegek aránya ezt követően csökkent (P<0,05) . A petefészek térfogata (OV) azonban nem mutatott szignifikáns csökkenést a műtét után . A vizsgálatban az elemzések azt mutatták, hogy a műtét előtti OV volt a legjobb előrejelzője a HbA1c (β 95% (konfidenciaintervallum) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) és a triglicerid (6,681 (1,028-12,334), P = 0.03), míg a szabad tesztoszteron az összkoleszterin (3,744 (0,906-6,583), P = 0,02) és a nem-HDL-C (3,125 (0,453-5,796), P = 0,03) szintek változását jelezte .

A Singh és munkatársai által végzett legújabb vizsgálatban, 18 PCOS-szel diagnosztizált nő egyéves követési időn belül növekvő mértékű fogyást mutatott . %EWL három hónapos, hat hónapos és egyéves követéskor 31%, 49%, illetve 63% volt a betegek között . A metabolikus szindrómában szenvedő betegek számára előnyös volt a fogyás, mivel a vizsgálati időszak végére minden eset megoldódott . Az átlagos szérumtesztoszteron csökkent (kiindulási érték 0,083±0,38 ng/ml-ről 0,421±0,25 ng/ml-re, P<0,01) az egyéves követés során; a szérum LH és FSH változásai azonban nem voltak szignifikánsak. A hirsutizmus 44%-ban (5/11) teljesen megszűnt, az átlagos pontszám egy év elteltével 11-ről 9-re csökkent. A műtét előtt a nők 77%-ánál (14/18) policisztás petefészkek mutatkoztak az USG-n, és a műtét után 55%-uknál az egyéves követési időszak alatt teljesen rendeződött a helyzet. Ez a megállapítás egybeesett azzal, hogy a három hónapos követési időre minden nő visszanyerte a normális menstruációs ciklus működését.

Fogyás és bariátriai műtét

Az elhízás és a PCOS egymástól függetlenül és együttesen vezetnek a metabolikus szindróma megjelenéséhez. A bariátriai műtét valamennyi vizsgálatban a PCOS-betegek esetében a BMI jelentős csökkenéséhez vezet. A legnagyobb veszteségek nagy része körülbelül 12 hónappal a műtét után következik be. A testsúlycsökkenést követően a metabolikus szindróma megszűnik. Öt tanulmányban közel minden PCOS-beteg képes volt abbahagyni a dyslipidaemiára és/vagy magas vérnyomásra adott gyógyszeres kezelését. Az egyik tanulmány odáig ment, hogy megmagyarázta, hogyan befolyásolja pozitívan a fogyás az adiponektin és a gyulladás közötti kölcsönhatást. Úgy tűnik azonban, hogy az előnyök a jelentős súlycsökkenés ellenére is korlátozottak, mivel a PCOS-betegek már eleve magas gyulladásos állapotot mutatnak, amely ellenáll a súlycsökkenésnek. Meg kell jegyezni, hogy az egyik tanulmány azt posztulálta, hogy ezek a javulások nem korrelálnak a fogyás mértékével. Ez azonban nem ássa alá a jelentett eredményeket, mivel az anyagcsere-változásokat még a kisebb mértékű fogyás esetén is sikerült elérni. Mivel a legtöbb tanulmány csak átlagosan egy évig követte a vizsgálatokat, nem ismert, hogy a súlycsökkenés hosszú távon fennmarad-e. Az elégtelen utánkövetés torzíthatja az eredményeket a PCOS bariátriai műtéttel történő kezelésének tartós előnyeit illetően.

Inzulinrezisztencia és bariátriai műtét

A bariátriai műtét következtében bekövetkező súlyvesztés, ami még fontosabb, segít enyhíteni a PCOS betegek inzulinrezisztenciáját. A betegek inzulinrezisztenciáját vizsgáló tanulmányok közül együttesen szinte minden betegnél vagy a T2DM teljes megszűnését vagy az inzulinszint normalizálódását tapasztalták a vizsgálati időszak végére. Amint azt néhány cikk megjegyezte, ez fontos tényező a PCOS betegeknél megfigyelhető krónikus menstruációs zavarokban. A menstruációs ciklusok és az ovuláció korrekciója gyakran egybeesett az inzulinrezisztencia feloldásával. Egy tanulmány tovább elemezte a műtét utáni eredményeket, és kimutatta, hogy a kontrollcsoportokhoz képest a PCOS betegeknél korábban stabilizálódik, míg a nem PCOS betegeknél folytatódik, így a metabolikus szindróma nagyobb mértékű javulását eredményezi. További vizsgálatokkal lehet meghatározni a PCOS-hez társuló inzulinrezisztencia és az elhízással összefüggő inzulinrezisztencia közötti különbséget.

Hyperandrogenizmus és bariátriai műtét

A felesleges inzulin az LH receptorokon keresztül serkenti az androgének szekrécióját a petefészek thecal sejtjeiből . A hiperandrogenizmust leggyakrabban a tesztoszteron- és SHBG-szintekkel mérik, egy vizsgálatban a prekurzor hormonok (androsztenedion és DHEAS) is szerepelnek. A tesztoszteron fordítottan arányos az SHBG-vel, így az SHBG-szint emelkedésével a tesztoszteronszint viszont csökken. Úgy tűnik, hogy a természetes idővonal az SHBG kezdeti növekedése, majd ezt követően a tesztoszteronszint csökkenése következik be. Az androgénszintek minden vizsgálatban jelentősen csökkentek, de teljes normalizálódást csak egy vizsgálatban értek el.

A hirsutizmus a hiperandrogenizmushoz társuló természetes társbetegség. A tanulmányok elemzésével azonban azt találtuk, hogy javulása nem követi közvetlenül sem a hiperandrogenizmus csökkenését, sem normalizálódását. Egyetlen tanulmány sem mutatta ki a hirsutizmus teljes megszűnését, hanem az eredmények a hirsutizmus profiljának jelentéktelen változásától a 78%-os megszűnésig terjedtek. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a hyperandrogenizmus nem szűnik meg pusztán a bariátriai műtéttel, és további kutatásokra van szükség a mechanizmus meghatározásához, hogy jobban javuljon a feloldás.

Ovulációs diszfunkció és bariátriai műtét

A tesztoszteron extra-gonadális aromatizációja az ösztrogénszint emelkedéséhez vezet. Ezek a szintek befolyásolják az upstream visszacsatolási hurkokat, amelyek megváltozott FSH/LH arányt eredményeznek. E mechanizmus hatására a betegeknél anovuláció és ennek következtében szabálytalan menstruációs ciklusok alakulnak ki, ami a petefészek fenotípusának megváltozásához vezet PCOS formájában. Öt tanulmány számolt be a menstruációs ciklus teljes helyreállásáról. A tanulmányok közül háromban szinte minden nőnél teljes helyreállást tapasztaltak, míg két tanulmányban a vizsgálati időszak végén nem szignifikáns változásokat tapasztaltak. A két nem szignifikáns változásokat mutató tanulmány közül az egyikben csak hat hónapos volt a követési időszak, így lehetséges, hogy nem telt el elég idő ahhoz, hogy szignifikáns változások mutatkozzanak. A helyreállítást követően sok teherbe esni vágyó nő természetes fogantatással volt sikeres, míg néhányan asszisztált reprodukciós technikát alkalmaztak. Sikerük ellenére három vizsgálatban a menstruációs ciklus helyreállítása mellett is alig vagy egyáltalán nem tapasztaltak változást a petefészek térfogatában. Az eredmények azt mutatják, hogy a bariátriai műtét általában jótékony hatással van a rendszeres menstruációs ciklusok helyreállítására. Azonban még a műtét utáni terhesség sikere esetén sincs egyértelmű, közvetlen kapcsolat a petefészek morfológiájának normalizálódása és a bariátriai műtét között.

Korlátozások

A PubMed adatbázis adataihoz való korlátozott hozzáférés megnehezítette a teljes körű következtetések levonását és a teljes körű minőségértékelés elvégzését ebben az áttekintésben (1. táblázat). A PCOS műtéti beavatkozásának sikerességével kapcsolatban rendelkezésre álló tanulmányok száma erősen hiányos, a mintanagyság pedig még inkább korlátozott. A PCOS előfordulása magas a betegek körében, de a bariátriai műtéten átesett PCOS-es betegek száma nem azonos szintű. A diagnosztikai kritériumok sem egységesek minden tanulmányban, ami befolyásolja a vizsgált populációt. Bár a bevont tanulmányok többnyire RYGB-re vonatkoztak, vannak más típusú bariátriai műtétek is, amelyeknek még kevesebb irodalma van a PCOS-re gyakorolt hatásukat vizsgáló irodalomban. A követési idő nem egységes, ami torzíthatja az eredményeket, és jelentős különbségeket eredményezhet a tanulmányok között. Az utánkövetés elvesztése és a kiesések az amúgy is kis mintanagyságú vizsgálatokban befolyásolják a tanulmányok statisztikai elemzését.

Jövőbeni ajánlások

A legfontosabb, hogy nagy, multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatra van szükség az egyes műtéttípusok elhízott PCOS-nőkre gyakorolt hatásának teljes körű értékeléséhez. A National Institute of Health jelenlegi irányelvei bariátriai műtétet javasolnak BMI>40 kg/m2 vagy BMI>35 kg/m2 és súlyos társbetegségek esetén. Mivel azonban a PCOS több demográfiai csoportot érint, ezek az iránymutatások nem biztos, hogy elegendőek, és módosítani kell őket. A különböző típusú bariátriai műtétek után a betegek termékenységi arányát összehasonlító vizsgálatok szintén nagyban hozzájárulnának a PCOS kezelésének megértéséhez.