Abstract
L’hémangioendothéliome est une tumeur vasculaire rare au potentiel malin intermédiaire. Bien que l’hémangioendothéliome épithélioïde (EH) se trouve généralement dans les tissus mous, il est connu pour être présent dans les tissus squelettiques. Les auteurs présentent le cas d’une femme de 50 ans chez qui on a diagnostiqué un HE de l’os iliaque et de l’acétabulum, et qui présentait une fracture pathologique à la présentation. Ce rapport décrit une approche multidisciplinaire de la prise en charge qui comprend une biopsie incisionnelle initiale, un curetage et une greffe osseuse, suivis d’une radiothérapie à modulation d’intensité. Le patient a finalement subi une résection hémipelvique avec reconstruction par allogreffe après récidive. L’étude histopathologique a révélé un EH osseux de faible activité mitotique qui se colorait positivement pour le CD31, le CD34, la vimentine et le facteur VIII. Dans cet article, les auteurs discutent des caractéristiques d’imagerie, des aspects histopathologiques, des résultats cytogénétiques et du comportement radiobiologique de l’EH osseux. Après une intervention multidisciplinaire agressive, le patient est en mesure d’obtenir un contrôle local sans aucun signe de maladie métastatique distale.
1. Introduction
L’hémangioendothéliome est une tumeur rare qui présente un potentiel malin intermédiaire, se comportant cliniquement entre l’hémangiome bénin et l’angiosarcome malin. L’hémangioendothéliome épithélioïde (EH) est le sous-type histologique le plus commun provenant du tissu vasculaire et représente moins d’un pour cent de tous les néoplasmes vasculaires. Il représente moins d’un pour cent de tous les néoplasmes vasculaires. L’hémangioendothéliome se trouve le plus souvent dans les tissus mous, mais il peut également se trouver dans les tissus squelettiques tels que le crâne, la colonne vertébrale, le bassin, le fémur et le tibia. L’HE osseuse primaire représente moins d’un pour cent de toutes les tumeurs osseuses malignes. Pour certaines tumeurs isolées, une résection curative avec marges négatives permet d’obtenir une guérison et un contrôle local à long terme. Le rôle de la chimiothérapie et de la radiothérapie adjuvante reste peu clair. Ici, nous rapportons et discutons la gestion de l’hémangioendothéliome épithélioïde de l’acétabulum et de l’ilium dans le cadre d’une approche multidisciplinaire, y compris la chirurgie orthopédique, la radio-oncologie, l’oncologie médicale, la radiologie interventionnelle et la pathologie.
2. Rapport de cas
2.1. Histoire clinique
Une femme afro-américaine de 50 ans s’est initialement présentée au service des urgences avec une histoire de deux semaines de douleur vague à la hanche droite et au bas du bassin. Ses antécédents médicaux étaient significatifs : polyarthrite rhumatoïde, diabète sucré de type 1 et état d’hyperthyroïdie après ablation à l’iode radioactif. Aucun antécédent de traumatisme ou d’étiologie systémique n’a été trouvé. L’examen physique n’a pas révélé de déficits neurologiques moteurs ou sensoriels. Aucune déficience fonctionnelle n’a été détectée. La tomographie de l’abdomen et du bassin, réalisée dans un établissement extérieur, a révélé la présence d’une masse rehaussée dans l’espace médullaire de l’os iliaque droit, qui s’étend du niveau de l’articulation sacro-iliaque au toit de l’acétabulum droit (Figure 1). La patiente a d’abord subi une biopsie guidée par scanner de la masse acétabulaire droite. Une fracture pathologique a été identifiée dans la paroi médiale de l’os iliaque droit. La patiente a subi une biopsie incisionnelle, un curetage et une greffe osseuse de la paroi postérieure de l’acétabulum droit. En per-opératoire, on a noté un large défaut de masse cavitaire de l’ischium impliquant la paroi postérieure de l’acétabulum jusqu’à la grande échancrure sciatique. En salle d’opération, le rebord de la paroi postérieure de l’acétabulum a été dessiné. Le toit de la lésion osseuse expansible a été fenestré et dégagé. Le contenu kystique en dessous, qui consistait en un matériau rose solide globulaire et mou, a été cureté.
Tomodensitométrie axiale préopératoire avec contraste IV montrant la masse augmentant dans l’os iliaque droit.
L’IRM postopératoire du bassin (figure 2) a noté un œdème minimal dans les fibres postérieures du grand et du moyen fessier. La masse iliaque droite résiduelle présentait un amincissement cortical et était homogènement isointense au muscle sur les séquences pondérées en T1 et légèrement hétérogène mais hyperintense par rapport au muscle adjacent sur la séquence sensible aux fluides. La lésion s’étendait de la colonne postérieure de la partie sous-articulaire de l’acétabulum droit dans l’os iliaque droit postéro-supérieur sous-jacent à l’articulation sacro-iliaque droite.
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Préradiothérapie axiale (a), coronale (b), et sagittale (c) post-contraste d’imagerie par résonance magnétique pondérée en T1 montrant une masse iliaque droite se rehaussant de manière hétérogène.
2.2. Résultats pathologiques
La biopsie initiale a révélé une fibrose focale et une moelle légèrement hypercellulaire avec une légère augmentation des plasmocytes qui sont surtout dispersés et constituent environ 10% des cellules de la moelle. Les colorations immunohistochimiques pour CD 138, kappa et lambda réagissent positivement, ce qui suggère qu’elles sont polyclonales. Par conséquent, il n’y a pas de preuve évidente de néoplasme plasmocytaire. Les immunomarquages CD31 et CD34 marqués pour les cellules endothéliales montrent une hyperplasie vasculaire focale.
La pièce de curetage est constituée de multiples fragments de tissus mous et d’os mesurant cm en agrégat. La coupe histologique révèle une prolifération de vaisseaux à paroi épaisse bien formés, des canaux vasculaires anastomosés bordés de cellules épithélioïdes dans un stroma hyalinisé et enflammé. Les cellules néoplasiques présentent un pléomorphisme nucléaire modéré, un cytoplasme éosinophile abondant et la formation d’une lumière intracytoplasmique (Figure 3(a)). L’activité mitotique est rare avec 2 mitoses par 10 champs de haute puissance. Les cellules tumorales présentent une coloration positive pour la vimentine, le facteur VIII, le CD31 et le CD34 et une coloration faiblement positive pour la cytokératine à large spectre et la protéine S100 (Figures 3(b)-3(d)). Le spécimen présente une coloration négative pour la desmine, HHV8, ALK-1 et BCL2. Le diagnostic anatomopathologique final est un hémangioendothéliome épithélioïde atypique.
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Caractéristiques histopathologiques d’un hémangioendothéliome épithélioïde osseux de l’os iliaque. Coloration hématoxyline-éosine à 100x montrant des cellules endothéliales éosinophiles arrondies à légèrement floconneuses avec des atypies nucléaires (a). Cellules aplaties qui présentent une coloration positive pour l’anticorps monoclonal anti-CD31 (b). Les cellules tumorales se colorent de manière non spécifique pour la vimentine (c) et la cytokératine à large spectre (d).
2.3. Radiothérapie
Compte tenu de l’étendue de l’atteinte de la maladie révélée au moment du curetage, une résection complète d’emblée avec des marges négatives peut entraîner une morbidité et une forte probabilité de débilitation. Le comité multidisciplinaire a donc décidé que la patiente devait subir une radiothérapie initiale pour réduire la taille de la tumeur et l’étendue de la maladie afin de faciliter la résection chirurgicale. Elle a fait l’objet d’une simulation par tomodensitométrie à l’aide d’un sac à vide pour maintenir la reproductibilité quotidienne du traitement avant la génération du plan. Afin de réduire la dose potentielle aux tissus normaux environnants tels que l’ovaire, l’intestin, la vessie, le rectum et les têtes fémorales, un plan de radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT) à cinq champs a été utilisé (Figure 4). Une fusion IRM avec le scanner de planification a été réalisée pour délimiter le volume cible. Le rayonnement a été délivré par des photons de 10 mégavolts à une dose totale de 5000 centigray (cGy) sur 25 fractions quotidiennes à 200 cGy par fraction. La patiente a toléré l’ensemble de l’irradiation avec une toxicité gastro-intestinale inférieure de grade un, consistant en de légères selles molles, et une toxicité cutanée de grade deux, consistant en une desquamation humide, selon la classification du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). La tumeur a présenté une réponse partielle à l’IMRT. La patiente présentait toujours une maladie prouvée par biopsie trois mois après la fin de la radiothérapie. Elle a subi une résection large de l’hémipel droit, une reconstruction par allogreffe cadavérique de l’hémipel droit avec fixation interne à réduction ouverte, et une arthroplastie totale de la hanche droite. Le spécimen pathologique postopératoire correspondait à un hémangioendothéliome épithélioïde atypique. Toutes les marges chirurgicales étaient négatives.
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Fusion du CT de planification et de l’IRM post-contraste pondérée en T1-pondérée post-contraste utilisée pour délimiter le volume de ciblage clinique (colorwash rouge) et pour développer un plan de radiothérapie à modulation d’intensité décrivant les profils d’isodose pour 50 Gray (rouge), 40 Gray (vert), 30 Gray (bleu), et 25 Gray (violet) dans les plans axial (a) et coronal (b).
A environ un an après la fin des thérapies, le patient reste libre de toute malignité.
3. Discussion
L’hémangioendothéliome épithélioïde fait partie de la vaste catégorie histologique qui comprend également l’angioendothéliome intralymphatique papillaire, l’hémangioendothéliome à cellules fusiformes, rétractile et composite. Historiquement, l’HE présente des similitudes avec l’hémangiome histiocytoïde, l’hémangiome cellulaire, le sarcome anaplasique de bas grade et l’angioendothéliome. L’EH a été corrélé avec la translocation de (1 ; 3) (p36 ; q35) et (10 ; 14) (p13 ; q42) ainsi que des délétions dans les chromosomes 11 et 12 .
L’EH a été décrit pour la première fois par Weiss et Enzinger en 1982 . Depuis, les auteurs ont publié l’une des plus grandes séries, composée de 46 rapports de cas, qui a révélé un contrôle local de 87 %, un taux de contrôle nodal régional de 69 % et une survie globale de 87 % après deux ans de suivi . L’HE impliquant l’ilium représente moins de cinq pour cent des HE osseuses .
La majorité des patients atteints d’HE se présentent dans la deuxième et la troisième décennie de leur vie avec des signes et des symptômes non spécifiques tels qu’une douleur vague, un œdème, et des symptômes vasculaires et neurologiques secondaires à un effet de masse selon la localisation de la tumeur. Il n’y a pas de différence d’incidence entre les hommes et les femmes. Une fracture pathologique peut survenir dans environ dix pour cent des cas d’EH osseux.
Le bilan comprend des études d’imagerie, et le diagnostic est confirmé par les résultats pathologiques. Sur une radiographie ordinaire, l’HE osseuse se présente souvent comme une masse expansive, bien délimitée et lytique. L’échographie peut être utilisée pour détecter la vascularisation et la différencier d’autres masses très vascularisées. L’invasion de l’articulation, comme dans le cas présent, peut être vue comme un rehaussement homogène sur la tomographie et l’IRM avec contraste. L’HE, comme d’autres tumeurs d’origine vasculaire, présente des intensités plus élevées que les muscles mais plus faibles que la graisse sur l’IRM de contraste pondérée en T1. Cependant, sur l’IRM pondérée en T2, l’HE osseuse présente une intensité plus élevée que les muscles et la graisse.
L’examen pathologique général peut montrer une masse bronzée, molle et lobulée avec des bords festonnés. Au microscope, l’HE osseuse présente un réseau de canaux vasculaires irréguliers bordés de cellules endothéliales avec un haut degré d’anaplasie, souvent inclus dans un stroma de type chondroïde ou hyalinisé. Les cellules géantes ostéoclastiques, l’activité mitotique élevée, la floculation des cellules néoplasiques et la nécrose ont été associées à l’agressivité de la tumeur. Comme dans le cas présent, l’analyse immunohistochimique est positive pour la vimentine, le facteur VIII, le CD31, le CD 34, la cytokératine et la protéine S100 .
L’issue est plus favorable pour les lésions de bas grade lorsque l’excision complète peut être réalisée. Cependant, les traitements vont du simple curetage à la résection en bloc en passant par la résection radicale de la tumeur et des structures ou organes environnants . Dans le passé, les radiations ont été utilisées pour traiter les tumeurs non résécables, ainsi qu’en tant qu’adjuvant pour les tumeurs résécables ou partiellement résécables. Bien que le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) n’ait pas établi de dose de radiation définitive recommandée pour l’HE osseuse, on peut extrapoler les données des angiosarcomes, qui ont été traités avec des doses de RT allant de 4140 cGy à 6600 cGy dans le cadre définitif à 180-200 cGy par fraction . Contrairement au carcinome épidermoïde à division rapide, au carcinome à petites cellules ou à l’adénocarcinome, l’endothéliome et le sarcome répondent moins bien à la radiothérapie. Cette différence de radiosensibilité est principalement due à des différences dans le facteur de perte cellulaire, qui représente le rapport entre le taux de perte cellulaire et le taux de production ou de prolifération de nouvelles cellules, comme le montre l’équation suivante : où est le temps de doublement potentiel de la tumeur et est le temps de doublement réel de la tumeur. Le facteur de perte cellulaire pour le sarcome a été mesuré comme étant compris entre 10 et 55%. D’autre part, le facteur de perte cellulaire des carcinomes varie de 70 à 93 %. Le schéma de perte cellulaire est intimement lié à l’apoptose en tant que mode de mort cellulaire. Par rapport au sarcome, l’apoptose joue un rôle plus prédominant dans la population de cellules de carcinome. Par conséquent, la radiothérapie fractionnée, qui provoque l’arrêt du cycle cellulaire en vue de la catastrophe mitotique et de l’apoptose, entraîne un pourcentage plus élevé de destruction cellulaire dans les carcinomes que dans les sarcomes ou les endothéliomes. Par conséquent, l’utilisation de la radiothérapie comme seule modalité de traitement de l’HE osseuse nécessite une dose élevée et n’est pas aussi efficace qu’une résection chirurgicale complète avec marges négatives. De telles exigences de dose élevée sont difficiles à atteindre sans que la dose de débordement n’affecte les tissus et organes normaux adjacents, ce qui entraîne une toxicité radio-induite. Comme pour la résection chirurgicale complète, la capacité à administrer une dose de radiation adéquate est limitée par la localisation de la tumeur primaire. Dans le cas présent, la radiothérapie est utilisée dans un contexte néoadjuvant dans le but de réduire la taille de la tumeur et l’étendue de la maladie pour faciliter une résection chirurgicale complète. La dose de rayonnement est limitée en raison des structures voisines telles que la tête fémorale, l’os pelvien, l’intestin grêle, le gros intestin, la vessie et le rectum. Malgré l’utilisation de l’IMRT pour limiter la dose de déversement sur les tissus normaux adjacents, une toxicité inacceptable, telle qu’une fracture fémorale, une anémie, une diarrhée sévère, une perforation intestinale, une fistule rectale, une irritation de la vessie, une hématurie, une perforation de la vessie et une fibrose vaginale, peut survenir si une dose plus élevée de RT est administrée.
4. Conclusion
L’HE osseuse impliquant le fémur et l’ilium est rare et peut être difficile à diagnostiquer du point de vue clinique et histopathologique. Selon la localisation anatomique de la tumeur primaire, le contrôle local et la guérison peuvent être difficiles à obtenir avec une seule modalité de traitement. C’est pourquoi une équipe multidisciplinaire composée de radiologues, de pathologistes, de chirurgiens, d’oncologues médicaux et de radio-oncologues est nécessaire pour élaborer un plan de soins offrant les meilleures chances de guérison et la plus faible morbidité. Étant donné la rareté de cette maladie, des études supplémentaires sont nécessaires pour établir des lignes directrices et élucider la meilleure séquence d’interventions thérapeutiques. Ce cas met en évidence une approche collaborative multidisciplinaire de la gestion de l’HEM osseuse dans une localisation anatomique difficile à traiter de manière adéquate par une seule modalité. Dans ce cas, le patient est en mesure d’obtenir une guérison et un contrôle local.
Consentement
Un consentement éclairé a été obtenu du patient. Tous les efforts ont été faits pour garder l’identité du patient confidentielle.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Remerciements
Les auteurs remercient le professeur associé Luminita Fezeanu, M.D., pour le diagnostic pathologique et la préparation des lames histologiques, ainsi que le département de pathologie du centre médical de l’université du Mississippi.
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