CONTEXTE : Des études récentes ont montré qu’un court traitement par un macrolide ou une céphalosporine est tout aussi efficace que 10 jours de pénicilline. Cependant, on a craint qu’un traitement antibiotique plus court n’entraîne une augmentation des séquelles poststreptococciques. Cette étude a été entreprise pour déterminer si un traitement antibiotique plus court entraînerait un risque accru de rhumatisme articulaire aigu et de glomérulonéphrite.
POPULATION ÉTUDIÉE : Cette étude a inclus un total de 5318 enfants âgés de 1 à 18 ans provenant de 137 cabinets pédiatriques en Allemagne. Les critères d’inclusion comprenaient une température d’au moins 38°C et 1 ou plusieurs des éléments suivants : exsudat du pharynx ou des amygdales, érythème du pharynx ou des amygdales et adénopathie cervicale. Ils devaient également présenter un test rapide d’antigène positif pour le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GABHS). Les critères d’exclusion comprenaient une culture négative pour le GABHS, une utilisation récente d’antibiotiques et des antécédents de rhumatisme articulaire aigu ou de glomérulonéphrite chez le patient ou une personne du même foyer. La composition raciale des patients n’est pas indiquée, ce qui peut limiter la généralisation de cette étude aux pratiques des médecins de famille aux États-Unis.
Conception et validité de l’étude : Il s’agissait d’une conception ouverte randomisée dans laquelle les patients ont été randomisés pour recevoir soit 10 jours de pénicilline V (50 000 UI/kg/jour avec un maximum de 2 250 000 UI/jour), soit 5 jours de l’un des produits suivants : clavulanate d’amoxicilline, ceftibuten, cefuroxime axétil, loracarbef, clarithromycine ou estolate d’érythromycine. Les patients ont été évalués 2 à 4 jours après la fin du traitement, 7 à 9 jours après la fin du traitement, à 7 à 8 semaines, et à 6 et 12 mois. Le rhumatisme articulaire aigu a été diagnostiqué sur la base des critères actualisés de Jones et la glomérulonéphrite sur la base de l’évaluation du pédiatre. Le nombre de patients suivis pendant 12 mois (n=4077) était légèrement inférieur à la taille d’échantillon requise (n=4710) pour détecter une différence de 3 pour 1000 contre 9 pour 1000 dans l’incidence du rhumatisme articulaire aigu ou de la glomérulonéphrite. Parmi les autres limites de l’étude figurent la conception ouverte et l’absence de description détaillée de la méthode de répartition. Étant donné que les patients et les médecins connaissaient l’affectation des groupes, il se peut que l’on s’attende à ce que les patients recevant les nouveaux médicaments, les « meilleurs », aient de meilleurs résultats cliniques. L’étude a été soutenue par les sociétés qui fabriquent ces nouveaux médicaments.
RESULTATS MESURÉS : Le résultat primaire était la probabilité de rhumatisme articulaire aigu ou de glomérulonéphrite dans les groupes de l’étude. Les résultats secondaires comprenaient la réponse clinique telle que jugée par les investigateurs, la résolution des symptômes, la guérison microbiologique et la sécurité.
RESULTATS : Trois patients ont développé un rhumatisme articulaire aigu, et 2 ont eu une glomérulonéphrite pendant la période d’étude (4 dans le groupe plus important de 5 jours). L’analyse des cas individuels a conduit les auteurs à conclure qu’aucune des séquelles n’était liée au cas de pharyngite streptococcique traité dans l’étude. Les taux de réponse clinique étaient similaires lors de la première visite de suivi (94,5% vs 93,4%). Lors de la visite du 7ème au 9ème jour, 39,7% des patients du 5ème jour et 45,6% des patients du 10ème jour avaient encore des symptômes (P <.001). Les taux de récurrence entre les 2 groupes étaient de 24,4 % dans le groupe de 10 jours et de 21,9 % dans le groupe de 5 jours (P <.03). Ils ont également trouvé un taux de résistance de 6 % et un taux de résistance intermédiaire de 6,8 % aux macrolides parmi les isolats de leur étude.
Bien que quelque peu sous-puissante, cette étude soutient l’hypothèse selon laquelle un traitement de 5 jours par l’un des antibiotiques de l’étude chez les enfants est aussi efficace qu’un traitement de 10 jours par la pénicilline V dans le traitement de la pharyngite à GABHS. Cependant, l’utilisation généralisée d’agents à large spectre pour une infection courante est une préoccupation importante à une époque où la résistance bactérienne aux antibiotiques augmente. Pour les patients qui ont une pharyngite streptococcique documentée et qui sont allergiques à la pénicilline, l’utilisation d’un traitement de 5 jours d’un des antibiotiques de l’étude est raisonnable.