Une revue de l’impact de la chirurgie bariatrique chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques

La littérature utilisée dans cette revue a été sélectionnée dans la base de données PubMed en fonction de sa pertinence. Des articles en anglais ont été identifiés en utilisant les termes de recherche « polycystic ovary syndrome or PCOS » et « bariatric surgery » limités aux femmes et aux humains. Une littérature supplémentaire a été collectée par le biais de références croisées d’articles dans la liste de référence des articles sélectionnés.

Quatre-vingt-huit titres ont été identifiés par la recherche primaire. Parmi ces titres, un total de 10 études (six manuscrits complets et quatre résumés) ont été sélectionnées pour être examinées. Au total, 225 femmes ont été évaluées pour de multiples résultats liés au SOPK et à la chirurgie bariatrique.

Les modifications du mode de vie et du régime alimentaire qui facilitent la perte de poids constituent une prise en charge fondamentale de première intention du SOPK. Étant donné que les avantages de ces mesures ne sont généralement pas maintenus à long terme, la chirurgie bariatrique devrait naturellement être intégrée aux options de traitement du SOPK. Une étude systématique de Buchwald et al. a fait état d’une perte de poids excessive (PFE) de 61,2 % en moyenne chez les patients ayant subi diverses procédures de pontage gastrique. Ces résultats sont confirmés par une étude comparative plus récente rédigée par Carlin AM et al. qui rapporte également une perte de poids de 69 % après un RYGB après un an de suivi.

Escobar-Morrale et al. ont étudié 17 femmes atteintes de SOPK qui ont subi soit une diversion biliopancréatique de Scopinaro, soit une dérivation gastrique laparoscopique. La perte de poids moyenne pour les 12 patientes disponibles pour le suivi était de 41±9 kg (intervalle de confiance à 95%, P < 0,001) après 12±5 mois . La perte de poids correspondait à une normalisation majeure des niveaux de testostérone totale et libre, d’androsténédione, de sulfate de déhydrogeipiandrostérone (DHEAS), ainsi qu’à une augmentation de la globuline circulante liant les hormones sexuelles (SHBG). En outre, le score d’hirsutisme (Ferriman-Gallwey) a diminué (de 9,5±6,8 à 4,9±4,2 ; P=0,001), et la sensibilité à l’insuline a également été rétablie (de 5,8±2,8 à 1,6±1,0, P<0,001) . Les cycles menstruels des patientes sont revenus à la normale pour toutes les patientes. Chez 10 de ces patientes, l’ovulation a été confirmée rétablie à l’aide de mesures des concentrations sériques de progestérone en phase lutéale .

Eid et al. ont rapporté que parmi 24 patientes atteintes de SOPK traitées par RYGB, il y avait une perte d’excès de poids moyenne de 56,7%±21,2% et un IMC moyen de 30±4,5 lors du suivi d’un an . La perte de poids a été associée à la résolution du DT2 chez toutes les patientes et à la normalisation de l’HTN (78 %) et de la dyslipidémie (92 %). Sur les 23 femmes qui présentaient à l’origine des caractéristiques d’hirsutisme, 12 ont complètement disparu après 8±2,3 mois de suivi, neuf ont présenté des degrés divers de résolution après l’opération, tandis que deux n’ont signalé aucun changement. Toutes les femmes ont signalé la reprise de cycles menstruels normaux après une moyenne de 3±2,1 mois après la chirurgie. La fertilité a été restaurée chez cinq femmes qui ont pu concevoir sans l’utilisation d’une thérapie CC.

Jamal et al. ont examiné les résultats chez 20 femmes après RYGB pendant une moyenne de 46,7 mois. L’IMC moyen préopératoire était de 52,8 ± 9,08 kg/m2, et après la chirurgie le %EWL moyen était de 64% à la fin de l’étude. L’hirsutisme s’est résolu chez quatre (29%) patientes, l’amélioration étant liée à un taux de perte de poids de 45%. Les troubles métaboliques se sont améliorés avec la perte de poids ; sept (77,8 %) des femmes souffrant à l’origine de DT2 ont connu une rémission complète et trois (50 %) des cas d’HTN ont disparu, la plupart au cours du premier mois. Le cycle menstruel s’est également normalisé chez 14 (82%) des patientes, ce qui a permis à six des dix patientes qui ne pouvaient auparavant pas devenir enceintes de concevoir dans les trois ans suivant le traitement.

Legro et al. ont publié une étude portant sur 29 femmes obèses traitées par RYGB . Une perte de poids significative a été notée, en particulier le ratio de la graisse androïde à la graisse gynoïde a diminué, à 12 et 24 mois de suivi . Aucun changement significatif du profil d’hirsutisme n’a été découvert, mais les niveaux d’hormones androgènes ont été modifiés de manière substantielle à 12 et 24 mois. La SHBG a notamment augmenté au cours du premier mois, ce qui a été corrélé à une baisse maximale des taux de testostérone et d’œstradiol entre trois et six mois. La durée de la phase folliculaire était raccourcie de 7,9 à 8,9 jours après l’opération, six mois plus tard (P<0,001). Par ailleurs, les profils endocriniens du cycle menstruel se sont révélés très similaires à chaque visite de suivi, sans changement majeur par rapport aux niveaux préopératoires. Le volume ovarien total n’a pas changé de manière significative sur 12 mois (16,1±13,1 cm3 au départ contre 13,3±6,4 cm3 à 12 mois, P=0,70), ni la taille du plus gros follicule (12±9,4 mm au départ contre 8,6±2,9 à 12 mois). Une étude de Eid et al. a rapporté une diminution de l’IMC moyen pour 14 femmes, de 44,8±5,9 kg/m2 au départ à 29,2±5,9 kg/m2 12 mois après l’opération. Les marqueurs métaboliques ont bénéficié du RYGB, avec une diminution substantielle de la glycémie à jeun, de l’insuline, du cholestérol et des triglycérides à 12 mois (P<0,05). Une amélioration notable a été observée dans les taux de testostérone à 12 mois. L’hirsutisme s’est résorbé chez sept des 11 patientes à 12 mois, et les 10 patientes qui avaient des cycles irréguliers au départ ont retrouvé des menstruations régulières dans les six à douze mois suivant l’opération. Fait intéressant, l’étude a également conclu que le degré de changement de poids n’était pas corrélé aux améliorations des résultats mentionnés ci-dessus.

Wang et al. ont étudié deux groupes de 24 patients obèses atteints de SOPK et ont comparé le traitement par SG laparoscopique à celui des modifications du mode de vie . La masse corporelle et l’IMC ont été trouvés significativement réduits dans le groupe de patients SG trois mois après la chirurgie, avec une perte maximale observée à six mois après la chirurgie. Comparativement, les patients du groupe SG ont présenté une perte de poids plus importante (P<0,0001) . Les taux d’androgènes, en moyenne, ont diminué de manière significative après l’intervention (P=0,012). Une amélioration plus prononcée de la restauration des cycles menstruels et de l’ovulation a été notée, en particulier trois à six mois après l’opération .

Une étude plus ciblée de Turkmen et al. a évalué le changement métabolique chez 13 femmes obèses atteintes de SOPK pendant six mois après avoir subi un RYGB . Six mois après l’opération, l’IMC moyen avait diminué de manière significative (47,15±7,57 kg/m2 au départ contre 35,46±7,04 kg/m2 six mois plus tard) et tous les biomarqueurs liés au syndrome métabolique, à l’exception des taux sériques de HDL et de la pression artérielle diastolique, étaient normalisés. À la fin de l’étude, il restait six patientes anovulatoires. La testostérone et la SHBG se sont normalisées chez toutes les patientes, mais les taux sériques de progestérone et d’allopregnanolone n’ont augmenté que chez les patientes ovulatoires. Cependant, le volume ovarien total à six mois ne présentait aucune différence entre les deux groupes de patientes . Ces résultats suggèrent une relation entre l’ovulation, la progestérone et son métabolite l’allopregnanolone .

Abiad et al. ont analysé les effets de la perte de poids par SG sur la CRP et l’adiponectine chez 22 femmes obèses à trois, six et douze mois . L’IMC des six patientes obèses souffrant de SOPK a considérablement diminué un an plus tard (36,28%) par rapport aux patientes obèses ne souffrant pas de SOPK (33,04%) (P=0,002) . La SHBG (58,62±30,44, P=0,005) et la testostérone totale (10,29±6,30, P=0,011) se sont améliorées de manière significative au cours des trois premiers mois, mais elles sont restées constantes au cours des mois suivants. Les niveaux d’insuline ont affiché une tendance à la baisse, avec une amélioration marquée au cours des trois premiers mois (14,45±7,49, p=0,005) après l’opération, ce qui a coïncidé avec une diminution significative du FBS (94,5±9,73 à 85±7,81, P=0,003). Le profil lipidique s’est amélioré de manière significative, ce qui correspondait à une augmentation des niveaux d’adiponectine après l’opération (5,05±1,98-7,25±0,21) à tous les intervalles de suivi . En fin de compte, la diminution des niveaux de CRP en association avec la perte de poids a été significativement observée pour le groupe SOPK à trois mois (4,18±3,94, P=0,048), mais s’est stabilisée dans le suivi ultérieur .

Christ et Falcone ont effectué une revue sur 44 femmes atteintes de SOPK concernant l’impact de la chirurgie bariatrique sur les niveaux métaboliques et hormonaux et ses avantages prédits après l’opération . Des réductions substantielles de l’IMC et du profil lipidique ont été constatées après l’opération (P<0,05) . Les taux d’androgènes des patientes ont également diminué de manière significative (P<0,05), de sorte que le pourcentage de patientes répondant aux critères d’hyperandrogénie et de menstruations irrégulières a ensuite chuté (P<0,05) . Cependant, le volume ovarien (VO) n’a pas été considéré comme diminuant de manière significative après l’opération. Dans l’étude, les analyses ont montré que le VO préopératoire était le meilleur prédicteur de la variation de l’HbA1c (β 95% (intervalle de confiance) 0,202 (0,011-0,393), P = 0,04) et des triglycérides (6,681 (1,028-12,334), P = 0.03), tandis que la testostérone libre était indicative d’un changement dans les niveaux de cholestérol total (3,744 (0,906-6,583), P = 0,02) et de non-HDL-C (3,125 (0,453-5,796), P = 0,03) .

Dans la dernière étude de Singh et al, 18 femmes ayant reçu un diagnostic de SOPK ont perdu de plus en plus de poids au cours d’une période de suivi d’un an. Le pourcentage de perte de poids après trois mois, six mois et un an de suivi était de 31 %, 49 % et 63 %, respectivement, chez les patientes. Les patients atteints du syndrome métabolique ont bénéficié de la perte de poids, tous les cas ayant été résolus à la fin de la période d’étude. La testostérone sérique moyenne a diminué (de 0,083±0,38 ng/ml au départ à 0,421±0,25 ng/ml, P<0,01) lors du suivi d’un an ; cependant, les changements dans les taux sériques de LH et de FSH étaient insignifiants. L’hirsutisme a complètement disparu chez 44% (5/11) avec une diminution significative du score moyen de 11 à 9 après un an. Avant l’opération, 77% (14/18) des femmes présentaient des ovaires polykystiques à l’USG, et après l’opération, 55% ont montré une résolution complète sur une période d’un an de suivi. Ce résultat correspondait à toutes les femmes retrouvant une fonction normale du cycle menstruel au bout de trois mois de suivi .

Perte de poids et chirurgie bariatrique

L’obésité et le SOPK conduisent indépendamment et collectivement à des présentations du syndrome métabolique. Dans toutes les études, la chirurgie bariatrique entraîne une diminution significative de l’IMC chez les patients atteints de SOPK. La plupart des pertes maximales se produisent environ 12 mois après la chirurgie. Après la perte de poids, la résolution du syndrome métabolique se produit. Dans cinq des études, la quasi-totalité des patientes souffrant de SOPK ont pu arrêter de prendre leurs médicaments contre la dyslipidémie et/ou l’hypertension. Une étude est allée jusqu’à expliquer comment la perte de poids affecte positivement l’interaction entre l’adiponectine et l’inflammation. Cependant, les bénéfices semblent être limités malgré une perte de poids substantielle car les patientes souffrant de SOPK présentent déjà un statut inflammatoire élevé qui résiste à la perte de poids. Il convient de noter qu’une étude a postulé que ces améliorations n’étaient pas corrélées avec le degré de perte de poids. Cependant, il ne s’agit pas de remettre en cause les résultats rapportés puisque des changements métaboliques ont été obtenus même chez les personnes ayant perdu moins de poids. Comme la plupart des études n’ont été suivies qu’un an en moyenne, on ignore si la perte de poids est maintenue à long terme. Un suivi insuffisant peut fausser les résultats en ce qui concerne les avantages durables du traitement du SOPK avec la chirurgie bariatrique.

Résistance à l’insuline et chirurgie bariatrique

La perte de poids secondaire à la chirurgie bariatrique, plus important encore, aide à soulager les patients SOPK de la résistance à l’insuline. Collectivement, parmi les études qui ont étudié la résistance à l’insuline chez les patients, presque tous les patients ont présenté soit une résolution totale du DT2, soit une normalisation des niveaux d’insuline à la fin de la période d’étude. Comme l’indiquent quelques articles, il s’agit d’un facteur important dans le dysfonctionnement menstruel chronique observé chez les patientes atteintes de SOPK. La correction des cycles menstruels et de l’ovulation coïncide souvent avec la résolution de la résistance à l’insuline. Une étude a analysé plus en détail les résultats post-chirurgicaux et a montré que, par rapport aux groupes de contrôle, les patientes atteintes du SOPK se stabilisent plus tôt, alors que les patientes non atteintes du SOPK continuent, ce qui entraîne une plus grande amélioration du syndrome métabolique. D’autres études peuvent être menées pour déterminer la différence entre la résistance à l’insuline associée au SOPK et la résistance à l’insuline liée à l’obésité.

Hyperandrogénie et chirurgie bariatrique

L’excès d’insuline stimule la sécrétion d’androgènes par les cellules thécales ovariennes via les récepteurs LH . L’hyperandrogénie est le plus souvent mesurée à partir des taux de testostérone et de SHBG, une étude intégrant les hormones précurseurs (androstènedione et DHEAS). La testostérone est inversement liée à la SHBG, de sorte que lorsque le taux de SHBG augmente, le taux de testostérone diminue à son tour. La chronologie naturelle semble être une augmentation initiale de la SHBG, suivie d’une diminution ultérieure des niveaux de testostérone. Les taux d’androgènes ont diminué de manière significative dans toutes les études, mais la normalisation totale n’a été atteinte que dans une seule étude.

L’hirsutisme est une comorbidité naturelle associée à l’hyperandrogénie. Cependant, en analysant les études, nous avons constaté que son amélioration ne suit pas directement la diminution ou la normalisation de l’hyperandrogénie. Aucune étude n’a montré une résolution complète de l’hirsutisme, mais les résultats allaient plutôt de changements insignifiants du profil de l’hirsutisme à une résolution de 78 %. Ces résultats montrent que l’hyperandrogénie n’est pas résolue par la chirurgie bariatrique seule, et des recherches supplémentaires doivent être menées pour déterminer le mécanisme permettant de mieux améliorer sa résolution.

Dysfonctionnement ovulatoire et chirurgie bariatrique

L’aromatisation extra-gonadique de la testostérone entraîne une augmentation des niveaux d’œstrogènes. Ces niveaux affectent les boucles de rétroaction en amont qui entraînent une modification des rapports FSH/LH. En raison de ce mécanisme, les patients présentent une anovulation et des cycles menstruels irréguliers, ce qui entraîne des modifications du phénotype de l’ovaire sous la forme d’un SOPK. Cinq études ont rapporté une restauration complète du cycle menstruel. Trois de ces études ont montré que presque toutes les femmes avaient un rétablissement complet, tandis que deux études ont montré des changements non significatifs à la fin de la période d’étude. L’une des deux études présentant des changements non significatifs n’avait qu’une période de suivi de six mois, il est donc possible qu’il ne se soit pas écoulé assez de temps pour que des changements significatifs se présentent. Après la restauration, de nombreuses femmes cherchant à devenir enceintes ont réussi à concevoir naturellement, tandis que quelques-unes ont eu recours à des techniques de procréation assistée. Malgré leur succès, trois des études ont révélé que le volume des ovaires n’avait que peu ou pas changé, même après la restauration des cycles menstruels. Les résultats montrent que la chirurgie bariatrique a généralement un effet bénéfique sur le rétablissement de cycles menstruels réguliers. Cependant, même avec le succès de la grossesse postopératoire, il n’y a pas de lien clair et direct entre la normalisation de la morphologie ovarienne et la chirurgie bariatrique.

Limitations

L’accès limité aux données de la base PubMed a rendu difficile de tirer des conclusions complètes et d’effectuer une évaluation complète de la qualité dans cette revue (tableau 1). Le nombre d’études disponibles concernant le succès de l’intervention chirurgicale pour le SOPK fait grandement défaut, et la taille des échantillons est encore plus limitée. La prévalence du SOPK est élevée chez les patients, mais le nombre de patients souffrant de SOPK et subissant une chirurgie bariatrique n’est pas du même ordre. Les critères de diagnostic ne sont pas non plus uniformes dans toutes les études, ce qui affecte la population étudiée. Bien que les études incluses portaient principalement sur le RYGB, il existe d’autres types de chirurgie bariatrique dont les effets sur le SOPK sont encore moins étudiés. La durée du suivi n’est pas uniforme, ce qui peut fausser les résultats et entraîner des différences significatives entre les études. La perte de suivi et les abandons dans des échantillons déjà de petite taille affectent l’analyse statistique des études.