Frontiers | Hypnotiserbarhedens komplekse rolle i den kognitive kontrol af smerte | Psykologi

Denne opinionsartikel omhandler hypnotiserbarhedens rolle i effektiviteten af suggestionerne af analgesi for den kognitive kontrol af smerte og af dens fysiologiske korrelater.

Hypnotiserbarhed er et multidimensionelt træk, der omfatter suggestibilitet (Raz, 2007) og andre karakteristika såsom fantasi tilbøjelighed, holdning til at være dybt optaget af specifikke opgaver/mentale billeder (Green og Lynn, 2011; Dasse et al.., 2015), stærk funktionel ækvivalens mellem billeddannelse og perception (Papalia et al., 2014; Santarcangelo, 2014; Ibanez-Marcelo et al., 2018). Den forudsiger tilbøjeligheden til at acceptere suggestioner (Green et al., 2005; Elkins et al., 2015) og måles ved hjælp af skalaer, således at den generelle befolkning klassificeres som høj (highs, ca. 15%), medium (mediums, ca. 70%) og lav (lows, ca. 15%) modtagelig for hypnose (De Pascalis et al., 2000). I den almindelige bevidsthedstilstand og i fravær af specifikke suggestioner er forskellige niveauer af hypnotiserbarhed forbundet med forskellige cerebrale (Landry et al., 2017), cerebellære (Bocci et al., 2017; Picerni et al, 2018), sensomotoriske og kardiovaskulære karakteristika (Santarcangelo og Scattina, 2016).

Papiret beskriver interaktionen mellem eksplicitte forslag om analgesi og forventningen om smertelindring (Huber et al., 2013; De Pascalis og Scacchia, 2016) på grundlag af nye resultater vedrørende hypnotiserbarhedsrelateret polymorfi af opioidreceptorer μ1 (Presciuttini et al., 2018). Derudover rapporterer artiklen den observerede fælles indflydelse af hypnotiserbarhed og kognitive-emotionelle træk (Madeo et al., 2015; Jensen et al., 2016) konceptualiseret som Behavioral Inhibition/Activation System (BIS/BAS) (Gray, 1990) og som Interoception/Interoceptive Awareness (Sebastiani et al., 2018; Varanini et al., 2018) på smerte. Endelig foreslår artiklen, at de observerede morpho-funktionelle særegenheder i highs salience-netværk-insula, cingulate og præfrontal cortex (Landry et al., 2017) – og cerebellum (Bocci et al., 2017; Picerni et al., 2018) kan spille en rolle i den komplekse rolle af hypnotiserbarhed i smertemodulation. I denne henseende skal det bemærkes, at selv om hypnotiserbarhed er et omtrent stabilt individuelt træk, kan sociokognitive faktorer som relationel disposition og manipulation af forventning modulere effektiviteten af forslag (Kirsch, 2018). De mulige biologiske substrater for nogle af disse faktorer, for eksempel oxytocn-frigivelse under hypnotiske interventioner, er nu ved at dukke op (Kasos et al., 2018).

Hypnotiserbarhed og forslag til analgesi

Suggestioner er eksplicitte instruktioner, der sigter mod at ændre perception, hukommelse og adfærd (Braffman og Kirsch, 1999). Forslagene til analgesi anvendes i vid udstrækning på grund af deres effektivitet i den kognitive kontrol af smerte, som kan forudsiges af forsøgspersonernes hypnotiserbarhedsscore (Dillworth et al., 2012; Enea et al., 2014; Koban et al, 2017).

Hypnotisabilitetsscorer forudsiger effektiviteten af forslagene til analgesi både i den almindelige bevidsthedstilstand – dvs. i fravær af enhver procedure for hypnotisk induktion – og under hypnose (Milling et al., 2005; Derbyshire et al., 2009; Meyer og Lynn, 2011). Eksplicitte forslag til analgesi kan være forbundet eller ej med instruktioner om afslapning og behagelig billeddannelse (Zachariae og Bjerring, 1994; Carlson et al., 2017; Hamlin og Robertson, 2017). Personlige forslag (Berna et al., 2012; Koban et al., 2017) kan udarbejdes for hver patient i overensstemmelse med hendes/hans præferencer og rettes mod den sensoriske (Hofbauer et al., 2001) eller kognitiv-affektive dimension af smerte (Rainville et al., 1997) eller begge (Feldman, 2009). Neuroimaging-undersøgelser (Del Casale et al., 2015) har vist, at forslagene om analgesi i højden modulerer den funktionelle konnektivitet mellem smertematrixens regioner, idet de er i stand til at ændre smerteopfattelse, opmærksomhed på smerte, defensive reaktioner og enhver anden komponent af smerteoplevelse og adfærd (Faymonville et al., 2003; Zeev-Wolf et al., 2016). EEG- og EMG-undersøgelser har også vist, at forslagene om analgesi i højden mindsker smerten og både den kortikale aktivitet (De Pascalis et al., 1999, 2015; Valentini et al., 2013) og de nociceptive reflekser (Kiernan et al., 1995; Danziger et al., 1998). Også medier kan reagere på forslag om analgesi, om end i mindre grad (Fidanza et al., 2017). Dette øger antallet af personer, der kan drage fordel af suggestionsinduceret analgesi, fra 15 til 85 % af den generelle befolkning (Montgomery et al., 2002a,b; Milling et al, 2006, 2007).

Hypnotiserbarhed og forventning om smertelindring

Highs er mere lydhøre end lows og mediums ikke kun over for eksplicitte forslag om analgesi, men også over for den betingede analgesi eller diffus noxisk hæmmende kontrol (Sandrini et al., 2000; Fidanza et al., 2017), som er medieret af endogene opioider (Granot et al., 2008). Dette tyder på, at forventningsinducerede mekanismer, som er mere effektive i highs end i lows, er forbundet med dem, der opretholder den betingede analgesi. I highs forklarer forventningen om smertelindring imidlertid ikke helt den suggestionsinducerede analgesi (Gearan og Kirsch, 1993), og det er usandsynligt, at forventningen om analgesi kan opretholdes af opioidmekanismer, i modsætning til den generelle befolkning (Amanzio og Benedetti, 1999; Benedetti et al., 1999; Petrovic et al., 2002; Zubieta et al., 2005; Scott et al., 2008; Babel et al., 2017). Faktisk er det ikke kun effekten af forslag, der ikke ophæves af naloxon (Moret et al., 1991), men desuden viser højene μ1-polymorfisme (Presciuttini et al., 2018), som er fundet forbundet med lav følsomhed over for opiater, lav placebo-respons (Trescot og Faynboym, 2014; Bartošová et al., 2015; Peciña og Zubieta, 2015) og større opiatforbrug til postkirurgi (Zhang et al, 2005; Boswell et al., 2013; Sia et al., 2013; Ren et al., 2015) og kræftsmerter (Gong et al., 2013; Wan et al., 2015; Yao et al., 2015).

I den generelle befolkning er smerte forbundet med modulering af aktivering og fuktionel konnektivitet af “smertematrixen”, som er den hjerne region, der understøtter smertens varionsdimensioner (Legrain et al., 2011). Det omfatter de primære og sekundære somatosensoriske områder, insulaen og den forreste cingulære cortex. Fremkomsten af smerte afhænger af strømmen og integrationen af information mellem disse områder og er en funktion af indiduelle egenskaber og af konteksten (Iannetti og Mouraux, 2010).

Både eksplicitte forslag og placebo-reaktioner skyldes top-down-mekanismer (Zunhammer et al., 2018), men det er blevet vist, at i korrespondance med lignende subjektiv respons på forventningsinduceret placebo, udviser høj- og lavpunkter modsatte mønstre af aktivitet og funktionel konnektivitet (Huber et al., 2013). Faktisk udviser de førstnævnte reduceret funktionel konnektivitet mellem den højre dorsolaterale præfrontale cortex (rDLPC) og den forreste midcingulate/mediale præfrontale cortex, den venstre inferior frontale gyrus og den højre cerebellum. Desuden er placeboanalgesi kun forbundet med deaktivering i thalamus, basale ganglier, venstre precuneus og bilateral temporal gyrus i høje. De observerede forskelle er i overensstemmelse med tidligere resultater, der indikerer, at placeboanalgesi i den generelle befolkning opretholdes af kredsløb, der er involveret i reguleringen af følelsesmæssige processer (Amanzio et al., 2011).

En observation, der er relevant for kliniske interventioner, er imidlertid, at en eksperimentel session, der omfatter afslapning eller distraktion og forslag til analgesi, modulerer smerteoplevelsen også hos kroniske smertepatienter med lav hypnotiserbarhedsscore (Carli et al., 2008). Dette udfordrer ikke den prædiktive rolle af hypnotiserbarhed, da analgesi i lavt analgesi ikke er tidsmæssigt forbundet med forslag. Dette fund kan forklares ved en mulig stærk motivation til analgesi på grund af tilstedeværelsen af kroniske smerter, hvilket inducerer forventningsinducerede placebo-reaktioner efter suggestioner (Hyland, 2011; Benedetti, 2013; Benedetti og Amanzio, 2013; Carlino et al., 2014) og gør dem indirekte effektive også i lows. Suggestionerne til analgesi udgør således et let og billigt redskab til kognitiv smertekontrol hos det store flertal af akutte (også procedure-relaterede) og kroniske smertepatienter (Elkins et al., 2007; Jensen et al., 2009; Stoelb et al., 2009; Didier et al., 2011; Jensen og Patterson, 2014; Mendoza et al, 2017a,b; Waisblat et al., 2017).

Interaktion af hypnotiserbarhed med det adfærdsmæssige hæmnings-/aktiveringssystem og interoceptionsevner

Nyere fund har udfordret den etablerede sammenhæng mellem de analgetiske virkninger af suggestioner og hypnotiserbarhed. Faktisk er interaktionen mellem hypnotiserbarhed og kognitive følelsesmæssige egenskaber såsom dem, der understøttes af det adfærdsmæssige inhiberings-/aktiveringssystem (BIS/BAS) (Gray, 1990) i smerteimageri (Santarcangelo et al., 2013) og kontrol (Jensen et al., 2016) og i dets kortikale korrelater (Madeo et al, 2015) tyder på, at hypnotiserbarhed kan være blot en af de faktorer, der er involveret i smertekontrol ved hjælp af forslag om analgesi.

BIS/BAS er baseret i limbiske kredsløb (Gray, 1990; Angelides et al., 2017), vedrører tilbøjeligheden til at nærme sig eller trække sig tilbage fra henholdsvis muligvis behagelige og ubehagelige forhold og måles ved hjælp af skalaer (Carver, 2004). BIS betragtes som et opmærksomhedssystem, der er følsomt over for mulig straf, ikke-belønning og nyhed, mens BAS afspejler motivationen til at følge sine mål og til at nærme sig sjov og belønning. Et højt BIS er forbundet med øget opmærksomhed, ophidselse og årvågenhed, et højt BAS med impulsivitet, bipolaritet og opmærksomhedsunderskud/ hyperaktivitet (De Pascalis et al., 2010). Især modulerer BIS/BAS smerte hos patienter med hovedpine (Jensen et al., 2015) og muskuloskeletale smerter (Serrano-Ibáñez et al., 2018).

Det er blevet vist, at BISBAS-aktiviteten, selv i fravær af signifikante forskelle mellem highs og lows scoringer, maskerer hypnotiseringsrelaterede forskelle i livlighed af smertebilleder (Santarcangelo et al., 2013) og at aktiviteten af BIS/BAS snarere end hypnotiserbarhed i sig selv er ansvarlig for de hypnotiseringsrelaterede EEG-forskelle observeret under tonisk nociceptiv stimulation forbundet og ikke forbundet med forslag til analgesi i highs. På den anden side er forholdet mellem BIS/BAS og hypnotiserbarhed hos kroniske smertepatienter ikke lineært (Jensen et al., 2016), hvilket indikerer et komplekst samspil.

Et andet træk, der potentielt påvirker forholdet mellem hypnotiserbarhed og effekten af forslag til analgesi, er evnen til interoception, dvs. at detektere og fortolke kropslige tilstande og deres ændringer, der er prægnant relateret til aktiviteten af det autonome system. Interoceptive signaler overvåges og behandles på flere niveauer i centralnervesystemet såsom insula, den orbitofrontale cortex og den cingulære cortex (Critchley og Harrison, 2013), og interoception er blevet fundet ændret ved psykiske lidelser (Murphy et al., 2017; Khalsa et al., 2018) og kroniske smertepatienter (Di Lernia et al., 2016). Interoceptionens rolle i smerte er blevet fundet forskellig i sunde høj- og lavtstående personer. Faktisk er der fundet en korrelation mellem hvilepuls og smertetærskel efter forslag om analgesi hos highs, der gennemgår koldpressortest, men ikke hos lows (Varanini et al., 2018). Desuden tyder foreløbige resultater på højere interoceptiv bevidsthed hos highs end hos mediums og lows (Sebastiani et al., 2018).

Morfo-funktionelle forskelle mellem highs og lows er blevet observeret i insula og andre limbiske strukturer (Landry et al., 2017) og i cerebellar cortex (Picerni et al., 2018). De består af reduceret gråt stofvolumen (Landry et al., 2017; Picerni et al., 2018) og i en paradoksal stigning i smerteopfattelse og amplitude af den kortikalt fremkaldte observeret efter transkraniel anodal stimulering af cerebellum (Bocci et al., 2017). Disse morphofunktionelle forskelle kunne understøtte den observerede hypnotiseringsrelaterede forskel i interoceptionens og det adfærdsmæssige hæmnings-/aktiveringssystemets rolle i smerteoplevelsen. Faktisk bidrager interoception til følelser (Critchley og Garfinkel, 2017), insula og cerebellum er involveret i henholdsvis interoception / fortolkning af kropslige signaler og autonom overvågning og kontrol (Di Lernia et al., 2016; Kuehn et al., 2016; Kuehn et al., 2016; Lu et al., 2016; Schulz, 2016; Schulz, 2016; Adamaszek et al, 2017).

Slutning

Som opsummeret i figur 1, (a) hypnotiserbarhed er blot et af de individuelle træk, der er involveret i evnen til at kontrollere smerte gennem forslag om analgesi; (b) i højder enhver metode til kognitiv kontrol kunne dårligt opretholdes af opioidmechnismer; (c) hypnotiseringsegnethed-relaterede morfofunktionelle karakteristika ved limbiske kredsløb og lillehjernen kan understøtte forskelle i kognitive-emotionelle træk, der bidrager til en særlig smertebehandling; (d) effektiviteten af forslag til analgesi hos patienter med lav hypnotiseringsegnethed kan skyldes placebo-reaktioner fremkaldt af forslag.

FIGUR 1

Figur 1. Skematisk fremstilling af de faktorer og mekanismer, der er involveret i smertelindring hos forsøgspersoner med forskellig hypnotiserbarhed. Interaktionen mellem limbiske/salience-netværk og lillehjernen kan understøtte hypnotiserbarhedsrelaterede BIS/BAS-egenskaber og interoception og påvirke responsen på forslagene om analgesi. Sidstnævnte kan være forbundet med forventning om smertelindring og virke gennem hypnotiseringsrelaterede mekanismer.

Den sociokognitive opfattelse af hypnotiseringsevne og hypnose (Lynn og Green, 2011) er den bedste referenceramme til at fortolke forholdet mellem hypnotiseringsevne og smertekontrol. Faktisk giver de mulighed for at overveje den fælles rolle, som en række individuelle træk og situationsvariabler spiller for smerteopfattelse og kognitiv kontrol.

Author Contributions

Alle forfattere på listen har ydet et væsentligt, direkte og intellektuelt bidrag til arbejdet og har godkendt det til offentliggørelse.

Interessekonflikt erklæring

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i fravær af kommercielle eller finansielle relationer, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.

Adamaszek, M., D’Agata, F., Ferrucci, R., Habas, C., Keulen, S., Kirkby, K. C., et al. (2017). Konsensusdokument: cerebellum og følelser. Cerebellum 16, 552-576. doi: 10.1007/s12311-016-0815-8