Vaccins contre la variole : Réfléchissez avant d’agir
Après que le Comité consultatif sur les pratiques de vaccination (ACIP) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ait révisé ses recommandations de 1991 en juin 2001 pour inclure l’utilisation du vaccin anti-variole si le virus de la variole (variola) était utilisé comme agent de terrorisme biologique, ou si une épidémie de variole devait se produire pour une autre raison imprévue, une série d’événements a eu lieu démontrant comment la science et l’éthique, y compris le respect des droits des individus et le rôle du gouvernement pour protéger ses citoyens, pouvaient apaiser les craintes tout en établissant des recommandations actuelles et futures que tout le monde pouvait accepter.32 Ce qui suit est une discussion du débat sur l’élaboration de la politique qui a conduit à une stratégie efficace de vaccination contre la variole.
Ce plan comprenait une vaccination pré-exposition pour les premiers intervenants ou les équipes de traitement dépêchées pour s’occuper des personnes exposées.32 Modlin33 était président de l’ACIP lorsque les recommandations de 2001 ont été publiées, et il a ensuite écrit un éditorial prudent en mars 2002 demandant aux décideurs de peser la meilleure analyse disponible de la morbidité et des coûts liés à la vaccination contre la meilleure évaluation disponible du risque de libération de la variole. Fauci34 a suivi avec la même prudence, en rappelant pourquoi le programme de vaccination antivariolique a été interrompu face aux risques connus, aux transmissions connues et aux cas connus dans le monde entier – il y avait plusieurs décès liés à la vaccination chaque année alors que le risque de contracter la maladie continuait de diminuer. Il a approuvé la stratégie de « vaccination en anneau », qui a fonctionné au cours des décennies passées et qui consiste à isoler les personnes suspectées ou confirmées d’être infectées par le virus, puis à rechercher les contacts et leurs contacts pour les vacciner. Cette stratégie a permis de réduire au minimum le risque d’événements vaccinaux indésirables (EVE) et d’utiliser efficacement les vaccins et autres ressources limitées, y compris la main-d’œuvre nécessaire à l’exécution du plan.34 On estime qu’un programme de vaccination généralisé entraînerait 4 600 EVE graves et 285 décès.35 Ces chiffres sont inacceptables pour de nombreuses personnes qui ne sont confrontées à aucun risque connu et à aucune preuve substantielle de la présence de la variole en dehors des dépôts connus.36,37 Meltzer,38 par l’intermédiaire du CDC, en décembre 2001, a montré que le nombre de personnes sensibles et le taux de transmission supposé sont les variables les plus importantes influençant le nombre total de cas de variole à attendre d’une dissémination intentionnelle de la variole dans une communauté.
Des revues médicales non évaluées par des pairs ont commencé à détailler les réserves concernant le programme national de vaccination antivariolique (NSVP) dans les semaines suivant son annonce. En prévision du lancement du programme le 24 janvier 2003, les hôpitaux ont ouvertement remis en question le fardeau financier que représentaient les examens de présélection, l’administration des vaccins, la surveillance des employés en cas d’EAV et la fourniture d’un traitement si nécessaire aux 500 000 membres du personnel soignant de première intervention prévus. Ils craignaient également que les risques d’un programme d’une telle envergure pour une rumeur non fondée basée sur des » hypothèses » peu précises ne réduisent un personnel déjà réduit, car les travailleurs vaccinés pourraient devoir s’absenter du travail. Les hôpitaux ont également noté le risque que leurs travailleurs de santé transmettent la vaccine aux patients de leurs établissements et aux membres de leur famille. Dans ce cas, la politique de santé publique n’a pas abordé les ramifications juridiques de l’indemnisation des travailleurs de santé inoculés qui ont souffert d’une EAV, qu’elle soit temporaire ou permanente. Qui devrait payer l’agent de santé s’il ne peut pas travailler ? Les frais médicaux ultérieurs seraient-ils payés par le biais de l’indemnisation des travailleurs ou de la propre assurance médicale de l’agent de santé?39 Le SAFETY Act for Liability Protection, qui fait partie du Homeland Security Act de 2002 (titre VII, sous-titre G), a étendu la protection de la responsabilité aux fabricants du vaccin, aux hôpitaux qui administrent le vaccin et aux personnes qui reçoivent le vaccin, vraisemblablement s’ils transmettent la vaccine à une autre personne40 . Les avocats des hôpitaux ont débattu de la question de savoir quels étaient les lieux protégés, car il semblait que les hôpitaux eux-mêmes n’étaient protégés que si leur clinique de vaccination se trouvait sur place, mais pas s’ils choisissaient un HCF hors site tel qu’une clinique.41 Les rapports d’EAV des travailleurs de la santé se sont accumulés avec le début du NSVP, ralentissant le programme à un filet d’eau. Si 30 % des travailleurs de la santé de certains établissements devaient s’absenter de leur travail, le cauchemar de la dotation en personnel aurait pu être dangereux. En avril 2003, l’ACIP des CDC a publié un supplément à sa recommandation de 2001 sur le vaccin antivariolique, intitulé Recommendations for Using Smallpox Vaccine in a Pre-Event Vaccination Program (Recommandations pour l’utilisation du vaccin antivariolique dans le cadre d’un programme de vaccination préventive), qui mettait l’accent sur la nécessité pour chaque hôpital d’établir et de maintenir au moins une équipe d’intervention et non plus une seule équipe dans l’État. Cette révision a donné lieu à un échange d’idées sain et transparent, en utilisant la presse écrite médicale et non médicale, des forums ouverts et des comités ouverts à toutes les parties prenantes : la personne à vacciner, son employeur, le gouvernement et les scientifiques.42 L’ACIP des CDC a publié un autre supplément, excluant cette fois les personnes atteintes de maladies cardiaques ou présentant des facteurs de risque du NSVP, après que des rapports sur des myopéricardites chez des personnes en bonne santé ayant été vaccinées aient fait surface.43 Le dialogue entre les parties prenantes s’est intensifié.
Plus d’un an après le début du NSVP, les décideurs ont montré qu’ils étaient à l’écoute des préoccupations des travailleurs de la santé qui se sont portés volontaires pour être vaccinés en adoptant le Smallpox Emergency Personnel Protection Act of 2003 (13 décembre 2003).44 Doté d’un budget de 42 millions de dollars, ce programme offre des avantages financiers et médicaux aux membres admissibles d’un plan d’intervention d’urgence contre la variole approuvé par le ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS) qui subissent certaines blessures médicales causées par un vaccin antivariolique. En outre, les personnes non vaccinées blessées après avoir été en contact avec des membres vaccinés d’un plan d’intervention d’urgence – ou avec une personne avec laquelle la personne vaccinée a été en contact – peuvent avoir droit aux prestations du programme. Le programme fournit également des prestations aux survivants des personnes éligibles dont le décès résulte d’une blessure couverte. En réponse à la déconnexion ressentie par les travailleurs de la santé, le HHS a élaboré le tableau d’indemnisation des blessures liées à la vaccination antivariolique publié dans l’édition du 27 août 2003 du Federal Register.45 Le tableau est entré en vigueur dès sa publication. Le fait de passer du HHS à la loi fédérale n’a fait que contribuer à la perte de confiance du public dans le programme.
Bozzette et ses collègues46 ont publié A Model for Smallpox-Vaccination Policy sur le site Web du New England Journal of Medicine le 19 décembre 2002. Ce modèle stochastique de résultats prenait en compte une série de menaces, y compris un canular, et prédisait le nombre de décès, mais pas la morbidité ou l’étendue des EAV, après l’utilisation de diverses mesures pour contenir la propagation de la variole. L’étude a mis en avant les implications politiques, notamment les avantages de l’isolement, tout en soulignant l’absence de jurisprudence en matière de déni des libertés civiles.46 La loi fédérale confère au service de santé publique des États-Unis le pouvoir de détenir des personnes, pendant le temps et de la manière raisonnablement nécessaires, si l’on pense qu’elles sont infectées par une maladie transmissible et qu’elles en sont au stade contagieux, afin de prévenir la transmission de la maladie.47 Pendant des siècles, les stratégies de confinement visant à lutter contre la prolifération de la variole, qui se propage par la transmission respiratoire de grosses gouttelettes lors d’un contact direct, ont été couronnées de succès. En 1988, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a déterminé que les échantillons d’air prélevés à proximité des patients atteints de variole étaient rarement positifs. Ce constat, associé à l’observation que la plupart des patients atteints d’une maladie non compliquée ne sont pas capables de produire une toux suffisamment forte pour propulser des aérosols sur une longue distance, constitue un argument clinique en faveur des stratégies de confinement de la variole.48 La vaccination de confinement peut être dirigée vers les personnes les plus exposées à la maladie : celles qui ont eu un contact direct dans un rayon de 2 m.49 En fin de compte, le débat sur la variole au XXIe siècle n’a pas été rendu sérieux par une menace ou une épidémie réelle ; heureusement, le temps a permis à la science d’apaiser les craintes légitimes, car le processus a triomphalement abouti à un résultat éthiquement sain.