Volvulus de l’intestin moyen : Une cause rare mais fatale de douleur abdominale pendant la grossesse – Comment pouvons-nous diagnostiquer et prévenir la mortalité ?

Abstract

Le volvulus de l’intestin moyen pendant la grossesse est rare mais met la vie en danger, entraînant une mortalité maternelle et fœtale élevée. Cette urgence chirurgicale se présente souvent sous la forme de symptômes de grossesse, ce qui, combiné à sa faible incidence, entraîne souvent un retard dans le diagnostic et le traitement définitif. Ici, nous passons en revue les trois dernières décennies de la littérature, discutons des défis de la gestion de cette condition rare, et sensibilisons les cliniciens pour minimiser les pertes de vie.

1. Introduction

L’obstruction intestinale est rare pendant la grossesse avec une incidence approximative de 1 sur 10 000 . Les principales étiologies sous-jacentes comprennent les adhérences (60 %), le volvulus (25 %), l’intussusception (5 %), les carcinomes (3,5 %) et les hernies (1,5 %) .

Le volvulus est défini comme la torsion d’un segment d’intestin autour de son propre mésentère, qui est généralement long et à base étroite. Il en résulte une occlusion vasculaire extrinsèque et un infarctus ischémique consécutif du segment intestinal tordu. En général, le volvulus intestinal touche le plus souvent le côlon sigmoïde, puis le cæcum, l’intestin grêle et le côlon transverse. Le volvulus de l’intestin grêle ou de l’intestin moyen, qui est souvent iléocolique, représente 25 % de tous les volvulus intestinaux et ne représente que 1 à 3 % de tous les cas d’occlusion intestinale pendant la grossesse. C’est la plus redoutée, car elle compromet le pédicule artériel mésentérique supérieur, entraînant une perte étendue de l’intestin grêle et du gros intestin et prédispose au syndrome de l’intestin court.

Le volvulus de l’intestin moyen se présente généralement avec des douleurs abdominales généralisées et des vomissements bilieux . Le degré de volvulus intestinal dictera le rythme d’apparition des symptômes et l’acuité de la présentation. Comme les symptômes du volvulus de l’intestin moyen peuvent sembler non spécifiques et imiter ceux de la grossesse, le diagnostic et la prise en charge définitive du volvulus de l’intestin moyen pendant la grossesse sont souvent retardés, ce qui précipite l’issue catastrophique.

Nous passons ici en revue les trois dernières décennies de littérature dans le but de discuter des approches de gestion pour les femmes enceintes présentant un volvulus de l’intestin moyen.

2. méthodologie

Une recherche documentaire complète utilisant les mots clés « midgut volvulus », « small bowel volvulus », et « pregnancy » a été réalisée via les bases de données MEDLINE® et PubMed avec une période comprise entre l’année 1990 et 2019. Les articles sélectionnés ont ensuite été obtenus en texte intégral et examinés pour leur pertinence par deux examinateurs indépendants (EC et DL). Seules les patientes présentant un volvulus de l’intestin moyen ou de l’intestin grêle pendant la grossesse ont été prises en compte pour l’examen, à l’exclusion de celles qui ont été diagnostiquées pendant la puerpéralité. Un schéma complet de la stratégie de recherche est fourni dans la figure 1.

Figure 1

Stratégie de recherche.

3. Discussion

Au cours des 29 dernières années, seuls 23 cas de volvulus de l’intestin moyen ont été publiés. Comme le montrent les tableaux 1 et 2, les facteurs communs de prédisposition au volvulus comprennent les adhérences dues à des chirurgies antérieures et une malrotation congénitale sous-jacente. Le volvulus de l’intestin moyen se manifeste généralement au cours des deuxième et troisième trimestres. Ce phénomène peut s’expliquer par plusieurs facteurs. Premièrement, un utérus gravide qui grossit rapidement déplace l’emplacement anatomique des viscères intra-abdominaux. Deuxièmement, la libération de relaxine pendant la grossesse augmente la souplesse des tissus. Ces deux facteurs peuvent donc prédisposer au volvulus de l’intestin moyen chez des individus déjà sensibles, comme ceux qui présentent une malrotation congénitale ou des adhérences .

Les résultats maternels et fœtaux après un volvulus de l’intestin moyen maternel peuvent être désastreux, surtout si le diagnostic est retardé. Dans l’ensemble, notre revue a démontré que la mortalité maternelle et fœtale était de 13% et 35%, respectivement. Nous avons également observé que tous les décès maternels sont survenus au cours du troisième trimestre. Nous postulons que le volvulus, chez une patiente anatomiquement prédisposée, se produit par intermittence et se résorbe chez la patiente non enceinte ou la patiente en début de grossesse. Cependant, au cours du troisième trimestre de la grossesse, lorsque la hauteur et la taille de l’utérus augmentent, les patientes prédisposées peuvent être confrontées à une barrière statique qui empêche la résolution du volvulus, ce qui entraîne une obstruction mécanique en boucle fermée avec développement d’un infarctus veineux. Il est connu que les résultats fœtaux sont directement liés à la physiologie maternelle ; par conséquent, un diagnostic tardif du volvulus de l’intestin moyen peut entraîner un infarctus intestinal avec hypovolémie, insuffisance rénale et choc septique qui compromet le fœtus.

La triade classique du volvulus de l’intestin moyen consiste en des douleurs abdominales généralisées, des vomissements et une obstipation, qui se chevauchent avec les symptômes courants pendant la grossesse. Pendant la grossesse, l’élargissement de l’utérus déplace progressivement l’intestin dans l’épigastre, rendant les signes de volvulus atypiques. En fin de grossesse, la douleur abdominale du volvulus passe généralement de colique à constante. Elle est surtout ressentie dans l’épigastre. Elle doit être différenciée de la douleur paroxystique de la contraction utérine. Une douleur dorsale d’apparition récente peut également suggérer une pathologie intra-abdominale. Il est important de procéder à une anamnèse méticuleuse pour déterminer la nature des vomissements, car la présence d’un contenu bilieux indique une obstruction de l’intestin grêle, ce qui doit inciter à des examens complémentaires. En raison de l’état circulatoire hyperdynamique de la grossesse, les patientes atteintes d’un volvulus de l’intestin moyen ne présentent pas nécessairement un choc au premier abord. La fièvre, la tachycardie et la leucocytose sont souvent des signes tardifs pendant la grossesse et se manifestent lorsque l’intestin impliqué est infarci. Par conséquent, chez une patiente ayant des antécédents médicaux normaux et présentant des douleurs abdominales, des vomissements bilieux et une obstipation, il faut envisager des causes chirurgicales en plus des étiologies obstétriques ou gynécologiques. Il est important de noter qu’une biochimie normale n’exclut pas le volvulus de l’intestin moyen. Des observations sérielles et fréquentes avec des examens au lit et des analyses sanguines sont essentielles.

Le diagnostic précoce repose sur une évaluation clinique solide et une utilisation efficace de la radiologie. L’hésitation à poursuivre les examens radiologiques pendant la grossesse est souvent le principal obstacle à l’obtention d’un diagnostic précis. La dose maximale de radiation à laquelle un fœtus peut être exposé en toute sécurité est de 10 rads. Actuellement, aucune étude diagnostique ne dépasse 5 rads. Les femmes enceintes chez qui l’on soupçonne un abdomen aigu doivent être informées de la sécurité de l’imagerie radiologique. L’échographie (US) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) se sont avérées sûres pendant la grossesse, sans risque pour le fœtus. L’échographie est souvent utilisée en première intention ; cependant, le déplacement des viscères intra-abdominaux avec l’utérus gravide peut limiter sa sensibilité. L’IRM joue un rôle important dans le diagnostic du volvulus avec le  » signe du tourbillon  » caractéristique qui démontre une torsion mésentérique en plus d’une obstruction en boucle fermée avec des points de transition. Des modalités qui reposent sur des rayonnements ionisants, comme la radiographie abdominale (AXR) et la tomodensitométrie (CT), ont également été rapportées. La mise en évidence d’une dilatation de l’intestin grêle avec de multiples niveaux d’air et de liquide à l’AXR doit faire suspecter une obstruction intestinale, bien que ces examens ne soient pas toujours diagnostiques. Le scanner à faible dose de l’abdomen et du bassin est également une option lorsque les autres tests ne sont pas concluants, car il est considéré comme la modalité d’imagerie la plus appropriée pour évaluer l’ischémie mésentérique dans la population générale. Il est important de tenir compte de l’accessibilité et de la disponibilité de l’outil d’imagerie, car cela ne doit pas retarder la chirurgie si une occlusion intestinale est suspectée cliniquement chez une femme enceinte dont l’abdomen est vierge. Il est intéressant de noter que, bien qu’il s’agisse de la forme d’imagerie radiologique la plus facilement accessible, l’AXR n’est pas fréquemment utilisé lorsque les femmes enceintes présentent des symptômes de volvulus de l’intestin moyen, selon notre revue de la littérature. Cela est probablement dû à la peur de l’exposition aux radiations comme mentionné précédemment.

Si une obstruction intestinale est suspectée chez une femme enceinte, une approche proactive de la gestion doit être entreprise avec une hydratation IV agressive, une décompression nasogastrique et un remplacement des électrolytes . Il n’est pas rare que l’étiologie sous-jacente ne soit pas apparente après les évaluations cliniques et les examens complémentaires. Une intervention chirurgicale rapide et multidisciplinaire améliore les chances de survie du patient. Parmi les 23 cas, la durée moyenne entre l’apparition des symptômes et le diagnostic était de 56 heures. Dans un rapport de cas, une patiente présentant un volvulus massif de l’intestin moyen n’a été diagnostiquée que 26 heures après l’apparition de ses symptômes et a subi une résection étendue de l’intestin grêle et du gros intestin, mais elle est malheureusement décédée plus tard en raison de complications liées au syndrome de l’intestin court.

Le traitement définitif du volvulus de l’intestin moyen est presque toujours la chirurgie. Dans notre revue, seuls deux cas n’ont pas impliqué une adhésiolyse et/ou une résection intestinale. L’un d’entre eux a été pris en charge de manière conservatrice avec une anticoagulation dans le cadre d’une thrombose mésentérique supérieure, et l’autre a été pris en charge par endoscopie avec une sonde nasojéjunale au cours du deuxième trimestre. Les deux cas ont eu de bons résultats maternels et fœtaux. La gravité de l’ischémie intestinale détermine l’ampleur de l’intervention chirurgicale pour le volvulus de l’intestin moyen. Dans les cas où tous les intestins sont encore viables, la détorsion du volvulus et la restauration de l’anatomie normale, comme l’intervention de Ladd, peuvent être suffisantes. En présence d’un infarctus, la résection est obligatoire. La physiologie du patient détermine si l’anastomose est réalisée en premier ou en deux temps. Le syndrome de l’intestin court est une complication reconnue de la résection intestinale étendue, dans laquelle le patient aurait besoin d’une nutrition parentérale totale à vie. Cette complication est associée à une morbidité importante à court et à long terme. Dans un rapport de cas, le patient a été pallié après une laparotomie exploratoire qui a révélé un infarctus intestinal étendu .

Une question importante est l’impact de la résection intestinale sur la fertilité future. Les données sur l’intervalle idéal entre les grossesses après une résection intestinale étendue sont rares ; nous ne pouvons donc pas faire de recommandation fondée sur des preuves. Cependant, nous suggérons que l’optimisation nutritionnelle après la résection intestinale ait été réalisée avant d’envisager une nouvelle grossesse.

4. Conclusion

Il existe actuellement une compréhension limitée et donc un manque de consensus concernant la gestion optimale du volvulus de l’intestin moyen pendant la grossesse. Néanmoins, la prise de conscience de cette condition rare mais potentiellement mortelle constituera la base d’une évaluation clinique méticuleuse qui, lorsqu’elle sera soutenue par une utilisation judicieuse des examens radiologiques, permettra de minimiser les délais de diagnostic et de traitement. Une intervention chirurgicale opportune et multidisciplinaire est nécessaire pour prévenir la perte de vie.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts dans ce travail.

Contributions des auteurs

EC a rassemblé les données et a préparé le manuscrit. DL a apporté des révisions critiques au manuscrit. KM, NS et VR ont été responsables de la supervision générale du projet. Tous les auteurs ont revu et approuvé le manuscrit.